2024人民医院医疗核心制度手册（最新版）.docx

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1、2024人民医院医疗核心制度手册（最新版）目录2024人民医院医疗核心制度（最新版）1一、首诊负责制度3二、三级医师查房制度3（六）查房内容：4三、会诊制度5四、分级护理制度77 .其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。8（五）对特级护理患者的护理包括以下要点：9（六）对一级护理患者的护理包括以下要点：98 .提供护理相关的健康指导。1（）（七）对二级护理患者的护理包括以下要点：IO（八）对三级护理患者的护理包括以下要点：1（）五、值班与交接班制度IO六、疑难危重病例讨论制度12七、危重病人抢救制度12八、术前讨论制度13九、死亡病例讨论制度14（一）病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死

2、亡病例讨论。14（三）参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。14十、查对制度15（一）临床科室15（二）手术室15（三）药房16（四）血库16（五）检验科16（六）病理科17（七）放射线科17（八）理疗科及针灸室17（九）（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）18十一、手术安全核查制度18（六）本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。20十二、手术分级及分类管理与审批制度21（一）手术分类21（二）手术医师分级22（三）各级医师手术范围22（四）手术审批权限23十三、医疗新技术和新项目准入制度23（一）新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。24十四、危急值报告管理制

3、度24（二）“危急值”报告制度的目的25（三）“危急值”报告程序25（五）登记内容：26一、临床检验危急值报告范围（1）:261、临床生化272、临床检验：273、临床微生物：284、结合不同的专业特点制定出特别“危急值”项目28二、影像科危急值报告范圉282、脊柱、脊髓疾病：284、循环系统：急性主动脉夹层动脉瘤。29三、超声科危急值报告范图291、异位妊娠破裂，伴大量内出血及失血性休克者；29四、心电图室危急值报告范图29十五、病历书写与管理制度30（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。31十六、抗菌药物分级管理制度32（一）分级原则33（二）分级管理办法33十七、临床用血管理制

4、度34（一）输血管理34（二）输血申请35（三）受血者血样采集与送检36（四）血型检查与交叉配血37（五）血液入库、核对、贴存37（六）发血38（七）输血38十八、信息安全管理制度39总则39第一章网络管理40第二章设备管理41第三章数据管理42第四章操作管理42第五章网站管理43第六章计算机使用管理43第七章处罚措施45第八章附则46十九、医患沟通制度47（一）医患沟通的时间47（二）医患沟通的内容48（三）沟通方式及地点48（四）医患沟通的方法5（）（五）沟通记录格式及要求51一、首诊负责制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转

5、科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者,首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五

6、）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度（一）医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）科主任、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有管床医师、护士长和相关人员参加。科主任、主任医师（副主任医师）查房每周1-2次；主治医师查房每日1次。管床医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）对急危重患者，管床医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。（四）

7、对新入院患者，管床医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（五）查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，管床医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）查房内容：1.住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要

8、的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2 .主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3 .主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。三、会诊制度（一）医疗会诊包

9、括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。（三）科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科磐难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症痛鲤/病例Y本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去

10、水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下蒙后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容甘童上口J天？RRRl/|3;J匕,怵TVJ干IN乙人,一医务部主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。（六）院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。四、分级护理制度（一）分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别:特级护

11、理、一级护理、二级护理和三级护理。（二）医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。（三）医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。（四）确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；2 .重症监护患者;3 .各种复杂或者大手术后的患者；4 .严重创伤或大面积烧伤的患者；5 .使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6 .实施连

12、续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者；7 .其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：1.病情趋向稳定的重症患者；2 .手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；3 .生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4 .生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：1 .病情稳定，仍需卧床的患者；2 .生活部分自理的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理:1 .生活完全自理且病情稳定的患者；2 .生活完全自理且处于康复期的患者。（五）对特级护理患者的护理包括以下要点：1 .严密观察患者病情变

13、化，监测生命体征；2 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3 .根据医嘱，准确测量出入量；4 .根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5 .保持患者的舒适和功能体位；6 .实施床旁交接班。（六）对一级护理患者的护理包括以下要点：1 .每小时巡视患者，观察患者病情变化；2 .根据患者病情，测量生命体征；3 .根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4 .根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理,气道护理及管路护理等,实施安全措施;本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后

14、即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下蒙后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容恒央-V乂/妙WJZSt（一）值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。（二）对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有

15、应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明日期和时间。（三）值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示备班值班医师，备班值班医师应及时指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时,主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院办公室或医务部。（五）一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。备班医师住家中，但须留联系方式，接到请

16、求电话时应立即前往。（六）值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。（七）每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。六、疑难危重病例讨论制度（一）凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。（二）会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨

17、论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。七、危重病人抢救制度（一）制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（二）对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务部或院领导参加组织。（三）主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（四）在抢救危重症时，必须严格执行

18、抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（五）抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。八、术前讨论制度（一）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。（二）术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。（三）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应

19、证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。九、死亡病例讨论制度（一）病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。（二）涉及纠纷和刑事案件的死亡病例必需在6小时内完成死亡病例讨论。须尸检的病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。（三）参加死亡病例讨论的人员由科室

20、负责人根据情况决定。（四）死亡病例讨论程序：1.讨论前经治医师必须完成死亡记录。2.讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。3.讨论内容应包括：（1）诊断；（2）治疗；（3）死亡原因；（4）应吸取的经验教训。（六）死亡讨论记录：1.各科建立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。2.死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。3.经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。十、查对制度（一）临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊

21、号）。2 .执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3 .清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4 .给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5 .输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度一一六、查对制度）确保输血安全。（二）手术室1.接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。6 .手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试

22、验结果、麻醉方法及麻醉用药。7 .凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和卷械数。_本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下蒙后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下.载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容

23、IJ8 .收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。9 .检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。10 检验后，查对目的、结果。11 发报告时，查对科别、病房。（六）病理科1.收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。12 制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。13 诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。14 发报告时，查对单位。（七）放射线科1 .检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2 .治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3 .发报告时，查对科别、病房。（八）理疗科及针灸室1 .各种治疗时，查对科别、

24、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2 .低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3 .高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4 .针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（九）（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。5 .诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。6 .发报告时查对科别、病房。其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。十一、手术安全核查制度（一）手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、手术护士共同参与，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作

25、。核查结果由麻醉医师、手术医师和手术室护士三方共同确认签字。本制度所指的手术医师是指术者。（二）手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。（三）实施手术安全核查的内容及流程。1 .麻醉实施前由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按手术安全核查表中内容依次核对：患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式确认、手术部位与标识确认、手术知情同意、麻醉知情同意、麻醉方式确认、麻醉设备安全检查完成、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者是否有过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容，由核查三方共同核查确认。2 .手术开始前由麻醉医师主持、手术医

26、师和手术室护士三方按上述方式，共同核查：患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式确认、手术部位与标识确认，手术麻醉风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。3 .患者离开手术室前由手术室护士主持、手术医师和麻醉医师三方按上述方式，共同核查：患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式确认、手术用药、输血的核查、手术用物清点，手术标本确认，皮肤是否完整、各种管路（动静脉通路、引流管等），患者去向等内容。4 .三方核查人确认后分别签名。5.核查过程要求主持人唱读。本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印

27、或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水.印或复制文本内容本页文本下栽后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可.去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容（+）医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。（十一）手术安全核查，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方相互督促，对

28、未按照上述规定实施手术安全核查的，按医院的有关规章制度进行处罚。（十二）手术安全核查表应归入病案中保管，手术病历无手术安全核查表视为不合格病历（单项否决），并对主管医师按不合格病历的相关规定进行处理。（十三）手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。十二、手术分级及分类管理与审批制度（一）手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、一类：手术过程简单，手术技术难度低的简单小型手术。2、二类：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术；3、三类：中型手术及一般大型手术；4、四类：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。(

29、二)手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师4、主任医师(三)各级医师手术范围1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。4、主任医师：担当三、四类手术的术者。(四)手术审批权限1、一、二类手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、三、四类手术及特殊手术：须经科室

30、认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医疗服务部备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。凡属下列之一的可视作特殊手术：(1)手术可能导致毁容或致残的。(2)同一患者因并发症需再次手术的。(3)高风险手术。(4)本单位新开展的手术。(5)无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。(6)被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等。(7)外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。十三、医疗新技术和新项目准入制度（一）新技术应按国家

31、有关规定办理相关手续后方可实施。（二）实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务部。（三）医务部组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。（四）新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。（五）新业务、新技术实施过程中由医务部负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。（六）新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务部提交总结报告，医务部召开学术委员会会议，讨

32、论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。（七）科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。十四、危急值报告管理制度（一）定义：“危急值”（CritiCaIVaIUeS）是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。简而言之：凡有可能危及患者生命的检验数值称为危急值。（二）“危急值”报告制度的目的1.“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险

33、边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。（2）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。（3）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。（三）“危急值”报告程序1 .医技人员发现“危急值”时，检验者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检验过程各环节无异常的情况下，才可以将检验结果发出，立即

34、电话通知病区医护人员“危急值”结果，并做好“危急值”详细登记。2 .临床医生和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检进行复查。如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”，检验科应重新向临床科室报告复查值，临床科室应立即派人取回报告，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。3 .管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。（四）登记制度：“危急值”报告与接收均遵循“谁报告/

35、接收,谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检验“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录，（五）登记内容：1.患者姓名、性别、年龄、住院病历/门诊病历号、科别。4 .检验目的、危急值项目及结果。5 .通知人姓名及时间；被通知人姓名及时间（注明到日、时、分）。医技科室危急值报告范围一、临床检验危急值报告范围（1）：1、临床生化血钾V3.Ommo1/L或6.5mmolL;血钠VI25mmolL或155mmolL;血氯V90mmol/L或12OnImOl/L；血钙VI.5mmolL或3.5mmolL;血糖V2.5mmol/L或15.Ommol/L；血尿素氮(血BUN)1

36、5.0mmol/L；血肌酎(血CRE)450molL;丙氨酸转氨酶(ALT)3uL;抗HAV-IgM阳性。2、临床检验：血小板(PLT)600io7l；白细胞(WBC)40io7l；血红蛋白(Hb)V50gL或180gL;PT20s；活化部分凝血酶时间(APTT)40s;血浆纤维蛋白原定量测定(FIB)L0gL或210gL;血液标本检出疟原虫（PLT、WBC、Hb值血液病结果第一次稳定以后除也二。本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下

37、载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下蒙后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容本页文本下载后即可去水印或复制文本内容2、脊柱、脊髓疾病:CT/MRI检查诊断为脊柱外伤后压迫脊髓/脊髓横断损伤。3、呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；压缩280%肺栓塞、肺梗塞。4、循环系统：急性主动脉夹层动脉瘤。5、消化系统：食道异物；消化道穿孔、梗阻；急性胆道梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；肝、脾、胰、肾等腹腔脏器出血。

38、三、超声科危急值报告范围1、异位妊娠破裂，伴大量内出血及失血性休克者；2、大量心包积液，右室前壁暗区深度230mm,并出现心包填塞症状者；3、腹主动脉瘤及腹腔动脉瘤破裂，伴大量内出血及失血性休克者;4、外伤至脏器破裂，伴大量内出血及失血性休克者；5、临床认定的其他危重患者。四、心电图室危急值报告范围1、心脏停搏；2、急性心肌损伤;3、急性心肌梗死;4、致命性心律失常：(1)心室颤动；(2)室性心动过速；(3)多源性、R-On-T型室性早搏;(4)频发室性早搏并Q-T间期延长；(5)预激伴快速心房颤动；(6)心室率大于180次/分的心动过速；(7)二度11型及高度、三度房室传导阻滞；(8)心室率

39、小于45次/分的心动过缓；(9)大于2秒的心室停搏。十五、病历书写与管理制度(一)建立健全医院病历质量管理组织，完善医院科院二级病历质量控制体系并定期开展工作。科院二级病历质量监控体系：1 .一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2 .二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。（二）贯彻执行卫生部病历书写基本规范（2010版）（卫医政发（2010）11号）及我省医疗机构病历书写规范（2008）的各项要求，注重对的

40、有关病历书写知识及技能培训。（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1 .病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。2 .平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。3 .新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记

41、录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4 .重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5 .各种化验单、报告单等应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。（四）出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历等）

42、归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。（五）加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。（六）依据省病历质量管理评价奖惩暂行办法的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。十六、抗菌药物分级管理制度根据卫计委抗菌药物临床应用专项整治活动方案的要求，为贯彻抗菌药物临床应用管理办法，加强我院抗菌药物的规范使用，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将我院抗菌药物分为非限制级使用、限制级使用与特殊使用级三类进行分级管理。（一）分级原则1 .非限制级使用药物：经临床长期应用证明安全、有

43、效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。2 .限制级使用药物：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用。3 .特殊使用级药物：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。（二）分级管理办法1.临床选用抗菌药物应遵循本指导原则，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗

44、”，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗；特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制。2 .临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用级抗菌药物处方；患者需要应用限制使用级抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。3 .患者病情需要应用特殊使用级抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经院抗感染或有关专家三人以上会诊同意方可使用,处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。4 .紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天

45、用量；如紧急使用特殊级抗菌药物，必须是具有高级专业技术职务任职资格医师签名，次日需补办审批表，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。十七、临床用血管理制度根据中华人民共和国献血法和卫生部医疗机构临床用血管理办法成行临床输血技术规范等法规条例的规定，结合我院实际情况制定本管理办法（制度）（一）输血管理认其贯彻执行卫生输血工作“三统一”即统一管理血源，统一采血、统一供血德管理原则，我院医疗用血只接受临床中心血站供血，各临床科室不准接受病人家属从外单位购买的血液，转院携带的血液经过医务科办理申报审批有关手续，再凭输血科输血报告单才能输血。临床用血，须经输血科向中心血站预约，向血站申报预约用血计划，接血站

46、通知方可到血站采血。（二）输血申请1 .申请输血的病人首先做输血前检查，即ABO、RH（D）血型，Hb、HCTPLT、HBSAg、ALT、HCV、HIV、TP、检查。2 .输血治疗钱经治医师应当向患者或其家属说明输血目的，可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，征得患者或家属同意，并在输血治疗同意书上签字，输血治疗同意书入病历存档。本人不能签字又家属陪护的患者德紧急输血应报备案记入病历。由经治医师认其完整填写临床输血申请单的各项内容，根据病情合理申请所需的血液成分及用量，主治医师审核后审批者处签字。3 .临床输血一次用血量超过2000ML时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务科批准。（急诊用血除外），但事后要补办手续。4 .临床确需输注全血的由主治医师申请医务科审核同意，将临床输血申请单连同受血者血样在预定输血日期前一天送输血科，输血科联系中心血站备血。所有可能输血的手术病人都必须做手术前备血。5 .互助献血：患者亲友、家属献血由主治医师填写患者家属献血登记表到血站无偿献血。由血站负责调配合格的血液。6 .对于RH（D）阴性和其它稀有血型者，应提前与血液中心联系，采取预定的方式提前备血。血液的价格主治医师应向患者家属解释清楚，并记入病历。7 .申请输注AB型血、血小板及稀有血型等，临床