2019 版压疮 压力性损伤预防和治疗的新指南解读.docx

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1、压力性损伤是全球常见的健康问题，给患者及家庭带来痛苦的经历,且花费高昂。但压力性损伤是可以预防的。在全球，压力性损伤的患病率从0%到72.5%不等，在不同的国家和医疗机构观察到的患病率差异很大。最近的一项系统综述报告，全球压力性损伤在急症医疗机构的时点患病率为14.8%,期间患病率为11.6%,平均发病率为6.3%；在一般的急症护理机构中，压力性损伤的患病率在过去20年中呈逐步下降趋势，部分原因是国际卫生政策日益关注压力性损伤的预防。压力性损伤的患病率和发病率在高危人群中普遍较高，例如终末期患者，脊髓损伤患者，新生儿和儿童和重症监护患者或姑息治疗患者。虽然不同方法和临床环境使得患病率研究之间的

2、直接比较非常困难，但证据表明，压力性损伤是全球广泛存在的健康问题。压力性损伤是一种巨大的疾病负担，会降低患者及其护理者的生活质量。多项研究报道了住院患者压力性损伤的发病率和死亡率不断增加。发生压力性损伤的患者在住院时间、再入院率和治疗花费方面都高于未发生压力性损伤的患者。此外,与慢性伤口相关的负面影响包括疼痛和不适、压力、焦虑和抑郁、自主能力、安全和精神健康以及社会功能受损。此外,压力性损伤高危患者或已发生压力性损伤的患者认为疼痛是他们最关心的问题之一。压力性损伤的发生大大增加了医院成本,然而尚缺乏关于压力性损伤护理费用的可靠数据。现有证据呈现了使用不同方法学和货币单位的卫生经济报告的不同临床

3、环境、地理位置和医疗系统中与护理相关的成本。在美国，用于压力性损伤护理费用估计每年(2000-2012)接近754亿元(116亿美元)。每个患者的护理花费在3250元(500美元)988万元(15.2万美元)之间。在澳大利亚，压力性损伤的平均住院日为4.3天，每病床的日花费为699840澳元(3355.24032元)，意味着压力性损伤患者住院治疗的平均费用为3600澳元(17280元)。类似地，在加拿大一个社区进行的成本分析报告中估计每个压力性损伤治疗花费为4745加元(24200元)(2013)。来自新加坡的报告显示,根据伤口的严重程度不同，治疗一个压力性损伤伤口的费用在454613138新

4、加坡元(2136661750元)(2016)不等。欧洲经济模型显示，在荷兰，与压力性损伤相关的疾病花费占医疗支出的比例高达1.4%,或介于每年23.53亿182亿元(3.62亿28亿美元)之间(2009)。英国支出费用的比例更高，据报道压力性损伤的花费可占到每年医疗预算的4%；如果计算社区医疗成本加上医院成本,压力性损伤的治疗消耗国家卫生服务(NHS)预算高达21亿英镑(185亿元)。在新西兰，压力性损伤治疗的总花费估计为每年6.94亿新西兰元(31.23亿元)(2015)。尽管由于报告的成本结果不同，无法进行直接比较，但这些研究表明全球压力性损伤带来了沉重的经济负担，且随着人口老龄化加剧。经

5、济成本可能持续增加。【目的和范围】本指南的目的是基于循证为依据，为压力性损伤的预防和治疗提供建议，可供世界各地的卫生专业人员、患者和非正式护理人员使用。本指南适用于所有参与护理有可能发生压力性损伤或己有压力性损伤患者的医疗卫生专业人员。本指南适用于所有临床环境，包括急症护理、康兔护理、长期护理、居家护理,除特别说明，也适用于所有己有压力性损伤的患者以及有压力性损伤风险的患者本人。本指南涵盖对特殊需求患者的进一步指导，包括姑息治疗患者、重症监护患者、在社区或手术室的患者、肥胖者、脊髓损伤者以及新生儿和儿童。目前，关于老年患者的压力性损伤的预防和治疗研究较多，在适用的情况下，老年人的特殊需要也可得

6、到满足。黏膜压力性损伤的分类不在本指南的范畴。【指南开发】EPUAP、NPlAP和PPPIA合作制定了这部关于压力性损伤预防和治疗的循证指南。本国际指南版本是在前两个版本提供的证据基础上而制定。该指南由一个跨专业的指南管理组(GGG)和许多小型工作组(SWG)联合制定，每个工作组由合作伙伴和相关组织的代表组成。指南管理组在指南制定方法学家的协助和管理下，决定并监督指南的制定过程。指南制定过程的第一步是改进方法学。指南管理组回顾了临床指南制定的最新方法，以确保指南制定过程符合公认的国际标准。在复习前一版指南方法学基础上，更新了指南制定方法学，并发表在同行评议期刊上。然后，指南管理组委托多个电子数

7、据库对有关压力性损伤预防和治疗的文献进行全面审查，使用敏感的检索策略识别自前一版指南以来发表的研究。所有检索到的文献均按照预先制定的纳入标准进行筛选，并完成初步数据提取表。第二步，对检索到的证据进行评价,根据压力性损伤相关的特定主题对全文进行划分。在方法学家的协助下，小型工作组成员对证据进行严格评价，使用预先确定的工具对每项研究评价其证据等级，并完善了证据表格。然后将这些证据整合进入证据一决策框架，以解决预先确定的临床问题。每位小型工作组成员都对现有证据体作出结论，并根据证据提出推荐意见。根据对新证据的见解和对现有累积证据体的分析，并对第二版指南的建议进行了审查和修订，根据证据的数量、等级和一

8、致性来确定证据体的强度，该（强度）评级表明支持某项建议的累积证据的强度。由小型工作组审查证据-决策框架、推荐意见以及证据摘要，对于缺乏证据但很重要的实践领域，小型工作组给出良好实践声明，以指导临床实践。该指南已在指南网站上提供给注册的利益相关者,供其进一步输入和反馈。小型工作组还对患者和非正式照护者进行了一次国际性的调查，以深入了解患者优先要解决的问题。该项目制定了一项旨在关注目标人群的需求的调查，并获得澳大利亚国立大学人类研究伦理委员会的批准（方案:2018/066）这项调查由压力性损伤组织和小型工作组成员在国际上发起。最后阶段是确定每一项推荐意见的推荐强度根据证据的数量、一致性和证据等级、

9、资源可及性、利益相关者的接受程度和优先排序以及实施的可行性，小型工作组对支持每项推荐意见的证据进行了评级。指南制定团队的每个成员都被邀请审查每个建议的上述数据，并参与基于网络的协商过程，以确定推荐强度。推荐强度代表着在考虑到支持证据的强度、临床风险与获益比、成本效益和系统影响的情况下，医疗卫生专业人员对每项推荐意见所能赋予的信心。更多关于指南制定的方法学过程的细节，详见第30章“指南方法学”，也可从指南网站和同行评审文章中获得。【指南推荐意见和良好实践声明】指南推荐意见和良好实践声明的制定是帮助卫生专业人员、患者和非正式护理人员就特定临床条件下的为患者适当健康照护做出正确决策。这些推荐意见和良

10、好实践声明不一定适合在所有背景、环境和情况下使用。所提供的指导不应视为针对具体案例的医疗建议。本指南中的推荐意见和良好实践声明是指导适当的临床实践的一般性指南，应由合格的卫生专业人员根据其对每个病例的临床判断，并考虑患者的偏好和可用资源来实施。应根据保护、参与和伙伴关系的原则，以充分意识并尊重文化差异的方式执行该指南。本指南和其中的任何推荐意见仅供教育和参考之用。提供了产品的通用名称。本指南中的任何内容均不作为特定产品的宣传。该指南包括五个主要部分:背景资料、压力性损伤的预防、与压力性损伤的防治相关主题、压力性损伤的治疗和指南应用。第一篇“导论”简单介绍了指南。病因学一章侧重于基础,特定患者群

11、体的需求在指南背景中的目的和范围部分进行了概述，其中讨论了特定人群面临的具体风险，并参考了该指南中对不同人群具有特殊意义的章节内容,第二篇“压力性损伤的预防”包括三个主题:压力性损伤的风险因素和风险评估、皮肤和组织评估以及预防性皮肤护理。风险评估是临床实践的一个重要组成部分,旨在确定发生压力性损伤的高危人群，以便计划和实施针对个人风险的护理措施。皮肤评估是预防压力性损伤的关键环节,因为皮肤状况是压力性损伤发生的重要风险因素。此外,皮肤可以作为早期压力损伤的标志，并指导预防措施的评价。本章还讨论了在评估深色皮肤患者时如何识别和鉴别红斑。预防性皮肤护理的重点是促进皮肤完整性和保护皮肤免受伤害，是压

12、力性损伤预防的一个关键组成部分。第三篇“压力性损伤预防和治疗干预”重点关注在预防和治疗压力性损伤中重要的五个护理领域（营养、体位变换和早期活动、足跟压力性损伤、支撑面和器械相关压力性损伤）。提供了关于促进营养状况策略的综合建议，从而降低压力性损伤风险和/或促进伤口愈合;强调了确保摄入足够能量、蛋白质、维生素、矿物质和水/液体的重要性。对于所有有压力性损伤风险的患者,都应考虑体位变换及其频率,并且必须结合个体的临床状况和所使用的支撑面;该章节还讨论了正确的手法操作技术减压计划和早期活动的重要性。足跟压力性损伤也是一个预防和管理的挑战。脚跟的接触面积小，覆盖的皮下组织少，在卧床患者中,这些组织容易

13、暴露在高压力下，本节的推荐意见涉及了评估、体位变换和足跟保护的重要性，同时要考虑避免潜在的并发症。支撑面一章中的推荐意见涉及床垫/床罩和床的使用、座椅和垫子以及其他形式的支撑面;提供了产品选择、使用安全和维护指导;应始终遵循制造商的信息。器械（医疗相关和一般物品家具）有可能带来压力性损伤的高风险;这些压力性损伤的外观通常符合设备/物体的形式或形状，且是由于长时间未解除的皮肤受压发展而来。本节中的推荐意见涉及评估、设备选择、压力再分布的策略和皮肤保护。第四篇“压力性损伤的治疗”讨论了一旦发生压力损伤的评估和治疗，强调了准确诊断、分级和评估压力性损伤的重要性。压力性损伤评估和愈合监测是对护理过程的

14、持续评价,有助于制定全面、持续的治疗计划。压力性损伤会有疼痛;然而，对疼痛认识和治疗往往是不足的。指南中关于疼痛的推荐意见侧重于在提供符合个人护理目标的优质护理的背景下评估和治疗疼痛。治疗章节讨论了伤口床准备的总体原则,以及针对压力性损伤进行伤口护理的研究证据。讨论了伤口床准备所需的关键方法，包括清洗、清创、选择最合适的伤口敷料、感染管理和伤口床的其他治疗（如生物物理制剂）。这些主题与所有慢性伤口的处理相关;然而,本指南的目的是讨论针对压力性损伤的研究。最后,治疗章节还包括对接受压力性损伤手术的个人的管理的讨论，这可能是难愈性压力性损伤和或当患者出现严重恶化感染或败血症的临床症状时所需要的治疗

15、方法。第五篇“指南的实施”涉及有效实施本指南中临床建议的组织和专业水平的策略。这包括实施策略（包括促进因素和障碍因素）、健康专业教育、患者及其照顾者支持、在机构/组织内压力性损伤的监测以及监测指南应用的质量指标。最后,本指南还讨论了未来研究需求。本指南更新中强调了在压力性损伤的预防和治疗方面缺乏高质量的研究,并指出了需要从严谨的研究中获得高质量证据。1、压力性损伤的定义和分类压力性损伤是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关。新指南强调了压力性损伤可能与医疗器械相关，压力性损伤的发生不仅局限于体表皮肤，也可能发生在黏膜上、

16、黏膜内或黏膜下。黏膜（呼吸道、胃肠道和泌尿生殖道黏膜）压力性损伤主要与医疗器械有关。在临床中，医务人员不应只关注体表皮肤，也应重视医疗器械引起的黏膜压力性损伤。1.1 有压力性损伤风险的特殊人群在前往或往返于医疗机构（如救护车或在急诊室等待入院）的患者处于长时间不动的状态，可能有较高的压力性损伤风险，这一点在临床工作中易被忽略。新指南在有压力性损伤风险的特殊人群中新增“转运途中的患者”，提示应加强医务人员对转运途中的患者也可能发生压力性损伤的意识，并尽快将患者从硬板床转移到普通病床上。其他有压力性损伤风险的特殊人群包括重症患者，脊髓损伤患者，姑息治疗患者，肥胖患者，新生儿和儿童，社区老年护理和

17、康复机构的患者及手术室患者。2 .压力性损伤的预防2.1 风险因素与风险评估新指南丰富了压力性损伤风险因素的推荐意见，考虑移动受限、活动受限、承受摩擦力和剪切力大的患者，既往的压力性损伤史或压力点疼痛的患者以及糖尿病患者，有压力性损伤的风险。新增的推荐意见提醒临床工作者需关注有压力性损伤史以及压力点疼痛的患者。新指南将糖尿病作为一条正式推荐意见，证据强度和推荐强度均为最高等级，提示在临床工作中对糖尿病患者应尤为重视压力性损伤的发生。2.2 皮肤和组织评估新指南首次提出了可考虑使用皮下湿度/水肿测量装置作为常规临床皮肤评估的辅助方法，在讨论部分也提到了多种皮肤评估的新技术，包括超声、激光多普勒血

18、流测定等，随着新技术的产生，相信对患者的皮肤评估会越来越准。2.3 预防性皮肤护理新指南在该部分纳入了旧指南“压疮预防的新兴疗法”的内容，除删除了考虑在脊髓损伤患者中使用电刺激预防压力性损伤发生的推荐意见外，其余部分无特别改动。3 .压力性损伤预防和治疗的共同措施3.1 营养越来越多的研究指出，营养不良与压力性损伤的发生、严重程度以及愈合时间有关4-5。新指南强调对有压力性损伤风险或有压力性损伤的患者进行全面营养评估以及制定个性化的营养护理计划，推荐强度均由弱正向推荐改为强正向推荐，提示营养问题应得到临床医务人员的重视。3.2 体位变换和早期活动患者的翻身频率应个性化，需根据个人的活动水平、灵

19、活性和独立进行体位变化的能力，皮肤和组织耐受性，总体健康状况，整体治疗目标，舒适感和疼痛感来确定。3.3 足跟的压力性损伤足跟部是压力性损伤最常见的部位之一，临床中应予以重视。新指南建议对足跟有压力性损伤风险和（或）有I期、2期压力性损伤的患者，使用专门设计的足跟悬挂装置、枕头或泡沫垫悬置足跟，而对于足跟有3期或更严重的压力性损伤患者，只建议使用专门设计的足跟悬挂装置抬高足跟，这三种方法都需使足跟完全减压，使压力沿着小腿分散，从而不会对跟腱和胭静脉产生压力。3.4 支撑面与旧指南相比，新指南提出了更多具体的新型支撑面的推荐意见。3.5 器械相关性压力性损伤新指南扩大了器械相关性压力性损伤的范围

20、，不局限于医疗器械导致的压力性损伤，也包括手机、笔等日常用品导致的压力性损伤，该主题的题名也由“医疗器械相关压力性损伤”改为“器械相关性压力性损伤4 .压力性损伤的治疗4.1 压力性损伤评估与愈合监测新指南强调对进行了适当的局部伤口护理、压力再分配和营养支持的压力性损伤，若2周内没有愈合迹象,需要对患者进行全面的重新评估,并且在测量压力性损伤大小和面积时，采用相同的方法以便对不同时间的测量结果进行有意义的比较。4.2 疼痛评估和治疗压力性损伤为患者带来最直接的影响是伤口疼痛,在制定该指南时，对患者和照护者进行了以确定护理目标为目的的国际调查，结果显示，与照护者相比，有更多的患者将疼痛管理作为护理目标，这表示患者比照护者更加重视压力性损伤的疼痛，提示临床工作者不可忽视压力性损伤患者的疼痛体验。4.3 清洗与清创对压力性损伤清洗和/或清创有利于创面的愈合，指南建议清洗压力性损伤和创面周围的皮肤，对怀疑或已有感染的创面使用有抗菌作用的清洗剂。4.4 感染和生物膜对于压力性损伤的创面感染和生物膜覆盖，最重要的是及时发现，尽早对症处理，从而促进创面愈合。4.5 治疗压力性损伤的伤口敷料伤口敷料可以用作压力性损伤的预防和治疗，应根据压力性损伤的分期和渗出液的量选择治疗性的伤口敷料。4.6 治疗压力性损伤的其他措施对压力性损伤的治疗还包括生物敷料、生长因子的使用，生物物理学治疗和手术治疗。