科室质量与安全管理小组活动记录.docx

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1、科室质量与安全管理小组活动记录第一篇：科室质量与安全管理小组活动记录科室质量与安全管理小组活动记录（月）活动时间：年月日召集人：记录人：参加人员：活动内容上次存在问题整改结果本次活动存在问题整改措施召集人签字：第二篇：7月份科室质量与安全管理小组活动记录7月份科室质量与安全管理小组活动记录内容一：上月科室质量指标工作及整改措施根据六月份医疗质量考核通报，上个月医疗质量指标均达标，本月的工作重点仍应该在医疗质量管理和科室内的安全管理上，尤其是对我科危重病人以及疑难病历要及时组织会诊，下级医生一时不能诊断的病人，立即请示上级医生会诊，上级医生责无旁贷应立即去会诊，严格执行三级查房制度，同时我科危重

2、病人较多。各位医师应在危重病人管理上多加以重视，严格执行医院内的规章制度和神经内科诊疗常规。另外,我科的平均住院日在院内一直处于较高水平，通过此次的质量小组会议来制定以下措施来降低我科的平均住院日。结合我科实际情况，控制平均住院日措施如下：1：规范诊疗行为，积极开展临床路径治疗模式。2：严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院时间。3：在住院诊疗过程中，实施不同阶段的病情评估制度，保证诊疗的及时性。4：提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿和推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象。5：提高床位有效利用率，出院前有计划进行，避免盲目性。6：我科与本院信息科及时沟通，提高我院信息化建设水平，要求各

3、位医师以及门诊医师熟练电子病历及电子处方等信息管理系统。在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确、智能，确保临床日常诊疗工作高效运转，出现突发事件能反应敏捷、处理到位。内容二：运行病历书写规范检查由于我科医生严重不足和我科病员相对较多，导致我科病历质量不高，病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录，病案作为医疗活动的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。在涉及医疗纠纷时，病案是判定法律责任的重要依据。在实施基本医疗保险制度中，病案又是医疗付费的依据。因此病历书写的好坏直接影响到医患双方利益，因此，

4、系统学习新版病案书写规范，减少和避免医患纠纷十分重要。也是我们可是质量管理和持续改进的重要内容。也是质控小组需要长期完善的重要任务。应把病历质量管理作为一长效机制。让每一位医师尤其住院医师认识到医疗文书的重要性。就此进行本次检查，本次检查的重点为发现大家共性问题，不公布责任人名单，要求全科医师进行整改,并以后每次检查责任到人。本次在科室内抽查病历共10份，发现如下问题：1；主诉不规范。2：现病史错误：现病史中未描述主诉症状，现病史中病情发展、诊治经过简单。3：入院前重要治疗药物记录不详。质量对策：加强培训，并定于科室内进行病历书写培训。科主任监督。第三篇：质量与安全管理小组活动记录质量与安全管

5、理小组活动记录，时间：2012-08-20地点：普外科办公室，医疗质量存在问题：，会诊质量差，质控提高运行病历的质量,交接班质量，医务科、质控科医疗质量检查反馈，科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施，质量与安全管理小组活动记录时间：2012-08-20地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容:通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足，及亟需改进的地方质量与安全管理小组活动记录时间：2012-08-20地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容：通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足,及亟需改进的地方。主要检查内容：通过对在院病人的诊疗

6、过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足,及亟需改进的地方。医疗质量存在问题：病历：【病历缺手写签名】不合理用药1.无菌手术使用抗生素；部分病例血、尿常规正常，无发热，长时间使用抗生素；辅助类药物使用指证不严。核心制度1 .会诊存在不及时情况；2.会诊填写过于简单，会诊质量差；3.交接班本登记过于简单。改进措施：1、加强对核心制度相关内容的培训I,全科进行对核心制度的学习。2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级质控提高运行病历的质量3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生素使用的规范程度4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高交接班质,三-里5、运行病历中对知情同

7、意书的签署缺少核查，部分知情同意书没有签名，存在医疗隐患。质控员签字2013年8月20日科主任签字2013年8月20日医务科、质控科医疗质量检查反馈一、存在病历迟归现象。二、存在传染病漏报现象三、存在医院感染病例漏报现象四、用抗菌素送标本查药敏率低科室根据医院医疗质量检查情况制订整改措施一、加强教育、提高认识二、加强业务培训，提高业务能力三、加强监督检查，及时发现问题，及时处理四、明确责任，加强责任追究。科主任签字：2013年8月30日质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-06-20地点：普外科办公室，为了保证医疗质量，保障患者生命安全，医疗质量存在问题：，务必做到人人知晓对病程记录中节

8、点时间的评估，提高运行病历质量建立科室住院超30天患者病情登记本，时间：2013-07-16地点：普外科办公室，主要内容：（总体医疗质量检查），3.交接班记录过简，提高运行病历的质量，班质量，质量与安全管理小组活动记录时间：2013-0质量与安全管理小组活动记录时间：2013-06-20地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容：（病情评估检查）为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从入院时便能得到客观、科学的评价，医师能做出详细、科学的治疗计划，当病情变化时，能及时调整治疗方案，有利于病人恢复。所以，病情评估在临床治疗，相当重要。主要检查内容：检查本科在治疗患者期间，病情评估情况

9、。医疗质量存在问题：1、2、医生对相关制度知晓度不高，对制度内容缺乏了解病情评估在病历中无法体现，术前、术后，住院超30天的评估内容不全，评估不详细，病情评估流于形式。3、论改进措施:1、2、住院超30天患者评估缺少登记材料，对病情缺少全科讨加强对病情评估制度的培训及学习，务必做到人人知晓对病程记录中节点时间的评估，科室可以制订专科模板，对病情评估做到详细，有针对性建立科室住院超30天患者登记本，对其进行追踪，分析，提出全科讨论科室整改措施：1、2、3、科室开展对病情评估制度的学习，做到全科人员培训加强对科室运行病历的一级质控，提高运行病历质量建立科室住院超30天患者病情登记本，保证每个住院超

10、30天患者都有阶段性的分析和总结4、严格按照医务处整改意见执行质控员签字2013年6月20日科主任签字2013年6月20日质量与安全管理小组活动记录时间：2013-07-16地点：普外科办公室主持人:参加人员（签名）主要内容：（总体医疗质量检查）通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的不足,及亟需改进的地方。主要检查内容：总体医疗质量检查医疗质量存在问题：【胃、肠镜无知情同意书】【腹腔穿刺知情同意书非患者非委托人签名】【胸腔闭式引流知情同意非患者非委托人签名】核心制度1 .交接班医生缺少签名；2.各核心制度登记本均存在代签情况；3.交接班记录过简。改进措施：1、加强对核心制度相关

11、内容的培训I,全科进行对核心制度的学习。2、加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级质控提高运行病历的质量3、加强对抗生素合理使用相关文件的学习，提高对抗生素使用的规范程度4、科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高交接班质量5、运行病历中对知情同意书的签署缺少核查，部分知情同意书没有签名，存在医疗隐患。质控员签字2013年7月16日科主任签字2013年7月16日质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-04-30地点:普外科办公室，执行处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则，彻关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知的精神，加强处方规范化管理，按照我院抗菌药物分级管理原则和分

12、级管理目录，严格按照抗菌药物分级管理制度规定，按非限制使用、限制使用和特殊使用分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，外科手术抗生素的预防性应用，质量与安全管理小组活动记录时间：2013-04-30地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容：（合理使用抗生素；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）执行处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则，认真贯彻关于进一步加强全省抗菌药物临床应用管理通知的精神，加强处方规范化管理，提高抗菌药物合理应用水平，按照我院抗菌药物分级管理原则和分级管理目录，严格按照抗菌药物分级管理制度规定，认真开展以合理用药为核心的临床药

13、学工作，按非限制使用、邛艮制使用和特殊使用分级管理规定，建立健全抗菌药物分级管理制度。外科手术抗生素的预防性应用，主要用于手术中组织损伤严重、手术时间及疑为受细菌污染的手术。患者身体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者,手术前预防用药，可以提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，可以得到有效控制。1、普外科患者，可能在基层医院用了各种各样的抗生素，大多或多或少的有抗药性。2、一类切口，无污染创面，一般用一线、二线抗生素，联合用药,效果不佳时要及时反应，更改抗生素。3、普外胃肠手术的特殊性，术中时间较长，出血较多、对血细胞的破坏，增加了易感因素，术前、术中、术后应用抗生素，维持有效的浓度，减少

14、感染机会。主要检查内容：合理使用抗生素医疗质量存在问题：1、应用抗菌药物的目的性不强。2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。3、有局部应用抗菌药物的现象，如褥疮的局部用药。改进措施：1、加强相关法律法规的学习，提高认识。2、加强相关知识的学习。质控员签字2013年4月30日科主任签字2013年4月30日质量与安全管理小组活动记录时间：2013-05-21地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容：（对查对制度的教育及检查情况）查对制度是保障护理工作安全的一个护理核心制度,做好手术中的查对制度是非常重要的.据研究表明,有近一半的护理差错事故是由于不严格执行这一制度造成的.严格执

15、行各种查对制度,是保证手术室护理工作安全进行的重要措施.包括手术患者的接送及入室查对、术中输血、输液及用药的查对、手术物品的清点查对及手术标本的查对.提高护士的查对意识,较好地防范了因查对制度执行不到位,导致接错患者,开错手术部位,物品遗留体腔等严重差错或事故.主要检查内容：医务人员对查对制度的知晓度及实际工作中的重视程度。医疗质量存在问题：1、医生对查对制度知晓度普遍不高，手术医生在实际操作中对术前查对，术中查对等未能很好的规范执行。2、3、4、护理人员对查对制度掌握相对良好。手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。输血核查记录在病程中未能体现。5、术前、术后患者转运核对信息，缺少麻醉医生与

16、主管医生的核对记录。改进措施：1、加强对核查制度的学习及培训，尤其是手术科室应加强对手术相关准备程序的学习及培训。2、要求各级临床医生在各种治疗及诊断性操作前，必须与患者及其家属核对住院号、姓名、治疗部位，确认无误后，方可进行下一步诊疗行为。3、护理人员要对住院患者严格执行三查七对，皮试前询问过敏史，确保用药及输液安全。4、对未能执行查对制度导致严重后果，科室对其个性化奖惩。质控员签字2013年5月21日科主任签字2013年5月21日质量与安全管理小组活动记录，时间：2013-02-28地点：普外科办公室，尤其普外科一向是用血主要科室，是保证普外科大手术中输血安全最主要的措施：，2、在普外科大

17、手术中，输血记录要完整及时，主要检查内容：临床输血医疗质量存在问题：，时间：2013-03-30地点：普外科办公室，3、普外科的急诊手术的特殊性，医疗质量存在问题（包括手术方式、术中配合、存在问题、相关责任人等）：，质量与安全管理小组质量与安全管理小组活动记录时间：2013-02-28地点：普外科办公室主持人：参加人员（签名）主要内容：（临床输血；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）输血是医学发展史上的重要里程碑，是现代医学的重要支持手段，尤其普外科一向是用血主要科室，为了减少手术的死亡率、输血并发症的发生率，要正确对待输血问题：成分血是目前输血的大趋势，缺什

18、么输什么,严格掌握输血适应症,是保证普外科大手术中输血安全最主要的措施：1、体液循环回收术中失血，但是有限。2、在普外科大手术中，防止输血后合并症，术前及时申报用血输血记录要完整及时，做到严查严对。主要检查内容：临床输血医疗质量存在问题：1、输血申请表填写不规范2、输血不良反映未及时上报3、用血不符合标准4、输血前未及时检查RPR抗HIV抗HCV5、重大手术用血未报医务科改进措施：改进申请输血流程，及时上报输血不良反应处理预案，认真学习临床用血规范，建立科室输血质控员。质控员签字2013科主任签字2013年2月28年2月28日日质量与安全管理小组活动记录时间：2013-03-30地点：普外科办

19、公室主持人：参加人员（签名）主要内容：（手术时间的控制；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）根据经验，手术时间与伤口愈合的时间是成正比的，缩短手术时间不仅有利于创面愈合，又能减少感染的几率，存在的问题有:1、术后切口裂开、愈合不良病人较多，甚至出现了切口感染病例,二次切口清创，增加患者痛苦与经济负担。2、高龄、体弱、输血较多、手术时间长的患者，创面预合差，切口裂开病例增加；3、普外科的急诊手术的特殊性。主要检查内容：手术时间的控制医疗质量存在问题（包括手术方式、术中配合、存在问题、相关责任人等）：1、手术适应症的把握不及时2、手术方式的选择不恰当3、新技术、新

20、手术的开展时机，理论准备欠充分4、术中意外的处理，根据术中复杂的难以预料的情况及时调整手术方案应急预案不完备改进措施：术前讨论充分，制定备选方案；根据现有的技术水平和硬件，开展新技术。质控员签字2013科主任签字2013年3月30年3月30日日质量与安全管理小组活动记录时间：2013-01-30地点：普外科办公室主持人参加人员（签名）主要内容：（病历书学规范；上个月存在问题整改情况及效果总结、本月检查内容、存在问题、整改措施等）病历是医务人员在诊治活动中的全面记录，应遵循病历书写规范，有其基本规则与要求。由于我院电子病历开始使用，手写与电子版本的病历有个过渡期，所以上个月存在的问题：1、以前感

21、染报表是手写的，所以医院电脑统计数据不全面，有些科室数据缺失。2、电子病例的模板设计尚有不完善；3、专业知识编辑补充不及时，有关心外科的操作规范不全面。主要检查内容：病历书写医疗质量存在问题：1、病历不及时完成2、首页漏项目3、医嘱用商品名4、表格病历有空项5、病历书写简单欠分析6、上级医生查房记录过简7、辅助检查不完善改进措施：加强病例书写规范花学习，定时定期检查病史，自查达到甲级病史。质控员签字2013科主任签字2013第四篇：质量与安全管理小组活动记录（填写样板）附表2质量与安全管理小组活动记录编码：ZLGL-ZD-001-02/02时间：2016年4月4日地点：ICU医师办公室参加人员

22、：XXXXXXXXXXXXXXXXXX检查内容：重点检查XX年X月份运行病历质量。检查依据及方式：根据河南省病历书写规范（年版）进行检查。病历抽取方式：抽查X月份各医疗组运行病历各I-X份（或每分管医生一份，抽取的病历根据患者的病情依次为病危、病重、疑难、住院时间长、非计划再次手术者等），抽取病历：第1份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断：分管三级医师：XXX主任医师XXX主治医师XXX住院医师第2份病历患者姓名：住院号：性别：年龄：诊断：分管三级医师：XXX主任医师XXX主治医师XXX住院医师检查结果：一.存在问题：1.病程记录签字不及时（XXX医师、XXX医师）2.入院记录中现病史缺一

23、般状况描述（饮食、睡眠、二便等）（XXX医师）3.多处化验检查未写明原因（XXX医师）4.血气分析无复核者签名（XXX医师）5.有多名家属可以授权的病人，知情同意书签字较乱。6.病程记录中的入院时间与护理记录的入院时间不一致。（XXX医师）7.病例讨论时护理发言少。二.原因分析：1.电子病历重复打印后未及时告知其他医师。2.上级医师未及时审查病历以发现问题。3.病人入院后医师忙于抢救病人、书写入院记录，医师未与护理人员沟通好入院时间。1.1 CU化验频繁（包括血气分析），书写病程、粘贴化验单时易出错误。5 .患者家属更换频繁，导致同意书签字乱。三.改进措施：L重打印病历时及时通知有关医师签字。

24、6 .上级医师应及时检查所分管的医疗组病历，以便及时发现问题。7 .加强医护沟通。8 .病例讨论时要求护理人员积极发表意见。9 .更换家属时知情同意书签字要注明首位签字者不在场。整改效果评价：时间：2016年5月4日1、针对上月本科室检查发现问题整改情况的记录如：上个月检查手卫生是发现的问题，本月进行了复查，抽查4名医务人员，现场进行水洗手演练，结果洗手步骤、洗手时间等均达到了要求，2、针对上级对本科室检查发现问题整改情况的记录如：2011年X月X日医院督导检查问题整改效果评价：第五篇：科室质量与安全管理登记本记录要求科室质量与安全管理登记本记录要求及内容一 .记录要求：（一）从2013年10

25、月1日起全院统一使用红色会议记录簿为我院科室质量与安全管理登记本，扉页统一注明“XX科质量与安全管理登记本,2013年10月起，扉页粘贴：XX科质量与安全管理小组（品管圈）职责与名单。会议记录簿第一页粘贴本文件。（二）原科室医疗质量安全管理与持续改进登记本停止使用，2013年10月1日以前的科室医疗质量安全管理与持续改进登记本整理汇总后装订成册备查。（三）科室质量与安全管理登记本统一手工记录，记录格式按会议记录簿眉栏格式。（四）认真完成科室日常质量检查和及时召开科室质量与安全分析评价会议，以保障记录内容真实可靠，字迹工整。杜绝弄虚作假、个人包办。能发现问题、指出责任人、分析原因、提出整改意见。

26、二 .记录内容：科主任是科室质量与安全管理第一责任人，首先组织学习医疗核心制度、十项安全目标、临床诊疗规范、临床路径和单病种工作制度、应急预案等相关文件，以便统一全科思想、行动；其次合理安排科室检查各学习内容的具体落实情况，要善于发现缺陷、总结经验、持续改进，并将检查改进等内容登记在科室质量与安全管理登记本上。记录内容分以下两部分，供各科室根据本科特点参考使用。（一）科室日常自查情况记录:科室每月自查以下内容,但不仅限于此!检查者将会议记录簿参加者一栏改为检查者并签名。1.自查10余种登记本，尤其是交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度等核心制度执行登记本的完成情况，强调各种记录本不得

27、包办。2 .至少抽查本科所有管床医师病历1份，重点检查:（1）各种记录书写规范如入院记录、首次病程记录、会诊记录、术前讨论记录等的完成情况以及内涵质量。（2）合理用药、合理检查、合理治疗的执行情况。（3）知情同意、医患沟通等执行情况。3 .自查临床危急值报告制度、查对制度、手卫生规范、特殊药管理制度、医疗安全（不良）事件与隐患缺陷上报制度等十项安全目标的知晓和落实情况。4 .自查各种应急预案、手术分级授权管理制度与再授权管理制度等知晓情况。5 .医疗仪器设备使用安全与风险管理情况等。（二）科室质量与安全分析评价讨论记录科主任每月主持召开一次医护共同参与的科室质量与安全分析评价会议，定期对科室质

28、量与安全及其各种指标完成情况进行分析讨论（部分指标科室收集，另一部分指标由医院每月在质控通报上提供），指出问题，提出整改意见，同时务必对上一次或以前讨论形成的整改措施的落实效果进行再次分析总结，以达到持续改进的目的，记录簿中按发言顺序做好讨论记录，讨论中或讨论后必须同时选择其中某一内容或指标配合使用质量管理工具进行分析评价。科室每月讨论以下内容，但不仅限于此！会议记录簿中参加者一栏必需亲笔签名。1.科室质量与安全管理指标（如平均住院日、药占比、基药占比、抗菌素比、耗材比、甲级病案率等）三比（比标准、环比、同比）分析。2.自查或职能部门反馈的问题分析。3.临床路径与单病种工作开展情况、相关指标分析。4.住院时间超过30天患者情况分析。5.18种住院重点疾病的总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用分析。6.18类住院重点手术的总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用分析。7 .院内感染分析。8.手术（麻醉）并发症分析。8 .医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的分析。9.医疗纠纷分析等。