最新：围手术期血流动力学不稳定患者的共识建议.docx

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1、最新：围手术期血流动力学不稳定患者的共识建议2022年11月，麻醉患者安全基金会邀请专家召开血流动力学不稳定共识会议。会议的目的进行科学的回顾，并利用专家共识提出最佳实践建议,以解决围手术期血流动力学不稳定的问题。在专家报告后，通过讨论、投票和反馈，并根据改良Delphi程序产生了关于推进存在血流动力学不稳定风险患者的围手术期管理的17项建议。这些建议涉及7个领域:知识现状(5项)，全程预防血流动力学不稳定的相关损害(4项)，数据驱动的质量改进(3项)，告知患者(2项)，技术的重要性(1项)，发起全国运动(1项)，推进科学技术(1项)。2023年12月28日，AnesthAnalg在线刊发AP

2、SF的围手术期血流动力学不稳定患者的共识建议。aSPECIALARTICLEPerioperativePatientsWithHemodynamicInstability:ConsensusRecommendationsoftheAnesthesiaPatientSafetyFoundationMichaelJ.Scott.MB.ChB,ttandtheAPSFHemodynamicInstabilityWritingGroupInNovemberof2022.theAnesthesiaPatientSafetyFoundationheldaConsensusConferenceonHemod

3、ynamicInstabilitywithinvitedexperts.Theobjectivewastoreviewthescienceanduseexpertconsensustoproducebestpracticerecommendationstoaddresstheissueofperioperativehemodynamicinstability.Afterexpertpresentations,amodifiedDelphiprocessusingdiscussions,voting,andfeedbackresultedin17recommendationsregardinga

4、dvancingtheperioperativecareofthpatientatriskof.orwith,hemodynamicinstability.Therewere17high-levelrecommendations.Theserecommendationsrelatedtothefollowing7domains:CurrentKnowledge(5statements);PreventingHemodynamicInstability-RelatedHarmDuringAllPhasesofCare(4statements):Data-DrivenQualityImprovem

5、ent(3statements);InformingPatients(2statements):TheImportanceofTechnology(1statement)：LaunchaNationalCampaign(1statement)：andAdvancingthScience(1statement).AsummaryoftherecommendationsispresentedinTable1.(AnesthAnalg2023;XXX:00-00)2022年11月，麻醉患者安全基金会(APSF)召集专家召开共识会议,讨论血流动力学不稳定的关键问题。会议的首要目标是确定预防血流动力学不

6、稳定危害的最佳实践的共识建议。会议强调了在我们完全理解如何定义患者特异性风险和确定最佳的预防和治疗策略之前，还有许多问题仍有待回答。然而，所有与会者都认为可以改进目前的做法并提高患者安全。所提出的建议旨在协助卫生保健系统和医务人员设计管理方法，推行质量改进举措，并开展研究、发展新知识。鉴于现有的知识差距，这些建议不应被视为绝对标准。会议计划包括：讨论围手术期血流动力学监测和血流动力学不稳定的关键问题，并建立有利于改进和研究的建议。与会者收到了一份建议草案，征求反馈意见。在主题专家提交证据后，分组讨论并进行电子投票。讨论之后，这些小组将他们的共识提交给会议主席进行总结。采用改进后的Delphi程

7、序,经过3轮讨论和投票形成共识。随后对修改后的一系列问题进行了最后一轮投票，根据整个会议的讨论和Delphi程序确定最终共识建议。会议议程讨论了下列主要方面： 问题的范围。 临床医生做出有效临床决策所需的最佳数据。 能够更好地为临床路径和决策提供信息的技术需求和诊断工具。表1概述了这些建议。这些建议适用于整个围手术期管理，包涵涉及7个领域的17项高级别建议:知识现状（5项）,全程预防血流动力学不稳定的相关损害（4项），数据驱动的质量改进（3项），告知患者（2项），技术的重要性（1项）,发起全国运动（1项），推进科学技术（1项）。表1关于推进存在血流动力学不稳定风险或伴有血流动力学不稳定的患者围

8、手术期管理的建议摘要Table1.SummaryofRecommendationsRegardingAdvancingthePerioperatlveCareofthePatientatRisko,OrWith,HemOdynarnICInstabilityCurrentknowiedge1. AllPfovxtefSneedtoUMerStandthemultifactorialPathOPh)rsi%yofhemodynamicinstabUty.2. AJlprovidersneedtohaveaclearUndefstandingthatearlydetection,identifyi

9、ngtheunderlyingcauseandeffectiveinterventionsarekeytobestpractice.3. EmphasizethestrongassociationofPoOroutcomesWlthmuibpieorgansystemswhenhemodynamicInstaMityoccursduringPehoPefa(JVecare.4. Focmehzeteachingofnewtypesofmohoft,mcucngPOtnCOfCarCultrasound,mPOStlraduatotrainingprogramsthatenableearlyde

10、tectionofhemodynamicInstabtMyandprecisediagnosisoftheutxedyWcause.5. Teach8prortatemftnatefneto(hemodynamicinstabntyMalogicalapproachuscfluid,WOOdproducts,notroes.andvasopressorssuchthattreatmentmostelfectfvetyaddressestheproblemanddoesrMleadtoUrMnWndedharm.PreventinghemodynamicInstabilttyetetedharm

11、ClUrlntallphasesofcar6. Tesystemofcareshouldbewechemodynamictnstabihty.7. Operatingroom WidespreadQittytogiveracatcd. AbilitytocontinuevesopressorstomarKainhemodynamicfiools. AbilitytoIhaetf,rappropriateplacementandmonitoring.9. POsIMeU(floor/hieflevelofCafe) Continuationofeffectvemonttortngaccordin

12、gtothepatientrtsKsuglclrtsk.andhemodynamicinstat)4onandearlytreatmwxofhomodynamicInstability. Availabilityo(pomtofBrOUnrgOund.DeUHJrtvenquaHtyImprovefnent10. ActionabledataColIeaedfromalltypesofPMtefu9.procedures,andIreetmemareaswtients.procedures,andtreatmentareastobewarehousedinopenaccessforresear

13、ch12. ResearchfundingtorunmuiticenierclinicalefcacystMestoreducehemodynamicInsUMtyandindividualizehemodynamicgoalstodetermineifharmcanbemitigatedInfofmlngatlentInformationcampaigntoOngagepatternsintlrcorewitemphasisontheInlormedconsentsregardingrisksofsurgery14. Beforedischargeupdatingthepaemofanydo

14、wnstreamrisksofhemodynamicstabnandareIfXlMdudkzedforagivenpatient. AdvanceweaftHeIechnoJogy.Oea6awirelessagnosticStedacebetweenallmonitoringsystemsandEMRs.1.aunchanationalcampaign16. AllStakeboMers(nationalassociates,regulatorybodiesandpatientsafetyOfganlZabonS)ShOUidworktogethertodssewateaboverccom

15、mentotonsendsetarealisticIiECsCastoimplementondachievetheabovegpKnotonlytradnonalscienUcmethodsbutaodtascienceanda11tfia4itlltgefe.知识现状1 .所有医务人员都需要了解血流动力学不稳定的多因素病理生理学。2 .所有医务人员都需要清楚地认识到，早期发现、确定根本原因和有效干预是关键。3 .强调围手术期发生血流动力学不稳定与多器官系统预后不良的密切关系。4 .在培训项目中正式教授新型监测技术包括床旁超声，以便早期发现血流动力学不稳定并精确诊断根本原因。5 .指导医生以合

16、理的方法使用液体、血液制品、正性肌力药和血管加压药对血流动力学不稳定患者进行有效地治疗，而不导致意外伤害。6 .管理系统应将有效交接和最佳实践相结合，以识别和治疗有血流动力学不稳定风险的患者。7 .手术室具备快速输液并通过适当的监测评估容量反应性的能力。具备经外周给予去甲肾上腺素的能力。8 .PACU 具备长时间持续有效监测的能力。 具备持续使用血管加压药以维持血流动力学目标的能力。 具备对患者进行分类妥善安置和监测的能力。9 .出PACU后（病房/高级别监护病房） 根据患者风险、手术风险和血流动力学不稳定性继续进行有效监测。 手术后分诊到适当的病区，以便识别和早期治疗血流动力学不稳定。 配备

17、超声机。数据驱动的质量改进10 .收集各类患者、病程和治疗的数据，并反馈给系统和医务人员，以推动质量改进。11 .收集的各类患者、病程和治疗的数据以开放的方式储存，以便获取和研究。12 .研究经费用于开展多中心临床疗效研究，以减少血流动力学不稳定性、确定个性化目标，进而减轻损害。告知患者13 .加强宣教，让患者参与到管理中，强调患者对手术风险的知情同意。14 .出院前告知患者血流动力学不稳定的风险技术的重要性15 .快速跟踪新技术和新疗法，以加快采用和融入现有实践。具体地说： 改进和实施连续无创监测。 改进监测系统，提供干预措施是否有效的实时反馈。 鼓励监测，不仅可早期发现，甚至能预测血流动力

18、学不稳定。 监测器官灌注更精确，并且针对的是患者个体。 推进可穿戴技术。 所有监测系统和电子病历之间可无线传输。发起全国运动16 .所有相关者（国家协会、监管机构和患者安全组织）应共同努力，传播上述建议，并为实施和实现上述目标设定一个现实的时间表。推进科学技术17 .为血流动力学不稳定患者的临床管理提供科学支持。这应该是多学科合作，不仅涉及传统科学，还应涉及数据科学和人工智能。一、知识现状1 .定义血流动力学不稳定性存在困难。血流动力学不稳定被认为是一种复杂的综合征，涉及许多生理参数，导致循环和重要器官氧气输送受损。在临床上，血流动力学不稳定通常表现为血压、心率/节律、心输出量、每搏量和中心静

19、脉压异常;其中，血压是围手术期血流动力学不稳定的最常用指标。尽管血压在生理学上不是一个全面的指标,但目前的临床实践仍主要把诊断和治疗低血压作为血液动力学不稳定的替代指标。因此，我们强调要理解血压只是一个多方面系统中的一个组成部分。体循环血压是一个精细调节的生理变量，与心排血量、全身血管阻力、血容量、心率、血液黏度、血管弹性以及其他多种影响组织灌注的生理因素有着复杂的相互作用。低血压在围手术期很常见，通常是潜在病理的晚期指标。对于血流动力学不稳定的治疗策略，往往是采取权宜措施来稳定血压，而没有及时发现、识别和纠正潜在的原因。2 .血压损伤阈值。迄今为止的证据表明，低血压与患者的伤害有很强的相关性

20、。也有证据表明，心率波动与非心脏手术后的心肌损伤(MlNS)相关。大多数院内心搏骤停事件发生前都有数小时的血流动力学不稳定加剧期。表2总结了最低平均动脉压(MAP)和持续时间对不同器官系统的危害。特别有趣的是,最近报道的围手术期缺血评估3(POlSE-3)试验。P0ISE-3是一项前瞻性随机试验，当MAP目标为80mmHg与60mmHg相比，其主要综合结局(MlNS,非心肌梗死(Ml)性MINS、MIs卒中、血管和全因死亡率，以及其他终点)无差异。先前一项针对目标MAP分别为60mmHg和75mmHg的研究也没有显示不良心脏预后的任何差异。确切的MAP目标仍然不够确定，MAP65mmHg会增加

21、损伤概率，MAP80mmHg似乎也没有好处。表2最低MAP和持续时间对不同器官系统的危害低血压的发病率随定义它的众多阈值而异。2007年发表的一篇系统综述发现了48种已发表的低血压定义。这些定义基于收缩压、舒张压或MAP值,并可以根据患者基线血压的绝对或相对降低值进一步分类。例如，在非心脏手术中，急性肾损伤(AKI)和MINS通常与MAP60mmHg超过5-1Omin或MAP55mmHg仅Imin有关;而MAP50%,持续5min以上，与30天内死亡有关。与绝对值相比，MAP较基线下降20%以上被认为更具有临床意义。最新文献也指出围手术期危险分层的重要性，高危患者低血压程度较轻时也易发生AKI

22、和MINS。许多测试血流动力学管理策略的研究表明，与简单地锚定一个血压数值相比，采用更全面的方法来优化前负荷和心脏指数，同时使用血管活性药物来实现MAP目标更有益处。3 .值得思考的问题。虽然血流动力学不稳定和患者损伤之间的联系已被证实,但是否存在因果关系？针对特定患者确定最佳血压目标的机制尚未建立。此外，血压目标应该以绝对值还是相对值来定义的问题还不明确，可能需要在个性化的基础上加以考虑。Stapelfeldt等人发表的图表示例表明，30天死亡率与低于特定MAP值的低血压持续时间有关。例如，MAP70mmHg（或基线值下降25%）超过IOmin与术后死亡率相关，且低血压持续时间越长，风险越高

23、。当存在高血压合并症时，死亡风险也会发生变化。最近的数据表明，不仅仅是存在合并症和ASA分级较高的患者会经历围手术期低血压，即使ASAI级和II级的患者也会出现低血压，尽管其后果尚不完全清楚。这提示麻醉药、正压通气、手术应激和随之而来的炎症反应对心血管系统的挑战都可能损害体内平衡。似乎有理由认为，损伤取决于患者的衰弱/恢复力和围手术期管理的实际压力之间的相互作用。最后，缓解围手术期低血压的努力可能会带来意想不到的后果。例如，有关微循环的研究表明，仅使用血管加压药而不进行适当容量优化的治疗策略可能导致内脏循环灌注不良。二、全程预防血流动力学不稳定的相关损害围手术期的各个阶段，患者都面临着与血流动

24、力学不稳定相关的危害。关键是全程对患者进行适当水平的血流动力学监测，以发现造成伤害的诱因。外科病房的常规做法是每隔4h或6h评估生命体征。Turan等人观察到外科病房中血流动力学不稳定是常见的、长期的、严重的，并且在很大程度上无法被常规生命体征评估所发现。因此，需要更全面的监测方法，包括个性化的风险策略，整个管理过程中恰当的处置时机以及持续的监测方法。术中监测技术已经得到快速发展和应用，需要以可行的方式推广到术后的患者。多学科的参与，要求所有团队了解需求，将管理阶段与集体目标联系起来，共享信息和资源，并为无缝衔接建立沟通和支持途径。APSF专家共识认可的重要步骤包括：1 .对所有团队进行血流动

25、力学不稳定产生的直接和后续影响的教育2 .识别血流动力学不稳定所需的措施并适当治疗3 .统一团队贯彻所需的措施4 .调整激励措施以实现预期结果。5 .将个人层面的观点扩展为更广泛的议程,以建立整个团队对需求、困难和目标的认识。6 .增强个人和组织之间的价值一致性7 .识别困难并克服挑战8 .建立反馈机制，允许团队之间的公开对话，以促进协调和联系美国卫生保健研究与质量机构(AgenCyforHealthcareResearchandQUality)为医院提供的病人安全建议清单是为了建立更好的团队和快速反应系统。具体来说，包括早期识别血流动力学不稳定高风险患者，为血液动力学不稳定的早期识别和治疗建

26、立健全的方案，教育临床医生管理低风险患者，并授权所有团队做出必要的决策。因可逆性并发症而死亡的患者被归类为抢救失败(FTR)。鲜为人知的一种情况是升级失败。早期预警系统旨在为管理措施逐步升级提供支持，这些系统将病情恶化患者的监测、反应和临床治疗与针对医疗专业人员的针对性教育计划以及标准化方法相结合。已知影响管理过程升级的人为因素有沟通、文化和决策。研究表明，即使在发生了几次严重的不良事件后，也很少严格遵守升级方案。血流动力学升级触发系统中的薄弱环节包括临床医生和患者的两方面因素。临床医生的经验等变量成为管理升级的重大障碍，特别与其信心水平和发现病情恶化的能力相关。升级失败的另一原因是缺乏主动性

27、与反应性。有关早期预警系统和FTR的文献中反复提及，如果没有可靠的低血压预测监视器和软件,许多血流动力学不稳定的事件可能被忽视。在许多情况下，重大临床意义的低血压事件可以在初始低血压发作之前被预测，从而治疗低血压的根本原因。人工智能具有增加敏感性的潜力。三、数据驱动的质量改进集中的数据平台可以实现准确、高效的数据收集，从而为医院和临床医生提供高质量的反馈。数据的集中收集对于跨多个机构的广泛应用至关重要，可以实现基准测试，并跟踪个人、部门和地区实践中有意义的变化。这类数据收集的一个应用方向就是制定避免低血压相关的麻醉质量措施。基于集中数据收集的质量措施的例子包括：-麻醉质量研究所-国家麻醉临床结

28、局登记处(AQI-NACoR)数据组(ePreop31:非急诊非心脏手术病例术中低血压)。这组数据可以提供术中低血压的人口统计信息和临床医生之间的差异，但还不够详细，无法了解个体的风险因素或患者的结局。-多中心围手术期预后数据组(MPOG)。MPOG提供的数据深度比NACOR更深(在相对狭隘的群体中)，可达到个人生命体征和药物剂量的水平。MPOG更有希望将术中过程和从电子病历(EMR)获取的术后院内结局整合起来。-单一系统数据。许多系统可以通过其电子病历收集和分析大量病例数据，对肌酊、血红蛋白和肌钙蛋白值等结果进行更详细的评估。-美国外科医师学会国家外科质量改进项目。该项目已经开展了20多年，

29、十多个国家的800多家医院参与。这些数据是临床的(而不是账单或索赔)，并提供数百个基准测试报告，以确定改进的机会。已经发表了超过1000项研究，包括将该项目的数据与其他数据源合并，以增加研究和学习的机会。虽然术中低血压的数据能够成功地被收集、记录，并反馈给参与的研究所和合作医院，但术后低血压的集中数据收集难度更大。目前，质量改善措施主要集中在术中，但术后的血压管理和避免低血压也很重要。最后，持续的质量改进，包括对临床医生的培训和反馈，对于改善病人的治疗效果至关重要。四、告知患者患者必须成为解决方案的一部分！为此，他们必须积极参与医疗活动做出真正知情的决定,并与医务人员和医疗系统合作以改善结局。

30、对于有血流动力学不稳定风险的患者,术前讨论应包括对潜在并发症的全面评估，以及将伤害风险降至最低的策略。理想情况下，这些讨论应在外科医生和患者做出手术决策时进行，目的是促进共同决策。五、技术的重要性由于术中低血压受多种因素的影响，准确评估低血压的潜在病因将有助于病因导向治疗。然而，仅使用标准的术中监护仪只能进行应对性的血压管理。更先进的监测技术可以在血流动力学不稳定发生之前加以预测，有助于增强我们的预防能力。人工智能与患者生理数据结合的技术不断进步。通过生理动脉波形预测低血压也取得了成功。理想情况下，应该是先预测到恶化，并在临床血流动力学不稳定之前通过预防性措施治疗潜在病因。选择最合适的技术仍存

31、在困难。连续无创血压监测已获FDA批准。有证据表明，它可以比传统监测更早发现低血压。类似地，便携式指套式脉搏分解分析技术被证实可连续监测心输出量。其他还有利用心电图形态学、心率变异性和血压来预测低风险病房中的紧急事件和新发房颤。新型生物传感器目前正在研制中。尽管在临床实践中增加新的血流动力学监测参数存在困难，但测量诸如液体反应性、自主功能性、血管顺应性、组织代谢和微循环参数等指标仍具有巨大的潜力。监测这些变量不仅可以改善血流动力学不稳定的检测，而且可以指导治疗措施。六、发起全国性运动所有参与手术患者管理的相关人员应协调一个全面的倡议，以传播上述建议，并制定时间表来实施和实现上述目标。进行与血流

32、动力学不稳定相关危害的教育和认识。医学协会可以在监管层面提倡在医疗保险和医疗补助服务中心激励支付有意义的质量措施。医学专家为避免术中和术后低血压制定指导方针。向国家登记处上报数据既可以提高认识，也可以为未来的研究创造基础。七、推进科学发展虽然预防术中和术后血流动力学不稳定可以减少危害，但科学的成熟度还存在差距，需要研究创造新的知识来指导干预和制定全面的标准。弥合这一差距不仅需要传统的科学方法，还需要数据科学和人工智能。血流动力学不稳定领域的大多数研究都集中在与术中或重症监护低血压相关的结果，而不是术后恢复期。许多低血压相关研究集中在AKI和MINS上,较少关注其他重要的术后并发症,如神经系统。

33、另一个值得评估的血流动力学不稳定的继发问题是增加了医院的成本效益。目前的文献表明，低风险条件下的连续监测比传统的间歇性监测更能发现生命体征的异常。然而，尚不清楚这是否能改善患者的临床结局。最后，正确定义每个病人的基线仍存在困难。在此背景下，需研究的问题和技术包括：1 .比较连续监测与传统间歇性监测的前瞻性干预性试验2 .确定基线血压的前瞻性试验，将有助于确定血压目标。3 .监测收缩压，这比MAP更容易理解。4 .采用无创的组织灌注测量指标如灌注压和组织氧合，以了解终末器官供氧情况。5 .定义和了解高血压。6 .定义和了解血压变化的影响。7 .定义和了解患者特有的血流动力学不稳定风险。8 .前瞻

34、性干预性试验除了纳入传统的研究结果如AKI和MINS等，还应研究认知、澹妄、患者行动能力、快速反应激活和非计划入ICU率。针对所有这些问题，需要进行多中心、跨学科、实用性的研究。八、文化的重要性会议讨论的最后一个议题是文化管理，但没有提出具体的建议。人类信仰和行为塑造了一个群体的学习能力以及分享和传播知识的能力。领导者需要建立有利于变革和提升的工作场所文化。医学越来越注重团队合作，以更有效地应对卫生保健服务的挑战。由于每个成员的知识、技能和经验储备不同，团队合作能对不同的情况做出更为灵活的反应。九、临床管理血流动力学不稳定在日常管理中经常发生，临床医生很难对其根本原因做出高度可靠的判断。因此，

35、我们常常被迫以假定的诊断做出随后的干预措施，而这有时可能与希波克拉底的格言首要原则是不伤害病人”相冲突。因此，本次会议的主要目标是召集专家评估当前数据，并提供最佳实践共识建议，以帮助临床医生对血流动力学不稳定患者的临床管理。会议确定了以下最佳方案，围绕着改善管理系统和为临床医生提供清晰的思路进行：1 .管理系统:卫生机构应组织一个整合良好、相互协作的微系统，该微系统包括了患者入院前、术前、术中、术后和恢复期整个过程。微系统应高度协作、跨学科、涵盖所有相关医务人员，他们共同工作，提供以患者为中心的管理，改善结局，并使用测量和反馈工具来持续改进。2 .流程：纳入医疗行为的一系列流程，改进的重点应该

36、放在相互协作上，而非发展新技术。包括： 预测整个围手术期（术前、术中和术后）的风险，重点关注高危患者。 降低整个围手术期风险，并在整个系统中嵌入升级失败预警。 预防特定的血流动力学不稳定发生。 当血液动力学不稳定确实发生时，采取有针对性的干预措施，解决潜在病因，而不是仅仅锚定一个数字。3 .根据合理的分层对患者进行围手术期的适当监测:对于许多低风险患者可能只需要一个无创的、自动的设备，间歇性测量血压。对于高风险患者可能需要连续的非侵入性设备来分析动脉压力波形的变化,或者更精确的动脉内置管。新技术还提供了根据波形分析得到的其他数据（如全身血管阻力、心输出量、血容量和收缩力），这些数据有助于确定血

37、流动力学不稳定的根本原因。当仅监测血压作为患者血流动力学变量时，一般认为MAP是器官灌注的最主要决定因素，可反映整个心脏周期的血流。4 .干预的阈值:根据大量人群的相关数据，可以假设安全血压的下限是MAP为65mmHgo然而，安全血压在特定患者中是高度可变的，有严重合并症或高血压病史的患者应该上调。而在其他特定人群如心脏手术患者，MAP为60mmHg就足够了。5 .干预措施：如前所述，应根据血流动力学不稳定的根本原因进行针对性干预。目前，大多情况下只能对病因进行假设（如诱导后的低血压可能是血管扩张或心脏抑制），并在此基础上给予治疗。然而，在高风险患者中,假设常常导致诊断错误,需要更具体地确定病

38、因是心脏抑制、血管舒张还是血管容量不足。在确定适当的干预措施（血管加压药、正性肌力药和/或容量）前，应避免对病因进行假设，而需要采取多方面的治疗措施。会议没有试图推荐最佳血管收缩药、正性肌力药或容量。原始文献：ScottMJ;APSFHemodynamicInstabilityWritingGroup.Per!operativePatientsWithHemodynamicInstability:ConsensusRecommendationsoftheAnesthesiaPatientSafetyFoundation.AnesthAnalg.2023.DOI:10.1213ANE.0000000000006789.