2024低资源配置下颅脑创伤救治.docx
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1、2024低资源配置下颅脑创伤救治造成卫生系统低资源配置的原因通常与以下因素有关:(1)社会经济处于中低水平,对卫生系统投入相对不足,同时造成患者难以支付医疗费用。(2)由于地理位置或气候恶劣等因素的影响,使得医疗机构和医护人员分布无法满足救治需求,特别是急救任务。(3)医疗培训教育滞后,导致新理论、新技术传播及应用迟滞。上述因素形成了低资源配置的客观现实,导致部分国家或地区医疗能力落后,从而严重影响各类急慢性疾病的救治。研究显示,约有90%的创伤相关死亡发生于低资源配置国家及地区,这些国家及地区的重型颅脑创伤(sTBI)病死率约为其他国家或地区的2倍。目前,中低收入国家及地区重型颅脑创伤发生率
2、持续升高,其颅脑创伤救治链普遍不尽完善,主要包括院前急救辐射范围不足甚至缺乏、急诊救治负担过重、缺少训练有素的从业人员,以及可用的重症监护病房(ICU)资源不足、神经外科和ICU床位有限或缺少神经监测基础设备等;这些问题在部分非洲和南亚国家病床数(0.11.6)/10万以及拉丁美洲和加勒比地区病床数(15)/10万尤为突出。此外,全球逾2/3的颅脑创伤患者无法获得及时手术和麻醉救治。长期以来,国际颅脑创伤学界一直关注低资源配置地区的颅脑创伤救治工作,许多学者建议将低资源配置纳入指南制定过程,呼吁建立高效的专业化创伤中心,并利用当地发展契机改变颅脑创伤救治现状。为此,多个低资源配置地区对其道路安
3、全进行全面评估,并启动一系列政策措施,以改善国家紧急性创伤救治水平。印度卫生部和家庭福利部提出了一项建议,拟在全国范围内建立广泛的创伤救治网络,旨在将交通事故致死率降低至10%,建议内容为:每100公里设立初级创伤中心(In级),并配备专业心肺复苏、转运设备及从业人员;每250公里设立较初级更加专业化的创伤中心(11级),可完成神经外科紧急干预治疗,部分情况下可由接受过神经外科专业培训的普通外科医师完成,从而增加现有条件下紧急神经外科手术机会。临床实践证实,改善低资源配置地区颅脑创伤救治方案应结合当地实际需求及可用资源,而非完全参照高收入国家及地区的策略。尽管我国多数大型医疗中心业已实现颅脑创
4、伤救治流程规范化,但是对于部分偏远地区及经济欠发达地区,卢页脑创伤的救治流程仍需结合当地卫生资源的总体状况,建立适用、可行、有效的工作流程。1 .低资源配置下颅脑创伤救治原则低资源配置下应重点关注颅脑创伤救治基本原则,包括建立并完善院前急救体系、早期分诊、预防及治疗继发性脑损伤、采用低成本技术评价白页内出血及监测神经功能,同时应强调医护人员的专业化教育和多学科诊疗模式(MDTi在卫生资源匮乏甚至缺失的国家及地区,完善救治链的限制因素较多,应根据其实际情况和现有资源调整颅脑创伤救治指南,尤其维持生理稳态是避免创伤后继发性脑损伤的关键,由于低资源配置下缺乏先进的神经监测设备,有必要了解并实施精确的
5、床旁检查,并辅以一系列神经影像学检查以指导决策。2 .低资源配置下白页脑创伤院前急救院前急救是颅脑创伤救治链的初始阶段,主要包括急救人员、调度系统、基本救治措施、流动医疗队、直升机紧急医疗服务和选择医疗中心。颅脑创伤后救治的黄金时间与预后密切相关,若院前急救不及时可使后续所有救治措施相应延迟,影响患者预后。缺乏有效院前急救是目前低资源配置下颅脑创伤救治所面临的最大问题。玻利维亚和厄瓜多尔公布的BESTTRIP(BenchmarkEvidencefromSouthAmericanTrials:TreatmentofIntracraniaIPressure斌3佥提示,有超过50%的重型颅脑创伤患者
6、为非救护车转运;而且在这些低资源配置国家选择就地即刻救治还是快速转运救治、转运小组是否需要配备临床医师,以及何时使用直升机以保证最佳疗效和经济效益等,是亟待解决的问题。欧洲一项基于71个神经创伤中心的调查研究显示,各救治要素之间存在显著差异,包括调度系统(23%动态性对73%选择性基本救治措施(58%高级生命支持对42%基本生命支持)和现场决策(35%就地即刻救治对51%快速转运救治),其结论是,最佳救治方案取决于当地情况、事故地点与医疗中心之间的距离,以及可用的设施资源。3 .低资源配置下颅脑创伤神经系统评价目前,神经系统检查仍是重型颅脑创伤伤情评价和病情演变监测不可或缺的方法。患者入院后,
7、首先采用Glasgow昏迷量表(GCS)进行创伤程度分级,其中重型颅脑创伤GCS评分8分;评分高低与患者院内病死率呈负相关关系,尤其是运动功能评价对预后具有重要影响。另一项评价指标为全面无反应性量表(FOUR),是GCS评价系统的替代选择,信度较高,包括脑干反射和呼吸模式评价,由于未纳入语言反应评价,因此不受气管插管影响,是一项适用于重型颅脑创伤预后评价的预测指标。神经系统体格检查主要包括凝视、非对称运动、肌张力和不自主运动等方面,该结果可能受镇静药、镇痛药以及严重代谢紊乱的影响,但对于接受镇静药治疗的患者,脑干反射评估依然具有较高的信度和效度。神经影像学是评价颅脑创伤患者颅内出血及占位效应的
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