医院输血科临床用血审批表.docx

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医院输血科临床用血审批表姓名性别男女年龄床号科别住院号标本合格不合格申请单填写规范不规范血型Rh-D临床诊断临床用血指针1、急性大量出血和手术中用血病人。估计失血量超过自身血容量的20%或80Onll2、慢性出血导致血色素下降至60gL以下或HCt0.20,慢性贫血患者3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺乏病人。4、严重烧伤病人。5、特殊原因：心肺代偿功能不良（冠心病、呼吸机、70岁高龄）、代谢率增高（高热、严重感染）、严重缺氧（晕迷、各种休克）、消化道活动性出血、急性大失血（50%血容量/3h、150mlmin）伤口创面伴持续性出血、DICo6、其他：、申请血液成分剂量1、全血ml2、红细胞单位3、血浆ml4、血小板单位5、冷沉淀单位6、其他：申请使用时间年月日时申请医生上级医生主任输血科审核意见同意输血申请建议：拒绝申请理由：审核人员签字日期年月日