湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法-全文、附表及解读.docx
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1、湖南省职工基本医疗保险慢特病门诊待遇保障管理办法第一章总则第一条为健全完善职工基本医疗保险(以下简称职工医保)待遇保障机制,统T见范职工医保门诊慢特病管理,切实减轻参保人员药品费用负担,提高基金使用效率,根据中央和省深化医疗保障制度改革的有关要求和国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见(医保发(2021)5号)、湖南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见(湘政办发(2022)12号)精神,结合我省实际,制定本办法。第二条门诊慢特病是指诊断和治疗方案明确、病情稳定、门诊药品费用较高,需要在门诊长期治疗的慢性病、特殊疾病。第三条本省行政区域内职工医保参保
2、人员的慢特病门诊待遇保障适用本办法。第四条慢特病门诊待遇保障管理遵循以下基本原则:以人为本,公平公正;立足基本,合理保障;统一标准,规范程序;完善机制,动态管理。第五条省级医保行政部门负责建立健全职工医保慢特病门诊待遇保障管理制度,加强全省职工医保慢特病门诊待遇保障政策的指导和监督。各市州医保行政部门负责辖区内职工医保慢特病门诊待遇保障管理的组织实施和指导监督。各级医保经办机构负责慢特病门诊待遇保障的具体经办,包括定点医药机构协议管理、药品费用结算、信息统计分析等业务工作。第六条职工医保门诊慢特病药品费用纳入职工医保统筹基金支付。慢特病门诊医疗保障资金规模根据职工医保基金运行情况、参保患者门诊
3、医疗需求,在科学测算的基础上适时调整。第二章评审机构和评审程序第七条各级成立由医保、财政、卫健部门组成的门诊慢特病评审委员会(以下简称评审委员会)。慢特病门诊待遇保障评审按照行政指导、经办参与、评审委员会承办、医药专家评审的原则实施。第八条评审委员会主任委员由医保部门主要负责人担任,副主任委员由医保、财政、卫健部门分管领导担任。委员包括医保、财政、卫健部门相关内设机构负责人、医保经办机构负责人等。评审委员会的职责为:(-)协助省级行政部门对门诊慢特病病种范围、湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病用药指南、湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病单列支付药品目录进行动态管理;(二)研究和处理门诊慢特病待遇保
4、障工作的重大问题;(三)对下一级评审委员会进行业务指导和监督。评审委员会下设办公室(设在医保经办机构),办公室成员由医保经办机构、医保行政部门有关人员组成。评审委员会办公室的职责为:(一)委托二级以上定点公立医疗机构进行慢特病门诊待遇保障资格认定申请的受理和初审;组织医药专家对参保人员慢特病门诊待遇保障资格认定申请进行复核和待遇继续享受资格复审;(二)指导下级评审委员会办公室工作;()承办同级评审委员会委托的其他日常工作,并定期向同级评审委员会报告工作情况。第九条职工医保参保人员向二级以上定点公立医疗机构提交慢特病门诊待遇保障资格认定申请,申请资料包括:有效身份证件(复印件)、医保电子凭证或者
5、社保卡复印件;湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表;相关病历资料或相关检查资料(出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料)。二级以上定点公立医疗机构负责受理并初审,评审委员会办公室定期组织专家进行复核,参加评审的专家依据湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病纳入标准明确认定意见,评审委员会办公室将认定结果及时告知申请人。第十条评审委员会办公室要按照复审期限组织对参保人员慢特病门诊待遇保障资格进行复审,建立动态管理和退出机制;要充分利用医保信息系统,尽量简化复审资料和复审程序。享受相关病种待遇且复审期限在一年以上的退休人员,应充分利用
6、信息共享、人脸识别等途径每年进行一次资格认证。评审委员会办公室要规范慢特病门诊待遇保障资格复核及复审相关资料管理,按规定立卷归档,保存期限为10年。第三章待遇保障与标准第十一条统一规范全省范围内职工医保慢特病门诊待遇保障政策。根据医保基金支付能力、医学技术发展水平等情况,对门诊慢特病病种范围、支付标准、用药指南和管理服务等适时进行调整。第十二条纳入职工医保门诊慢特病范围的疾病应综合考虑下列条件:(-)临床诊断及诊疗方案明确,且国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录中有相应的治疗药品;(二)病程较长,需要长期在门诊治疗,门诊医疗费用较高且普通门诊统筹难以保障;(三)病情较重但已过急性期;(
7、四)需要在门诊长期治疗的其他合理情形。第十三条符合享受职工医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员(以下简称参保人员)在门诊发生的政策范围内费用,不设起付线;在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内,在职职工按照80%、退休人员按照85%的比例支付。第十四条参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇,经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的,可从中自主选择一个病种享受待遇,并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。第十五条参保人员的参保关系在省内正常转移接续时,慢特病门诊待遇享受资格实行互认。第四章就医管理和费用结算第十六条参保人员自审批通过的下月起享受职工医保慢特病门诊待遇保障。支
8、付额度一般实行按月管理,当季度未使用完的额度清零。按照有关政策规定开具长期处方的,支付额度可以按季度管理。参保人员凭医师处方到定点医药机构购药。鼓励医疗机构处方流转,支持定点医疗机构门诊医师处方、医保医师电子流转处方到定点零售药店配药,医保基金按规定支付。参保人员住院治疗期间,暂停享受慢特病门诊待遇。第十七条定点医药机构应严格执行职工医保政策,认真履行服务协议,为参保人员提供合理、必要、优质的医疗服务。在全省基层卫生信息系统中建立本辖区内高血压、糖尿病规范的电子健康档案与门诊慢特病管理基础电子信息台账,定期传送医保经办机构;规范患者门诊用药,定期组织开展健康知识教育,切实加强参保人员的健康管理
9、,确保参保人员享受相应的医保待遇。第十八条定点医药机构应规范门诊慢特病用药管理,医保支付按照国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录相关规定执行尤先使用湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病用药指南内药品。第十九条参保人员原则上应在医保部门公布的定点医药机构就诊或购药(符合条件的异地就医人员应在居住地定点医药机构就诊或购药)。超过门诊慢特病药品费用限额、明显不合理的药品费用,不得纳入慢特病门诊待遇保障范围。第二十条探索实行门诊慢特病药品单列支付管理。对已纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、未纳入湖南省医保“双通道单行支付管理范围、按诊疗方案必需使用的贵重药品,经审批后在定点医药机构
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