缺血性卒中的规范化救治流程及脑保护治疗进展2023.docx

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1、缺血性卒中的规范化救治流程及脑保护治疗进展2023脑血管病发病急、病情进展迅速、后果严重，给国民健康和生命造成了严重危害。其救治效果具有极强的时间依赖性，急性期患者若能得到及时有效的治疗，可大大降低病死率和致残率。因此，提高急救的及时性、有效性十分重要。那么如何优化急救网络，让早期的救治链更为畅通？需要采取哪些具体措施来强化救治能力？针对这些问题，我们采访了华中科技大学同济医学院附属同济医院朱遂强教授。一、缺血性卒中的规范化救治流程国家脑防委2016年开始在全国范围内推动卒中中心建设，从三级医院的高级卒中中心到二级医院的卒中防治中心，旨在提高医院对脑卒中患者急诊救治意识，推动溶栓和取栓等适宜技

2、术的开展，并推动相关单位进行脑卒中筛查、预防和治疗，规范全流程管理。朱遂强教授以自己所在的华中科技大学同济医学院附属同济医院高级卒中中心为例，向我们介绍了急性缺血性卒中的救治流程。1 .卒中绿色通道一旦疑似卒中，需立即进入卒中绿色通道：先救治，后缴费；检查、取药优先。立即进行心电图、血常规、血糖和头部计算机断层扫描（CT）检查。对符合静脉溶栓或取栓标准的患者,简洁明了与患者和/或家属沟通后进行治疗。国家脑防委要求卒中中心从患者进入医院到静脉溶栓开始用药的时间（DNT衽60min以内取栓患者从进入医院到穿刺成功的时间（DPT）要求在90min以内。无溶栓或取栓条件的医院需尽快将患者转入有条件的卒

3、中中心。2 .静脉溶栓治疗静脉溶栓治疗是恢复脑血流的有效措施。在发病4.5h内有适应证的缺血性卒中患者可用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）（阿替普酶X6h内可用尿激酶静脉溶栓治疗。欧洲卒中组织（ESO）2021年急性缺血性卒中静脉溶栓指南建议将H-PA静脉溶栓时间窗扩展为发病后459h,但需CT或磁共振成像（MRl）证实核心/灌注区域失配。3 .急诊血管内手术治疗包括桥接、机械取栓、血管成形和支架术，用于大血管病变患者，通过血栓抽吸、支架取栓等方式实现血管再通。可与溶栓治疗联用，发病6h内的患者，可行桥接（先溶栓后血管内治疗）/血管内取栓治疗；发病6-24h内的患者，经过多模影像评估，符

4、合适应证的患者可行血管内治疗。4 .缺血性卒中的其他急性期治疗溶栓、取栓患者术后应密切观察病情变化，按时间节点进行美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，评估有无再梗死或出血现象。无论是否溶栓或取栓，都应密切观察患者症状和体征的变化，预防和处理可能发生的进展性卒中。除了血压、血糖的管理，抗血小板和调脂治疗，重症患者需入住神经内科重症监护室（NICU）监测生命体征、降颅内压和防治并发症。尽早应用脑保护治疗药物，可改善缺血性卒中患者的神经功能，从而改善预后。二、缺血性卒中的脑保护治疗研究进展近年来，多靶点的脑保护药物越来越受到关注。朱遂强教授指出，这是与缺血性卒中的多通道的、复杂的病理机制相

5、符的。缺血性卒中发生后,除了缺血导致的组织坏死,还涉及卒中后的免疫异常、缺血再灌注损伤等多种重叠损伤机制，如兴奋性氨基酸毒性、自由基损害、氧化应激、炎症反应、线粒体损伤等。所以无论针对哪一个单一靶点，都不一定取得好的治疗效果。实际上，对于脑保护药物的研究也正是经历了从单靶点到多靶点，再到多靶点联合血管开通的演变过程。2023年一项发表于JAMANetworkOpen的研究表明，急性缺血性卒中早期使用多靶点脑保护药物一银杏二菇内酯葡胺注射液，可显著降低患者残疾风险。朱遂强教授介绍，银杏二菇内酯为目前常用的血小板活化因子（PAF）受体拮抗剂，它不仅具有抗血小板聚集作用，同时具有抗炎、抗氧化、抗缺血

6、再灌注损伤、减少内皮细胞损害和抗动脉硬化等乍用。研究发现，在缺血性卒中急性期，PAF水平升高,且PAF浓度的变化与患者病情严重程度相关。同时，PAF受体拮抗剂治疗缺血性卒中急性期患者临床疗效显著。血小板活化因子受体拮抗剂治疗缺血性卒中的中国专家共识推荐：PAF受体拮抗剂是缺血性卒中急性期的重要用药，可作为常规治疗用药；缺血性卒中患者恢复期使用PAF受体拮抗剂有助于神经功能的进一步恢复和抗动脉粥样硬化。银杏二菇内酯葡胺注射液为天然银杏制剂，具有有效成分清晰、无效杂质含量下降、作用机制明确、不良反应低等优点。前述研究结果显示，对于发病48h内接受银杏二菇内酯葡胺注射液治疗的急性缺血性卒中患者(1)90dmRS评分01分比例显著优于安慰剂组(50.8%vs44.1%zP0.001),显著提高功能预后；(2)14dNIHSS评分降低4分比例显著优于安慰剂组(61.3%vs50.2%,P0.001),显著改善神经缺损；(3)安全性高，不良事件发生率与安慰剂组无明显差异(P=0.83X