雅安石棉泸石高速TJ8标段“6·19”较大片帮事故调查报告.docx
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1、雅安石棉泸石高速TJ8标段“619”较大片帮事故调查报告2023年6月19日1时47分,四川省交通建设集团有限责任公司隧道工程分公司承建的位于石棉县境内的泸石高速TJ8标段小田湾隧道左洞掌子面立架作业时发生一起片帮事故,造成3人死亡,4人受伤,直接经济损失约608万元。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第493号)、四川省生产安全事故报告和调查处理规定(省政府令第225号)等相关规定,雅安市人民政府成立了由市政府分管领导任组长,市政府副秘书长、市应急管理局主要和分管负责人任副组长,应急、公安、自规、交通、住建、工会和石棉县人民政府相关同志为成员的雅安石棉泸石高
2、速TJ8标段“619”较大事故调查组(以下简称事故调查组),同时聘请有关专家参与事故调查工作,并邀请市检察院派员参加。市纪委监委机关同步成立追责问责审查调查组,开展审查调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,经过开展现场勘验、查阅资料、调查取证、检测检验等工作,查明了事故发生经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施建议。调查认定,雅安石棉泸石高速TJ8标段“619”较大片帮事故是一起企业主体责任不落实,未按照行业规范、设计文件、施工组织设计、专项施工方案组织施工导致的生产安
3、全责任事故。一、事故发生经过及应急处置情况(一)事故发生经过2023年6月18011时30分许,四川中鼎爆破工程有限公司作业人员对事发段掌子面进行装药,12时30分进行爆破。18时56分,施工单位作业人员组织两次机械排危并出渣,21时许出渣完毕。22时2分,施工单位现场值班人员余某武通知支护班组长周某安排支护班作业人员进入隧道进行立架作业。22时24分,余某武通知测量员罗某祥进行断面测量。23时许,周某相驾驶面包车搭载申某远、苏某怀、郑某斤、陈某土、向某传、向某香共7人进入小田湾隧道左洞掌子面进行立架作业。19日。时59分,周某驾车进入小田湾隧道左洞进口掌子面和作业人员一起施工作业,此时在该处
4、掌子面作业的人员共8人。1时47分,在立架过程中,泸定至石棉方向左洞掌子面左侧拱顶和拱腰发生坍塌,掉块砸中正在进行支护的作业人员。事发时周某、郑某斤、申某远、周某相、苏某怀在台车第三阶,陈某土在台车第一阶,向某香与向某传在面向掌子面右侧拱脚处。(二)应急处置情况事故发生后,余某武立即打电话通知四川京泰建工集团有限公司项目部安全员刘某1、生产管理人员赵某明、技术负责人刘某2。1时50分,刘某1向“120”急救中心电话求救;赵某明得知情况后立即向四川京泰建工集团有限公司项目经理张某龙报告,张某龙迅速组织人员进洞施救,将8名被困人员救出。2时30分,“120”急救医护人员到达现场,郑某斤、向某传经医
5、护人员现场判定死亡,随即将向某香、周某相送往石棉县人民医院,将陈某土、申某远、周某送往石棉县中医医院。3时2分,石棉县公安局王岗坪派出所民警赶到现场。5时15分,陈某土因伤势过重经抢救无效死亡。(三)事故信息报送情况6月19日3时11分,张某龙向四川京泰建工集团有限公司副总经理杨某汇报了事故情况。3时25分、3时30分,杨某两次拨打电话给四川京泰建工集团有限公司法定代表人朱某普汇报事故情况,朱某普知晓了小田湾隧道发生事故的情况;7时29分,杨某再次拨通朱某普电话,详细汇报了事故相关情况;7时31分,杨某将事故情况向TJ8项目部余某舟进行了汇报。7时50分、7时57分,余某舟分别向四川省交通建设
6、集团有限责任公司隧道工程分公司安全总监何某军、安全处处长张某报告了事故情况。8时14分、8时23分、9时许,余某舟分别向石棉县应急管理局、石棉县交通运输局、四川泸石高速公路有限责任公司报告了事故情况。石棉县应急管理局接到事故报告后向县委、县政府和市应急管理局报告,石棉县政府主要负责同志率相关部门迅速赶到事故现场。市应急管理局在接报后向市委、市政府汇报,雅安市第一时间启动应急预案,市政府分管领导及相关部门立即赶赴事故现场指导救援和善后工作。事故应急处置过程中,雅安市、石棉县党委政府及相关部门反应迅速,救援过程无次生衍生事故发生,舆情引导得当,未发生舆情事件;善后处置及时、妥当,无不稳定因素。二、
7、基本情况(一)项目基本情况泸定至石棉高速公路全长96.51km,全线桥梁16827.71m35座,隧道66637.5m18座,桥隧比约86.5%,概算总投资174.08亿元,批复工期4年。泸石高速项目全段划分为Cl、C2两个总承包段施工,四川路桥华东建设有限责任公司承建泸石CI总包段(K0+000K13+760)土建,四川省交通建设集团有限责任公司承建泸石C2总包段(Kl3+760K96+647.372)共82.87公里土建及泸石高速全线路面工程、交安、绿化、机电等工程施工,C2总包段总造价约118.09亿。本次事故发生在C2总包段的TJ8标段小田湾隧道左洞掌子面(里程桩号:ZK71+944.
8、8),TJ8标段位于石棉县王岗坪乡境内,共有桥梁1座,隧道3座,起讫桩号K70+838.5K79+113,全长8.28km。事故发生前TJ8标段(小田湾隧道出口端)已完成左洞开挖1287.3m(掌子面里程ZK71+944.8),右洞开挖183Om(掌子面里程ZK71+280)。(二)事故发生单位基本情况四川省交通建设集团有限责任公司隧道工程分公司(以下简称四川交建集团隧道分公司)为TJ8标段项目实施的施工单位。该公司成立于2013年9月18日,统一社会信用代码:9151XXXX,企业类型:其他股份有限公司分公司(非上市),负责人:汪某超,注册地址:成都市武侯区XXXX。根据关于明确泸定至石棉高
9、速公路C2总包段项目管理权责的通知,四川交建集团隧道分公司负责泸石高速C2总包段项目工程TJ2、3、5、8、9、10标段项目施工。2023年5月,四川交建集团隧道分公司任命袁某平为常务副总经理主持公司全面工作,周某任总工程师负责工程、技术、质量管理工作,孙某任副总经理负责安全工作,设置办公室、安全环保处、财务处、物资储备处、党群办、工程处等,张某任安全环保处处长负责安全环保工作,张某钊任工程处处长负责项目管理、工程技术等工作。(三)事故相关单位情况1 .建设单位四川泸石高速公路有限责任公司(以下简称四川泸石公司)为泸石高速项目建设单位。该公司成立于2019年6月21口,统一社会信用代码:915
10、1XXXXX,企业类型:其他有限责任公司,注册地址:泸定县田坝乡XXXXX,法定代表人:袁某云。2020年12月31日,四川泸石公司成立四川泸石公司石棉业主代表处(以下简称业主代表处),负责石棉段工程的具体建设管理任务。2 .总承包单位四川省交通建设集团有限责任公司(以下简称四川交建集团)为泸石高速C2总包段项目工程施工总承包单位。该公司成立于1999年4月19日,统一社会信用代码:9151XXXXX,企业类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),注册地址:成都市武侯区XXXX,法定代表人:张某川。资质情况:安全生产许可证编号:(川)JZ安许证字12004)000346,许可范围:建
11、筑施工,有效期至2025年10月26日;建筑业企业资质证书编号:D151019171,有效期至2023年12月31日;资质类别和等级:公路工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级等。2020年5月29日,四川交建集团成立泸定至石棉高速公路C2总承包项目经理部(以下简称C2总承包部)。2020年7月29日,四川交建集团成立泸定至石棉高速公路TJ8项目经理部(以下简称TJ8项目部)负责履行TJ8标段范围内合同内容。3 .监理单位厦门中平工程监理咨询有限公司(以下简称厦门中平监理)为泸石高速TJ8标段监理单位。该公司成立于2001年11月5口,统
12、一社会信用代码:9135XXXXX,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资),法定代表人:洪某治,注册地址:厦门市思明区XXXXX。资质情况:公路水运工程监理企业资质证书编号:交监公甲第491-2006号,资质等级:公路工程甲级,业务范围:在全国范围内从事一、二、三类公路工程的监理业务,有效期2023年3月21日至2028年3月20日。2020年8月9日,厦门中平监理成立泸定至石棉高速公路项目JL3总监办(以下简称JL3总监办),负责TJ7、TJ8标段监理工作。4 .爆破公司四川中鼎爆破工程有限公司(以下简称四川中鼎爆破)为泸石高速TJ8标段爆破单位。该公司成立于2000年12月2
13、6日,统一社会信用代码:9151XXXX,企业类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人投资),法定代表人:陈某,注册地址:四川省雅安市经济开发区XXXX。资质情况:安全生产许可证编号:(川)FM安许证字12022)CJOO37号,许可范围:金属非金属矿山采掘施工作业,有效期2022年8月16日至2025年8月15Bo爆破作业单位许可证编号:5100001300091,从业范围:设计施工、安全评估、安全监理,有限期至2025年6月9日。2020年10月11日,四川中鼎爆破成立泸石项目部。5 .劳务合作单位四川京泰建工集团有限公司(以下简称四川京泰集团)为泸石高速TJ8标段劳务合作单位。该公司
14、成立于2007年4月12口,统一社会信用代码:9151XXXXX,企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股),注册地址:成都市金牛区XXXXX,法定代表人:朱某普。资质情况:安全生产许可证编号:(川)JZ安许证字(2008)OOOI43,许可范围:建筑施工,有效期至2025年11月14日。建筑业企业资质证书编号:D151119404,资质类别及等级:建筑工程施工总承包壹级等,有效期至2024年12月31日。朱某普为四川京泰集团法定代表人,主持公司全面工作;杨某为四川京泰集团副总经理,分管公路、桥梁、隧道方面工作。2022年8月15日,四川京泰集团成立了泸石高速TJ8标段小田湾隧道出口、白草坪隧
15、道进口项目部(以下简称施工项目部)。6 .地质预报单位四川交大工程检测咨询有限公司(以下简称交大检测公司)为泸定至石棉高速公路项目隧道超前地质预报单位。该公司成立于2009年6月24日,统一社会信用代码:9151XXXXX,企业类型:其他有限责任公司,注册地址:成都市金牛区XXXXX,法定代表人:伍某。资质情况:检验检测机构资质认定证书编号:222301060072,有效期至2028年7月7日。2021年8月3日,交大检测公司成立JC4项目部,负责TJ7和TJ8标段四个隧道的超前地质预报工作。(四)合同签订情况2020年8月12日,四川泸石公司与厦门中平监理签订泸定至石棉高速公路项目施工监理第
16、JL3标段合同,合同约定由厦门中平监理负责泸定至石棉高速公路项目第JL3标段监理工作。2021年3月170,四川泸石公司与四川交建集团签订泸定至石棉高速公路项目施工总承包第C2合同段合同,合同约定由四川交建集团承担施工总承包第C2合同段施工任务。2021年8月3日,四川泸石公司、四川交建集团与交大检测公司签订泸定至石棉高速公路项目隧道超前地质预报、监控量测及质量检测第JC4标段合同,合同约定交大检测公司负责泸定至石棉高速公路项目隧道超前地质预报、监控量测及质量检测第JC4标段工作。2022年11月8日,TJ8项目部与四川京泰集团签订了泸定至石棉高速公路项目施工总承包C2合同段泸石高速LS-TJ
17、8-09标段土建工程劳务合作项目合同(以下简称劳务合作项目合同),合同约定四川京泰集团负责泸定至石棉高速公路项目施工总承包C2合同段TJ8标范围内的LS-TJ8-09分段施工任务。2022年11月22日,TJ8项目部、四川京泰集团与四川中鼎爆破签订了爆破一体化服务合同,合同约定由四川中鼎爆破为泸石高速(ZK70+827.5-ZK74+866)项目提供爆破服务。(五)事故相关情况1 .小田湾隧道工程地质条件小田湾隧道工程地处青藏高原向四川盆地的过渡地带,沿线多为构造侵蚀斜坡地形,属构造侵蚀中山地貌。隧道区主要由北东向龙门山断裂带、北西向鲜水河断裂带和南北向安宁河断裂带构成“Y”字形为主体的特殊构
18、造格局,该断裂最近处位于隧道西南侧约2.5km。该断裂展布与线位K64-K87段近于平行,为影响场区线路稳定性的最主要断裂。2 .近期地震活动情况2022年9月5日,甘孜州泸定县发生6.8级地震,震中距事发点约27公里,隧道隧址地震烈度为Vffl,截至2023年6月19日,区域内共发生3级以上余震40次,其中5级以上2次。经查询中国地震台网,事故当天石棉县及周边市(州)无地震。3 .气象情况2023年6月13日至19日,石棉县天气多云阵雨,气温最高31、最低16,风力01级。6月19日,石棉县天气小雨、阵雨,气温最高26,最低19,风力01级。4 .事故段隧道超前地质预报情况2023年5月31
19、日,交大检测公司在掌子面ZK72017处,利用TSP-3D超前地质预报系统对前方100米范围内(出口左线:ZK72017ZK71917)的地质条件及水文情况进行了探测分析,结论显示“本次探测范围内存在3处围岩破碎地段”,并推断事故点所在区域段(ZK71+965ZK71+935)围岩开挖方向左侧与掌子面较差,节理裂隙较发育,完整性较差,自稳能力较差,存在地下水,局部地下水可能呈滴水淋雨状产出,建议围岩等级IV级。5 .事故段设计及施工组织设计情况(1)设计情况:按照施工图设计要求,5#紧急停车带(桩号:ZK71+903.192-ZK71+953.192)主洞设计开挖宽度由12.02m扩大为15.
20、52m,围岩等级HI级,采用T3型衬砌支护。(2)台阶法开挖工艺:上台阶开挖每循环进尺宜不大于2m,每循环支护钢架2根(每桶Im间距)。下台阶拉槽长度不超过15m,下台阶开挖工艺同上台阶施工工艺,左右侧开挖宜前后错开35m,同一根钢架两侧不得同时悬空。(3)初期支护:T3型衬砌中的初期支护包括C25喷碎、22药卷锚杆,垫板,116工字钢钢架,中8钢筋网。其中,喷射混凝土采用湿喷工艺。初喷混凝土应在开挖后及时进行,厚度不小于4cm,初喷混凝土喷射时应先填平岩面较大凹洼处,初喷混凝土大致圆顺。复喷湿凝土应在钢筋网、钢架、系统锚杆施作后及时进行,复喷至设计厚度。(4)施工组织设计及专项施工方案:5#
21、紧急停车带采用上下台阶预留核心土法施工,施工工序:上台阶环形开挖一上台阶初期支护一上台阶核心土开挖一左下台阶开挖一左下台阶初期支护一右下台阶开挖一右下台阶初期开挖一仰拱开挖一仰拱二次衬砌一拱墙二次衬砌。开挖前应先施作超前支护,每循环开挖进尺不得大于2槁(lm)钢架间距。隧道开挖后初期支护及时施作并落底。核心土与下台阶开挖应在上台阶支护完成后,喷射碎强度达到设计强度70%o综上,事故点小田湾隧道出口5#紧急停车带设计及施工主要要求为:开挖采用上下台阶预留核心土法施工,开挖宽度15.52m,支护采用T3型,爆破采用光面爆破,每循环开挖进尺不大于2m,开挖后应及时进行初喷混凝土作业,且厚度不小于4c
22、m06 .事故段爆破情况2023年6月18012时左右,四川中鼎爆破在小田湾出口左洞实施了爆破作业。调查组查明,爆破后掌子面齐整,左侧边墙平整,半孔率高,爆破块度适中,爆破效果较好,爆破损害效应较低,爆破方式符合爆破安全规程(GB6722-2014)要求。7 .事故现场勘察情况据现场调查,5#紧急停车带(ZK71+953.192ZK71+944.8)掌子面范围围岩岩性主要为中风化花岗岩,局部夹辉绿岩脉,分布比较杂乱,岩石较坚硬。未见地下水,掌子面干燥。隧洞坍塌掉块后的岩面呈淡绿色,岩面平直光滑。经现场勘察及三维实测,5#紧急停车带施工采用全断面法开挖,已开挖长9.2m,己支护长2.8m,宽15
23、.2m,未支护长6.4m,宽16.8m;开挖作业台架紧靠掌子面,台车长6m,隧道开挖轮廓围岩未见初喷混凝土封闭,围岩裸露段长6.4m,裸露时间超过12小时。根据现场片帮块体及隧道顶部结构分析,隧道拱顶左侧坍塌面积约12.7肝,平均厚度约0.28m,总方量约3.4招,重约9200kg;片帮后拱顶左侧形成了多个岩腔,露出的新鲜岩面呈淡绿色,掉落岩块的最大块径为1.23m0.51m0.16mo(六)人员伤亡及直接经济损失情况1.死亡人员情况(1)郑某斤,男,身份证号:520XXXX,户籍地:贵州省六盘水市钟山区。(2)向某传,男,身份证号:520XXXX,户籍地:贵州省六盘水市钟山区。(3)陈某土,
24、男,身份证号:513XXXX,户籍地:四川省西昌市。2 .受伤人员情况(1)申某远,男,身份证号:522XXXX,户籍地:贵州省毕节市。贵州省六盘水市。(2)向某香,男,身份证号:520XXXX,户籍地:(3)周某相,男,身份证号:522XXXX,户籍地:贵州省威宁彝族回族苗族自治县。(4)周某,男,身份证号:522XXXX,户籍地:贵州省威宁彝族回族苗族自治县。3 .直接经济损失情况依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-1986)等规定,事故调查组认定本次事故共造成直接经济损失约608万元。三、事故原因及事故性质认定(一)直接原因小田湾隧道地质构造复杂,隧道开挖形成临空面,节理
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