医院病区“青年文明号”创建制度建设工作制度.docx
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1、医院病区“青年文明号”创建制度建设工作制度6护理质量管理委员会职责一、坚持质量方针,树立以患者为中心和以患者满意为宗旨的质量管理理念,负责护理服务质量管理工作。二、负责草拟、制定、修改和完善医院护理质量管理方案;负责检查落实护理质量管理的执行情况,按规定时间进行护理质量检查和评比。三、认真落实督查分析讲评整改督查的循环监控制度,负责护理综合考评成绩纳入各科室护理绩效考核。四、对重大护理安全责任事故争议应及时进行讨论和处理,并及时总结经验教训。五、每季度召开护理质量管理会议,总结季度护理质量情况并反馈临床,研究部署下阶段质量改进方案。六、建立护理质量管理信息网络,完善护理质量信息管理。医院感染管
2、理委员会职责一、制度医院感染管理工作的计划、制度、实施措施。二、管理监督、评价感染控制效果,发现问题提出来对策。三、对医院新建设设施进行卫生学审定,按其标准提出审定韶山。四、负责医院感染管理有关人员的业务培训并提供技术咨询。五、每半年或一年召开一次委员会会议,讨论研究有前院内感染问题,听取专职人员工作汇报,针对医院情况提出对策。六、医院发生感染流行或较大事件,立即组织处理,逐级汇报并上报主管卫生行政部门。组织追踪抽查、写出调查报告。组织落实和评价医院感染管理知识普及教育和技术咨询。药事管理委员会职责一、监督检查本院贯彻执行药政法规的情况。二、负责制订和定期修改本院的基本用药目录和处方手册。确定
3、本院用药的品种范围。三、审议和监督本院的用药计划和药品年度预算、决策及执行情况。四、审核本院新制剂并按有关规定上报。五、监督检查本院新用的药品、制剂的质量情况。六、组织评价新老药物的临床疗效和不良反应,提出淘汰药品的意见。七、及时研究处理药疗事故,并提出预防措施。八、对医、护、药剂人员合理用药的情况进行培训和考核。病案管理委员会职责一、审核制订医院病案管理工作的总体规划。包括:病案编号系统,病案排列方式与方法的确定,疾病分类方法的选定,病案管理工作必须实现的计划目标等。二、审查和修改适合本院病案管理的一切规章制度。三、督促检查病案管理制度的执行情况。四、拟定审核医疗业务系统各种表格的内容和形式
4、。五、提出审核有关改革病案管理工作的建议。六、每月对归档和运行病历进行检查,并评议病案书写质量和病案管理质量。运用各种检查评比模式持续改进病历质量。七、负责有关病案管理工作方面的业务咨询和技术指导。八、处理病案工作中的各种争议,包括治疗结果级别的确定,诊断符合程度级别的确定,病案记录质量级别的确定,以及在病案工作中与医务人员或科室之间发生的其他各种争议。九、每季度召开病案管理委员会工作会议。十、定期向院长汇报病案工作执行情况,每年一次向院领导作出病案管理委员会工作报告。输血管理委员会职责一、按照卫生行政部门要求,宣传并贯彻执行中华人民共和国献血法、临床输血技术规范、医疗机构临床用血管理办法,完
5、善与规范医院临床输血技术。二、负责全输血管理,贯彻有关规定。研究本院输血工作,指导本院输血工作,为临床科室提供输血技术咨询服务。三、检查和监督医院输血技术工作,执行临床输血技术规范,确保临床用血安全,监督血液和血制品的合理使用,达到科学合理用血。四、协调解决临床输血工作中的重要问题,指导临床用血,使临床做到合理用血、计划用血和节约用血,大力推广成分输血,使医院成分输血率达95%以上。五、做好临床用血的技术培训工作,举行输血知识更新的学术讲座,提高临床医护人员输血技术水平。六、组织鉴定输血医疗纠纷(溶血反应、输血相关传染病等)。设备管理委员会职责一、加强医疗设备和医疗消耗品的购置管理,提高医疗设
6、备配置的科学性和合理性,促进医院现代化建设,为医疗、教学、科研工作提供最恰当的医疗设备。二、制定医疗设备购置管理规章制度,指导设备科的工作。三、根据医院自身特点和发展规划,满足临床需求,在提高医疗质量和技术水平的基础上,兼顾社会效益和经济效益,拟定年度计划经院务会议讨论,报卫生局审批。四、论证大型医疗设备购置的可行性研究,报经院务会议讨论决定。高档医疗设备按规定呈报主管部门认可。五、健全、督促仪器设备档案的建立,严格遵守计量法及有关条例,使设备的购置、使用、报废管理做到科学化、规范化。六、公示设备购置和招标采购计划,通报医疗仪器设备的社会效益和经济效益。伦理管理委员会职责一、对医院发展的重要决
7、策提供伦理咨询,确保重大决策符合道德要求,保证医院发展按正确方向进行。二、承担对医院工作人员、患者及社区群众的医学伦理教育和培训任务。医院伦理委员会应通过知识讲座、案例分析以及道德评议等活动,提高医务人员特别是医院伦理委员会成员的医学伦理学素养,以及对医学伦理问题鉴别、分析、处理的能力。三、对临床治疗措施和特殊技术应用的道德性质提供咨询服务。为医务人员提供符合医学伦理原则,有意义、有价值的咨询建议。四、审查批准临床特殊用理、特殊诊疗措施、特殊手术等,确保医学高新技术的合理应用,保障医学发展的正确方向,促进医学技术不断走向成熟。感染管理科工作制度L在院长及医院感染管理委员会的领导下,开展医院感染
8、管理的各项工作。2、负责拟定医院感染管理工作计划,提交医院感染管理委员会审定后,组织实施;负责拟定科室医院感染管理工作制度,并督促执行。3、定期开展现患率及前瞻性调查,有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测,发现问题及时分析评估,总结经验教训,对工作进行持续改进。4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测,每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核,其结果与科室绩效考核挂钩。6、经常深入科室了解情况,协调科室间医院感染各项工作,发现问题及时解决。7、发生医院感染暴发流行时,及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告;并组织人
9、员进行现场采样和流调,分析原因,迅速采取切实可行的控制措施。8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关,不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测,并将医院感染监测信息反馈到科室,对临床抗菌药物的应甩消毒隔离等方面提出指导性意见。10、认真落实医院感染的教育培训计划,不断强化医务人员的无菌观念,提高无菌技术操作水平;加强医院感染诊断的培训,提高感染病例的鉴别和上报率。IL做好医疗废物管理工作,定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。加强传染病管理,预防和控制其在医院内的传播。(三)“青
10、年文明号”感染管理制度医院感染管理制度一、建立健全医院感染管理组织(医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组),认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及消毒技术规范等有关规定,并认真履行各项职责,制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。二、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。三、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。四、医院要加强消毒隔离工作,做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症
11、监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。五、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行抗菌药物临床应用指导原则、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则,坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预,提高抗菌药物临床合理应用水平。六、应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构废物管理办法、医疗废物的分类的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。七、医院建立全员医院感染控制培训I教育制度,定期对医院在职职工和新职工进行预防医院
12、感染的宣传教育与培iJIIo医院感染管理委员会会议制度1 .医院感染管理委员会会议召开的目的,是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题,正确给予指导,增强医院感染管理工作的科学性、预见性,针对各部门反馈的信息,协调工作,保障医疗质量和医疗安全。2 .医院感染管理委员会定期召开例会,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由(医院)感染委员会主任主持,全体委员参加。3 .医院感染管理委员主要议定的事项:(1)根据有关的法律、法规,制订全院控制医院感染的规划和管理制度;参与医院消毒药、械的购入,并对其购入、使用、保管进行监督管理;对照医院感染控制的标准,对医院的扩建、改建和新建提出
13、建设性意见;对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定,对其工作进行考评;(2)遇到紧急问题和突发事件随时召开会议,讨论处理措施及应急预案。每次会议均有记录,保存3年。院内感染暴发报告制度L按国家卫生部医院感染管理办法的要求,对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的,临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长,协调医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。3、经调查证实发生医院感染暴发时,医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。4、临床科室必须及时查找原因,协助调查,对感染患者进行
14、隔离并采取相应消毒措施,切断感染途径。5、确诊为传染病的病例,按传染病防治法有关规定进行管理和报告。6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理,证实流行或暴发计算罹患率,查找感染源,查找引起感染的原因,确定传播途径,制定、组织、落实控制措施,分析调查资料,写出调查报告。7、调查报告及时报主管院长,以便进一步采取措施,降低医院感染造成的危害。8、其他医院发生医院感染流行或暴发时,应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。医院感染监测管理制度L医院感染管理科必须对患者开展医院感染监测,以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据
15、。2 .医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。3 .每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查,调查样本量不少于每年应监测人数的10%,漏报率低于20%o4 .对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测,定期向全院反馈。5 .有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。6 .医院感染现患率调查实查率296%,医院感染现患率S10%;清洁手术切口感染率SL5%。7 .消毒灭菌效果的监测医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%,
16、不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌,接触皮肤、粘膜的医疗用品,应达到高水平消毒,符合医院消毒卫生标准。8 .环境卫生学的监测环境卫生学监测:包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行,怀疑与医院环境卫生学有关时,应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。医院感染病例监测报告制度1 .医院感染管理科应对住院患者开展医院感染病例感染监测,以掌握本院医
17、院感染发病特点,为医院感染控制提供科学依据。2 .医院感染病例由临床医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断,及时进行病原微生物检测,并且保证感染病例病原微生物检测率50%。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。3 .诊断明确的感染病例,应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡报告医院感染管理科,同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。4 .医院感染管理科应每月进行归类整理,并将结果反馈相关部门。5 .确诊为传染病的医院感染病例,应按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。6 .临床医护人员发现有医院感染流行趋势时,立即向医院感染管
18、理科报告,积极调查发病原因,寻找感染源和途径,控制蔓延,采取有效控制措施;确诊为医院感染暴发时,按照医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报。医院消毒隔离制度1 .医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩,严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范,穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。2 .正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。3 .进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。4 .抽出的药液放置不得超过2小时,开启的无菌溶液须在2小时内使用,各种溶媒不得超过24小时,并注明
19、开启时间。5 .碘酒、酒精应密闭保存,每周更换2次,容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次,容器每周灭菌1次。.置于容器中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开,保存时间不超过24小时。6 .特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室、产房、新生儿室、儿科病房、婴儿室、ICU病房等,每日消毒液擦拭物表与地面2次,每日空气消毒1次;重点部门医务人员手、物体表面及空气每季度一次细菌学监测,要有记录。使用的清洁工具(拖布、扫把、抹布等)标识明显,分别清洗,定点放置,定期消毒,不得交叉使用。7 .病床湿扫(一床一巾)、床头柜湿抹(一柜一巾),使用后浸泡消毒。患者出院、转院、转科、死亡后
20、应对患者的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂(除一次性外)终末消毒处理备用。8 .洗衣房布局符合要求,洁污分开,特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开,并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服,换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中,到指定地点进行清洗,不明原因传染病、肮毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。9 .化验报告单应实行近端或远端打印方式。10 .疑似传染患者应单间隔离,患者的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。医院感染管理培训制度1 .医院感染管理科专职人员必须加强在职教育,提高自身的业务素质,科内定期组织业务学习,每年外出学习一次。2 .
21、临床科室医院感染监控员的培训:各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染监控员,由医院感染控制科每年对其组织23次业务培训。3.医院感染知识的全员培训:每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育,强化医院感染预防意识。培训方式有:Q)专家讲课。(2)医院感染管理科组织学习班。(3)试卷问答。(4)科室组织学习和自学相结合。4 .新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训,未经培训不得上岗。5 .有针对性地开展各种专业培训,如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消毒灭菌学习班、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等。6 .各种培训班应有培训资料、考勤记录
22、、试卷和成绩单。医务人员医院感染防护制度一、根据卫生部医院感染管理办法、医院隔离技术规范(2009版)及消毒技术规范,要求如下:1 .工作人员上岗着装符合要求(工作帽、工作服,必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩)。2 .锐利器具和针头应小心处理,严格禁止针头回套操作,以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤,应及时报告医院感染管理科。3 .在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施,防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。4 .凡新来医院的医、护、技人员,必须检测肝功及乙肝五项,化验结果全部阴性者应持化验结果到防保科接种乙肝疫苗。5 .从事医疗废物收集、运送、储存、处置
23、等工作人员和管理人员,配备必须的防护用品,垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套,穿工作服,回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。定期进行健康检查;必要时对有关人员进行免疫,防止其健康受到损害。6 .各类人员均应严格执行医院感染管理制度,做好个人防护和公共环境的保护,完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。7.医务人员对患者的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径,采取相应的隔离措施,包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则L基本防护(一
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