2023版十八项医疗核心制度汇编.docx

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1、十八项医疗核心制度汇编（2023版）目录一、首诊负责制度1第一章总则1其次章管理要求1第三章附则2二、三级查房制度2第一章总则2其次章管理要求3第三章附则4三、会诊制度5第一章总则5其次章管理要求5第三章附则6四、分级护理制度7第一章总则7其次章管理要求7第三章附则H五、值班和交接班制度11第一章总则11其次章管理要求11第三章附则12六、疑难病例争论制度12第一章总则12其次章管理要求13第三章附则14七、急危重患者抢救制度14第一章总则14其次章管理要求14第三章附则16八、术前争论制度16第一章总则16其次章管理要求17第三章附则18九、死亡病例争论制度18第一章总则18其次章管理要求1

2、8第三章附则19十、查对制度19第一章总则19其次章管理要求19第三章附则22十一、手术平安核查制度22第一章总则22其次章管理要求23第三章附则24十二、手术分级管理制度24第一章总则24其次章手术分级及授权管理25第三章麻醉分级及授权管理28第四章监督管理32第五章附则33十三、新技术和新项目准入制度33第一章总则33其次章管理要求33第三章申请程序、实施和管理36第四章附则38十四、危险值报告制度38第一章总则38其次章基本要求38第三章“危险值”报告程序和管理流程39第四章附则41十五、病历管理制度41第一章总则41其次章组织与职责41第三章病历质量全程监控流程42第四章奖惩管控44第

3、五章附则45十六、抗菌药物分级管理制度45第一章总则45其次章组织机构和职责45第三章抗菌药物临床应用管理48第四章抗菌药物分级管理制度52第五章抗菌药物遴选和定期评估制度54第六章抗菌药物处方、医嘱点评管理制度56第七章抗菌药物使用奖惩制度57第八章附则57十七、临床用血审核制度57第一章总则57其次章基本要求57第三章管理流程58第四章附则60十八、信息平安管理制度60第一章总则60其次章基本要求60第三章患者诊疗信息管理61第四章第五章第六章第七章患者信息猎取规定62患者信息修改制度64医院信息平安爱护制度65附则66一、首诊负责制度第一章总则第一条首诊负责制度是指患者首位接诊医师（首诊

4、医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。为保证来我院就诊患者得到准时救治，医院和科室严格执行首诊负责制度。其次条本制度适用于医院全部科室。其次章管理要求第三条病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须准时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并仔细书写病历。第四条诊断为非本科疾患，需请其他科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须准时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。第五条被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。第六条两个科室的医师会诊意见不全时，须分别请示本科室上级医师，直

5、至本科主任。若双方仍不能达成全部意见，可上报医务部或总值班，在尚未制定由哪一科室主管之前，首诊医生科室负责诊治，不得推诿。第七条首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者伴随人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。第八条复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，全部的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并准时做病历记录。第九条危重患者检查、转科、住院，均需有医护人员伴随。第十条患者或家属自动要求转院、离院的，首诊医师应具体交代病情，书写记录，并由患方签字。第十一条非

6、本院诊疗科目范围内疾病，应告知患者或法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。第十二条凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。第三章附则第十三条本制度由医务部负责解释。第十四条本制度自发布之日起施行。二、三级查房制度第一章总则第一条三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观看诊疗效果等医疗活动的制度。为保证我院就诊患者得到准时救治，医院严格落实三级查房制度。其次条本制度适用于医院全部科室。其次章管理要求第三条三级查房医师包括但不限于主任医师或副主任医师主治医师一住院医师。第四条遵循

7、下级医师听从上级医师，全部医师听从科主任的工作原则。第五条查房周期：（一）工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。（二）住院（进修）医师每天对所管病人进行查房，熟识病人病情，解决一般问题，上、下午至少各查房一次。（三）主治医师每周至少查房3次。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。（四）副高及以上职称医师每周至少查房2次。科主任或主任（副主任）医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。（五）术者必须亲拘束术前和术后24小时内查房。第六条医师的医疗决策和实施权限：（一）住院（进修）医师解决一般性问题。（二）主治医师查房记录内容应包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病

8、史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗方案等。（三）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或副主任医师以上职称查房每周至少一次。（四）第七条查房医师要定期查房，如有特别状况可依据科室实际状况执行查房替代制度，由替代人查房。查房时留意仪表,佩戴胸卡，敬重患者，爱护隐私。同时加强沟通，争得患者或家属理解和支持。第八条对危重病人，住院医师应随时观看病情变化并准时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师、科主任随时检查病人。第九条上级医师查房的意见和打算，要具体记录在当日的病程记录中。上级医师查房前，

9、住院（进修）医师须仔细预备，并把所需各种资料备齐。查房时，经治医师报告简要病史、目前病情，提出需要解决的问题，随时回答上级医师的提问。主任医师、副主任医师或主治医师依据状况做必要的检查和病情分析，做出指示，并结合病员病情介绍国内外本学科的新进展、新的学术观点和新疗法等。科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时，下级医师、护士长和有关人员须参与。第十条护理、药师查房的可参照上述规定执行。第三章附则第十一条本制度由医务部负责解释。第十二条本制度自发布之日起施行。三、会诊制度第一章总则第一条会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员帮助提出诊疗意见或供应诊疗服务的活动。规范会诊行为

10、的制度称为会诊制度。其次条本制度适用于医院全部科室。其次章管理要求第三条凡遇疑难病例，应准时申请会诊。第四条会诊医师须做到：（一）具体阅读病历，了解患者的病情，亲自检查患者；（二）具体书写院内统一会诊记录单，填写要规范。内容包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师职称、签名等；（三）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊；（四）原则上，会诊恳求人员应当伴随完成会诊，会诊状况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置状况应当在病程中记录。第五条按会诊范围，会诊分为医院内会诊和医院外会诊。医院内多学科会诊应当由医务部组织。（一）院内会诊1 .一般会诊：会诊由病房主治医师打算，经治医师填写会诊单，

11、须严格填写申请单、书写申请会诊记录，简要重点描述患者的病情及诊疗状况、申请会诊的理由和目的，申请时间详细到日。申请科室负责将申请单送达被邀请会诊科室。应邀会诊医师须为主治及以上职称医师。一般会诊应当在会诊发出后24小时内完成。2 .急会诊：如病人病情紧急，需请他科会诊时，申请科室须填写急会诊申请单，时间详细到分钟，注明急会诊，送达被邀请会诊科室；危重病人可由值班医师或护士电话邀请有关科室来会诊。被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊。急会诊必需在10分钟内到位。3 .院内大会诊：类同院内疑难病历争论，由科主任提出，确定会诊时间、地点和需要参与的科室（或医师），报医务部，由医务部负责通知有关科室（或医

12、师）参与。会诊由医务部主持，必要时，请外院专家参与。经治医师记录发言状况，书写会诊争论记录。（二）院外会诊：应当严格遵照国家有关规定执行。本院不能诊治的疑难病例，经科主任同意，由科室填写会诊邀请书，经医务部同意，通知被邀请医院医务处，协商会诊时间及会诊医师。由被邀请医师书写会诊记录。第三章附则第六条本制度由医务部负责解释。第七条本制度自发布之日起施行。四、分级护理制度第一章总则第一条指医护人员依据住院患者病情和（或）自理力量对患者进行分级别护理的制度。根据国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定我院分级护理制度。其次条本制度适用于医院全部科室。其次章管理要求第三条医护人员应当依据患

13、者病情和（或）自理力量变化动态调整护理级别。第四条患者护理级别应当明确标识。第五条患者在住院期间，医护人员依据患者病情和生活自理力量，确定并实施不同级别的护理。护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（一）特级护理：指征:具备以下状况之一的患者，可以确定为特级护理。1 .病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2 重症监护患者。3 .各种简单或者大手术后的患者。4 .严峻创伤或大面积烧伤的患者。5 .使用呼吸机帮助呼吸，并需要严密监护病情的患者。6 .实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者。7 .其他有生命危急，需要严密监护生命体征的患者。

14、护理要求：1.将患者安置在监护室，抢救患者安置于抢救室，备好急救药品和物品。2,做好护理评估，按护理常规落实护理措施，做好护理记录。3 .定时监测生命体征，严密观看患者病情变化，准时精确记录。4 .正确执行医嘱，仔细落实各项治疗措施。5 .按医嘱精确测量出入量，做好各种管道的护理，具体记录各种导管的出入液量。6 .仔细做好基础护理及专科护理。（1）卧位合理，舒适平安，符合治疗需要。（2）保持床单位干净，有污染准时更换。（3）保持口腔清洁，做好口腔护理，每日赐予口腔护理2次，预防感染；保持胡须、头发整齐，洗脸。（4）保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，预防压疮发生。每天床上擦浴，包括洗脚及会阴护理

15、；帮助病人翻身，至少2小时一次，病情危重限制翻动者例外，认真观看、评估皮肤状况，并记录，做好床旁交接班。（5）做好患者气道管理，气管切开患者根据专科护理常规执行，准时有效吸痰，保持呼吸道通畅。（6）按医嘱赐予饮食，保证进食平安，防止误吸、呛咳等。（7）做好大小便护理。留置尿管的病人保持尿道口清洁，每日会阴护理12次。7 .对患者的重点治疗、护理内容实施班班床头交接。（二）一级护理：指征:具备以下状况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者。8 .手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。9 .生活完全不能自理且病情不稳定的患者。10 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理

16、要求：1 .每小时巡察患者，观看患者病情变化。2 .依据医嘱正的确施治疗、给药措施。3 .按病情需要，配备急救用物以备必要时应用。4 .根据护理常规落实护理措施，加强基础护理和专科护理，防止并发症：（1）保持床单位干净，有污染准时更换。（2）保持口腔清洁，需要时做好口腔护理，每日2次。（3）保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，帮助患者翻身,2小时一次，观看、评估皮肤状况，并记录，做好交接班，预防发生压疮。（4）做好大小便护理，留置尿管的病人保持尿道口清洁，每日会阴护理12次。（5）做好生活护理，帮助自理缺陷患者喂水、喂饭，送药到口O6.仔细做好心理护理，供应护理相关的健康指导。（三）二级护理：指

17、征:具备以下状况之一的患者，可以确定为二级护理：1 .病情稳定，仍需卧床的患者2 .生活部分自理的患者护理要求：1 .每2小时巡察患者，观看患者病情变化。2 .依据患者病情，测量生命体征。3 .依据医嘱，正的确施治疗、给药措施。4 .依据患者病情，正的确施护理措施和平安措施。5 .供应护理相关的健康指导。（四）三级护理：指征:具备以下状况之一的患者，可以确定为三级护理：1 .生活完全自理且病情稳定的患者2 .生活完全自理且处于康复期的患者护理要求：1 .每3小时巡察患者，观看患者病情变化。2 .依据患者病情，测量生命体征。3 .依据医嘱，正的确施治疗、给药措施。4 .供应护理相关的健康指导。记

18、录要求参照护理文件书写规范。第三章附则第四条本制度由护理部负责解释。第五条本制度自发布之日起施行。五、值班和交接班制度第一章总则第一条指医院及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。其次条本制度适用于医院全部科室。其次章管理要求第三条医师值班与交接班：（一）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可依据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班；（二）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡察病室，了解危重病员状况，并做好床前交接；（三）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医

19、疗措施记录，并扼要记入值班日志；（四）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时状况的处理；对急诊入院病员准时检查填写病历，赐予必要的医疗处置;（五）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理；（六）当值医务人员中必需为本机构执业的医务人员，非本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗，休息时应当在指定的地点休息。如有事离开时，必需向值班护士说明去向；（七）各级值班人员应当确保通讯畅通。（八）四级手术患者手术当日和急危重患者必需床旁交班。（九）值班期间全部的诊疗活动必需准时记入病历。（十）交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。（十一）每日晨，值班医师将病员

20、状况重点向主管医师或其上级医师报告，并向主管医师交清危重病员状况及尚待处理的工作。第四条药房、检验、超声、医学影像等以及供应诊疗支持的后勤部门科室应依据状况设有值班人员，并努力完成在班时间内全部工作，保证临床医疗工作的顺当进行，并做好交接记录。第三章附则第五条本制度由医务部负责解释。第六条本制度自发布之日起施行。六、疑难病例争论制度第一章总则第一条指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行争论的制度。其次条本制度适用于医院全部科室。其次章管理要求第三条我院疑难病例的范围，包括但不限于消失以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预

21、期疗效、非方案再次住院和非方案再次手术、消失可能危及生命或造成器官功能严峻损害的并发症等。第四条凡遇确诊困难或疗效不准确病例，必需进行病例争论。第五条我院有统一疑难病例争论记录的格式和模板。争论内容应专册记录，主持人需审核并签字。争论的结论应当记入病历。内容包括争论日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务、详细争论意见及主持人小结意见等。第六条参与疑难病例争论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。第七条我院疑难病历争论分为院级疑难病例争论和科内疑难病历争论。（一）院级疑难病例争论：包括全院或多科参与的病例争论。由科室向医务部提出，由医务部主持，确定病例争论的时间、地点、参与人

22、员、争论目的、留意事项等，并提前通知相关科室作好充分预备。（二）科内病例争论：原则上应由科主任主持，全科人员参与。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参与。争论时由主管医师汇报病历，提出当前诊断、诊断依据、初步治疗方案；主治医师发表意见；各级医师自下而上依次发表意见；主持者（或科主任）作总结性发言，最终确定诊疗方案。伴他科疾病需要同时争论时，可邀请相关科室医师参与。第八条病例争论，须做具体记录，包括时间、地点、主持人及参与人员的姓名和专业技术职称、个人发言、最终结论、记录者的姓名及签名，主持人需审核并签字。第三章附则第九条本制度由医务部负责解释。第十条本制度自发布之日起施行。七、急危重患者抢救制

23、度第一章总则第一条急危重患者抢救制度是指为掌握病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。其次条本制度适用于医院全部科室。其次章管理要求第三条急危重患者的范围，包括但不限于消失以下情形的患者：病情危重，不马上处置可能存在危及生命或消失重要脏器功能严峻损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。第四条医院建立绿群通道机制，确保急危重患者优先救治。非我院诊疗范围内的急危重患者的转诊供应必要的关心。第五条各单元抢救设备和药品可用。各病房的抢救设施和器械须有专人负责，处于良好的备用状态。设备要求齐全、有效,药品数量充分、种类齐全，实行“四定”（定位放置、定量补给、定人管理、定期检查）制度，

24、抢救的设备和药品不得挪用或外借。第六条抢救时须照实向患者家属交代病情、治疗状况及预后，了解患者家属的意见，发出病危通知书，医师和家属双签字,完成告知义务。第七条临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急状况下医务人员参加或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。第八条危重症抢救应准时通知科室上级医师或医疗二线（晚间、周末或节假日）人员在场指挥抢救。准时向患者家属交代病情，告知内容须记录在病历上，必要时签署知情同意书。第九条医院建立统一的抢救记录模板，按模板要求书写抢救记录，要求准时、精确、完整。注明病情变化状况，抢救时间（精确到分）、抢救经过、检查和治疗的时间、参与抢救人

25、员及技术职称、上级医师意见及执行状况、是否下达病危通知书，有无知情同意书及家属签字等；死亡患者须注明死亡时间和死亡缘由。抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应详细到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。第九条抢救过程中遇到特别状况须准时向上级医师、科主任或生生健康行政部门报告。第十条抢救过程中，需要进行帮助检查时，医技科室相关人员须全力支持抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。第十一条抢救过程中需其他科室参与的，被请科室接到邀请后，需马上派出专科医师参与抢救，任何医师均不得以任何借口拒绝参与抢救，会诊科室医师须共同参与抢救，不得离开，擅自离开或拒绝参与抢救的医师对其行为引起的相应后果

26、担当责任。第十二条急、危、重症患者离开病房检查治疗或进入手术室的途中，须有医务人员伴随，依据患者状况，携带必要的抢救设备及药品。第十三条拒绝抢救的患者，须有具体记录及患者直系亲属代表签字。肯定要具体交代检查、抢救与治疗的必要性、可能的作用、副作用，强调拒绝抢救的后果。第三章附则第十四条本制度由医务部负责解释。第十五条本制度自发布之日起施行。八、术前争论制度第一章总则第一条术前争论制度指以降低手术风险、保障手术平安为目的，在患者手术实施前，医师必需对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行争论的制度。其次条本制度适用于医院全部科室。其次章管理要求第三条除以紧急抢救生命为

27、目的的急诊手术外，全部住院患者手术必需实施术前争论，术者必需参与。第四条科室开展的各级手术术前争论应当明确争论的范围，我院术前争论的范围包括手术组争论和全科争论。（一）手术组争论：由手术组组长或指定人主持，必要时请科主任、护士长或其他手术组相关成员参与。（二）全科争论：全科争论由科主任或其授权的副主任主持,全科各组相关成员、护士长参与，必要时邀请医务部、血库、麻醉科及其他相关科室参与。参与手术的医师包括术者和助手都必需参与术前争论。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参加争论，或事先完成相关学科的会诊。第五条术前争论由主管医师报告病历，对拟实施的手术方式和手术中可能

28、消失的问题及应对措施进行争论、记录，内容包括：术前预备状况（患者术前身体状况、必要的各项检查结果、影响手术的不利因素包括感染、血压、血糖等）、手术指征、手术方案、可能消失的意外及防范措施。第六条术前争论要具体记录，不能只记综合意见。内容包括：参与人员姓名、专业技术职称、争论时间、发言具体内容、主持人总结发言、记录者签名。主持人对术前争论记录批阅签名。术前争论的结论应当记入病历。第七条术前争论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。第三章附则第八条本制度由医务部负责解释。第九条本制度自发布之日起施行。九、死亡病例争论制度第一章总则第一条死亡病例争论制度指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗阅

29、历、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡缘由、死亡诊断、诊疗过程等进行争论的制度。其次条本制度适用于医院全部科室。其次章管理要求第三条死亡病例争论原则上应在患者死亡1周内完成，特别病例应准时争论；尸检病例在尸检报告出具后1周内必需再次争论，不得遗漏。第四条死亡病例争论应当在全科范围内进行。死亡病例争论由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参与。第五条死亡病例争论应按医院统一的模板书写。记录内容包括：争论日期、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、详细争论意见及主持人小结意见、记录者的签名、主持人审核签名等。详细争论意见要记录每一位发言人的详细内容，重点包括诊断意见、死亡缘由分

30、析、抢救措施意见、留意事项等。死亡病例争论结果应当记入病历。第六条每一死亡病例均要求有死亡病例争论记录，并提出持续改进意见。特别病人的死亡争论，应将争论结果上报医务部备案。第三章附则第八条本制度由医务部负责解释。第九条本制度自发布之日起施行。十、查对制度第一章总则第一条查对制度指为防止医疗差错，保障医疗平安，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。其次条本制度适用于医院全部科室。其次章管理要求第三条查对制度范围应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境平安等相关方面。第四条每项医疗行为都必需查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对

31、的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。第五条临床科室：（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；（二）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期；（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用；（四）给药前，留意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要留意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要留意配伍禁忌；（五）输血前，需经两人查对，无误后，方可

32、输入；输血时须留意观看，保证平安；（六）手术病人要进行手术平安核查，由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开头前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对并记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对，并由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方确认签字。第六条药房：（一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确；（二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及留意事项。第七条血库：（一）血型鉴定和交叉配血

33、试验，两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对；（二）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉协作试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。第八条医学检验科：（一）实行标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的；（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量；（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量；（四）检验后，查对目的、结果；（五）发报告时，查对科别、病房。第九条病理科：（一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液；（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量；（三）诊断时，查对编号、标

34、本种类、临床诊断、病理诊断;（四）发报告时，查对单位。第十条医学影像科：（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的；（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量；（三）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏；（四）发报告时，查对科别、病房。第十一条特别检查室（心电图、脑电图、超声波等）：（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的；（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；（三）发报告时查对科别、病房。第十二条医疗器械、设施及其他科室的查对要求根据国家有关规定和标准执行。第三章附则第十三条本制度由医务部负责解释。第十四条本制度自发布之日起施行。十一

35、、手术平安核查制度第一章总则第一条手术平安核查制度指在麻醉实施前、手术开头前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参加的核查，以保障患者平安的制度。其次条本制度适用于医院全部科室。其次章管理要求第三条手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开头前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。第四条本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。第五条手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。第六条手术平安核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术平安核查表。第七条

36、实施手术平安核查的内容及标准化流程。（一）麻醉实施前：三方按手术平安核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意状况、手术部位与标识、麻醉平安检查、皮肤是否完整、术野皮肤预备、静脉通道建立状况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血状况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开头前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品预备状况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标

37、本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在手术平安核查表上签名。第八条手术平安核查必需根据上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。第九条术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师依据状况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。第十条住院患者手术平安核查表应归入病历中保管，非住院患者手术平安核查表由手术室负责保存一年。第十一条手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术平安核查制度的第一责任人。第三章附则第十二条本制度由医务部负责解释。第十三条本制度自发布之日起施行十二、手术分级管理制度第一章总则第一

38、条指为保障患者平安，根据手术风险程度、简单程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。其次条本方法所称手术是指医疗机构及医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。第三条本制度适用于医院全部科室。其次章手术分级及授权管理第四条我院建立手术分级管理制度和手术分级管理名目，手术医师应严格根据手术授权资质进行各级手术。依据各种手术的风险性和难易程度不同，手术分为四个级别：一级手术是指风险较低、过程简洁、技术难度低的一般手术。二级手术是指有肯定风险、过程简单程度一般、有肯定技术难度的

39、手术。三级手术是指风险较高、过程较简单、难度较大的手术。四级手术是指风险高、过程简单、难度大的重大手术。第五条依据医师专业技术职称及实际工作力量，医师手术资质分为四个级别：（一）一级手术资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作力量。（二）二级手术资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作力量。（三）三级手术资质：副主任医师或高年资主治医师，并有相应的临床工作力量。（四）四级手术资质：主任医师或高年资副主任医师，并有相应的临床工作力量。第六条各级医师手术范围（一）一级手术资质医师：具有一级手术资格，可在上级医师指导下开展二级手术。（二）二级手术资质医师：具有一、二级手术资格，

40、可在上级医师指导下开展三级手术。（三）三级手术资质医师：具有一至三级手术资格，可在上级医师指导下开展四级手术，特殊优秀者可经科室考核，医疗技术临床应用管理小组审核批准可开展新手术或引进的新手术。（四）四级手术资质医师：具有一至四级手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术。（五）当医师需变更手术级别范围时，应办理审批手续，经同意后方可实施。第七条手术医师资格准入审核程序（一）手术医师提出申请医师依据个人专业技术职称及工作力量提出申请，填写手术医师手术权限申请审批表；当医师需变更手术级别范围时，应重新填写手术医师手术权限申请审批表，办理审批手续，经同意后方可实施。（二）科室意见各科室结合申请者

41、基本状况、实际技术操作水平、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生状况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。（三）手术医师资质审定结合科室意见，由医院医疗质量与平安管理XXX会下设的医疗技术临床应用管理小组进行手术技术考核，主要考核内容包括沟通力量、术前预备、手术技能娴熟程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和种类，对资格准入或再授权申请进行审批。（四）审定后的手术医师手术权限申请审批表由医务部备案，医务部书面通知手术室及麻醉科。第八条科室支配手术时应严格根据医师手术资质支配手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术资质的医师进行手术,麻醉科有权拒绝接受手术，由此产生的后果由相关科

42、室和当事医师负责。第九条医院医疗质量与平安管理XXX会下设的医疗技术临床应用管理小组定期对手术医师资质进行调整，对手术医师资质变动状况进行重新授权，并由医务部备案后将调整后的资质表准时书面通知手术室及麻醉科。第十条手术中消失特别状况，主刀医师不能连续胜任手术时，应准时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应准时处理，并马上向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要乐观参加处理，严峻状况应准时报告医务部，由医务部组织相关科室会诊处理。第十一条特别状况的处理（一）急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，值班医师可以打算进行手术，但是应在预备手术的同时与上

43、级医师联系，上级医师应在接到报告后尽快参与手术。（二）由外院专家指导开展新技术、新项目的手术，若由低于手术要求资质的医师担当，必需在外院专家担当术者，本院医师担当第一助手，并完成肯定手术量的基础上方可申请相应手术的资质准入。（三）拟开展的新技术新项目，须根据医院有关新技术新项目管理规定执行。第三章麻醉分级及授权管理第十二条麻醉与镇痛病人的分类（一）参照XXX麻醉医师协会（ASA）病情分级标准分为五个级别：第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变。其次级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段。第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段。第四级：有严峻系统性疾病，功能处于

44、失代偿阶段。第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。（二）特别手术麻醉及操作技术包括心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严峻创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，掌握性降压，低温麻醉等。第十三条麻醉与镇痛医师级别（一）一级麻醉资质：取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作力量。（二）二级麻醉资质：主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作力量。（三）三级麻醉资质：副主任医师或高年资主治医师，并有相应的临床工作力量。（四）四级麻醉资质：主任医师或高年资副主任医

45、师，并有相应的临床工作力量。第十四条各级麻醉医师麻醉与镇痛权限（一）一级麻醉医师资质：可XXX开展ASA分级12级手术病人的神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉；在上级医师指导下进行部分全麻，1、2级手术麻醉，气管插管术等。（二）二级麻醉医师资质：可XXX开展ASA分级13级手术病人的麻醉、13级手术的麻醉、在上级医师指导下进行特别手术麻醉及操作技术，轮转痛苦门诊。（三）三级麻醉医师资质：可XXX开展ASA分级14级手术病人的麻醉、14级手术的麻醉、特别手术麻醉及操作技术，处理下级医师麻醉操作意外，轮转痛苦门诊，痛苦门诊疑难病人诊治等。（四）四级麻醉医师资质：可XXX开展ASA分级14级手术病人的麻醉

46、、14级手术的麻醉、特别手术麻醉及操作技术，处理各级医师麻醉操作意外、痛苦门诊疑难病人诊治，开展新项目、极高风险手术麻醉等。（五）麻醉医师依据个人专业技术职称及工作力量提出申请，填写麻醉医师资格分级授权表；当麻醉医师需变更麻醉级别范围时，应重新填写麻醉医师资格分级授权表，办理审批手续，经同意后方可实施。第十五条手术中消失特别状况，麻醉医师不能连续胜任麻醉时，应准时要向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由麻醉医师负责。麻醉发生意外，麻醉医师应准时处理，并马上向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要乐观参加处理，严峻状况应准时报告医务部，由医务部组织相关科室会诊处理。第十六条特别状况的处理（一）急诊手术的麻醉：预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告麻醉二线值班医生审批，必要时向科主任上报。（二）若病情危重，需紧急抢救生命的状况下，在上级医师临时不能到场主持手术麻醉期间，值班医生在不违反上级医生口头指示的前提下，有权、也必需按详细状况主持其认为合理的抢救，不得延误抢