《浙江省医疗保障三类主体信用评价指引（试行）（2022版）.docx

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1、浙江省医疗保障三类主体信用评价指引（试行）（2022版）（征求意见稿）目录1 .医疗保障信用评价概述2 .定点医疗机构医疗保障信用评价3 .定点零售药店医疗保障信用评价4 .医保医师医疗保障信用评价医疗保障信用评价概述一、医疗保障信用评价定义医疗保障信用评价是指基于全国医疗保障信息平台、省公共信用信息平台等的信用信息，对定点医疗机构、定点零售药店、医保医师等主体医疗保障信用状况作出的综合评价。根据浙江省医疗保障信用管理办法（浙医保发（2021）35号），医疗保障信用评价总分均为100O分。除医保医师不划分等级外，其余两类主体划分为优秀（A850）、良好（800A850）、中等（750A800）

2、、较差（700A750）、差（A700）五个等级。医疗保障信用评价每季度更新。医疗保障信用评价结果主要应用于各级政府部门的行政管理和社会治理，也可作为基础性信息依法有序公开共享，供社会公众查询使用。二、医疗保障信用评价指标设计原则（一）行业性。重点以医疗保障领域信息为主。（二）重要性。从每个维度中选取具有代表性、对评价主体医疗保障信用水平有重大影响的指标。（三）可得性。在设计指标时充分考虑数据产生的连续性和易获取性。三、医疗保障信用评价方法根据主体医疗保障信用评价指标和权重设置，通过识别指标特征、数据处理和综合计分，建立评分规则。第一步，判断评价指标的基本特征。根据指标数据对输出结果的影响，将

3、评价指标的基本特征分为正向相关和负向相关两类。第二步，计算指标得分值。根据指标基本特征和评价数据的分布情况，以及对医疗保障信用状况的影响程度，对数据进行分析处理，并运用统计学方法，计算出各个三级指标的得分值X小其中:n=1.,2,3,m.第三步，综合计分：m/（x）=xnn=1.其中，X“为各个三级指标的得分值；m为三级指标项数。第四步，结果分布校验。对主体评价得分结果分布进行校验，校验通过，输出评分结果；否则，返回第二步重新计算，直到评价得分结果的分布校验通过。定点医疗机构医疗保障信用评价一、医疗保障信用画像基于基础评价、自律评价、协议评价、行政评价、公共评价五大要素刻画定点医疗机构的医疗保

4、障信用形象（详见图1）。图1定点医疗机构医疗保障信用评价模型设计示意图二、医疗保障信用评价指标权重设置定点医疗机构医疗保障信用评价模型总分100O分，根据指标的重要性，参照相关权重配置规则，应用统计学分析方法，对一、二、三价、公共评价5个一级指标对应的权重分值分别为20分、100分、600分、180分、100分。具体见下表：表1定点医疗机构医疗保障信用评价指标权重一览表序号S权重二级指标权重三级指标权重指标说明数源部门1基础评价20基础信息20信息完整性10医保信息系统内，该单位名称、统一社会信用代码、营业地址、医保管理员、联系电话5类信息完整情况医疗机构2医保年限10该单位获得医保资质的累计

5、年限医保部门3自律评价100自律信息80自查自纠50对照医保政策法规定期开展自查自纠情况，每年不少于1次医保部门、医疗机构4行业自律30医药行业协会检查结果医药行业协会5习训学培20学习培训20对全体工作人员定期开展医保政策培训，每年不少于2次医疗机构6协议评价600内部管理60信息化建设20当期按要求完成信息改造任务，实现与医保信息系统有效对接，同时及时通过医保系统全面准确传送医保基金使用有关数据。医保部门7财务管理20当期设立完整财务账套，业务往来记录完整，按照规定保管财务账目、药品和医用耗材出入库记录等涉及基金使用的相关资料。医保部门8监控设备管理20当期能按照规定安装、保存视频监控录像

6、医保部门9队伍建设60中高级职称医师床位比20当期该单位中高级职称医保医师人数与核定床位数量的比值医疗机构10中高级职称护士床位比20当期该单位中高级职称医保护士人数与核定床位数量的比值医疗机构11医保专家20当期该单位在任医保领域专家人数医保部门12履约能力280当期审核违规人次占比40当期该单位被审核剔除人次与其医保服务总人次的比值医保部门13当期审核违规金额占比60当期该单位被审核剔除金额与其医保使用金额的比值医保部门14当期协议处理90当期医保部门根据稽核开展协议处理情况医保部门15历史协议处理30前两期，医保部门根据稽核开展协议处理情况医保部门16外伤管理20当期该医院记录外伤发生时

7、间、原因、过程等关键信息不全，或违法给予交通事故外伤住院病人医保结算的医保部门、有关部门17政策宣传20当期该单位在营业场所开展医保政策宣传情况医保部门18医保考核20该单位最新一期医保考核结果医保部门19集采信息60药品耗材招采完成情况20该单位按时完成药品耗材集中采购任务情况医保部门20药品耗材集采结算情况40该单位能按照购销协议约定及时与企业结算费用情况医保部门21基金绩效140医保基金使用同比增长率30当期该单位基金支付额较去年同比增长情况医保部门22医保服务人次同比增长率30当期该单位医保服务总人次较去年同比增长情况医保部门23医保基金占比同比增长率20当期该单位医保基金使用占比较去

8、年同比增长情况医保部门24CMI值增长率20当期DRG病例组合指数值（CMI值）较上期同比增长情况医保部门25短期再入院率增长率2015日内再入院率（恶性肿瘤放、化疗，纳入床日付费管医保部门理等符合诊疗技术规范情况除外）年度变化情况26DRG费用消耗指数增长率20当期DRG费用消耗指数较去年同比增长情况医保部门27政价行评180医保行政管理80当期医保行政处罚60当期该单位被医保行政部门处罚情况医保部门28历史医保行政处罚20前两期该单位被医保行政部门处罚情况医保部门29卫健行政管理60卫健考核20该单位最新的卫健部门考核结果卫健部门30当期卫健行政处罚30当期该单位被卫健行政部门处罚情况卫健

9、部门31历史卫健行政处罚10前两期该单位被卫健行政部门处罚情况卫健部门32市监行政管理40当期市监行政处罚30当期该单位被市场监管行政部门处罚情况市监部门33历史市监行政处罚10前两期该单位被市场监管行政部门处罚情况市监部门34公共评价100荣誉信息20表彰奖励20近三期该单位被本级及以上人民政府或政府部门颁发的、与医疗卫生相关的表彰奖励信息医疗机构35满意度20患者满意度20当期由第三方机构组织的该单位患者满意度调查情况第三方机构、有关部门36公共信用60省社会信用评分60当期该单位省社会信用评分情况发改部门一票否决的情况：被医保部门取消的、被移交司法部门立案的，直接关保定点资格的、被主管部

10、门暂，列入信用“差”。停/吊销/终止定点零售药店医疗保障信用评价一、医疗保障信用画像基于基础评价、自律评价、协议评价、行政评价、公共评价五大要素刻画定点零售药店的信用形象（详见图2）。图2定点零售药店医疗保障信用评价模型设计示意图二、医疗保障信用评价指标权重设置定点零售药店医疗保障信用评价模型总分为100O分，根据指标的重要性，参照相关权重配置规则，应用统计学分析方法，对一、二、三级指标分别确定权重。其中，基础评价、自律评价、协议评价、行政评价、公共评价5个一级指标对应的权重分值分别为30分、150分、300分、300分、220分。具体见下表：表2定点零售药店医疗保障信用评价指标权重一览表序号

11、一级指标权重二级指标权重三级指标权重指标说明数源部门1基础评价30基础信息30基础信息完整性10单位名称、营业地址、法定代表人（负责人）、社会统一代码证、经营性质、经营范围、医保管理员、联系电话信息完整情况自动获取（药店自主填报）2变更备案20单位名称、营业地址、法定代表人（负责人）、药师信息、服务范围、账户等关键信息发生变化变更后及时申请备案或重新申请定点情况自动获取（对接药监部门）32.自律评价150内部管理90自查自纠60对照医保政策法规定期进行自查自纠情况，每年不少于1次现场检查4自律建设30加入医药行业自律组织的情况现场检查5盲5教育60习研学培30对全体工作人员定期开展医疗保障政策

12、培训情况，每年不少于2次现场检查6政策宣传30通过宣传栏、电子屏等向购药的参保人员宣传医保主要政策、购药流程情况现场检查7协议评价300协议管理300息护侔维10按照医保协议要求准确、规范上传相关信息情况自动获取8费用对账10按时完成日对账、月对账情况自动获取9进销存管理20进销存台账清晰可查，符合相关规范自动获取10价格公示20现场检查11监控设备20规范使用监控设备，并按规定保存监控录像情况自动获取/现场检查12上年协议处理情况60上年医保经办部门给予稽核处理情况经办人员填报（自动获取）13当年协议处理情况100当年医保经办部门给予稽核处理情况自动获取14上年审核20上年医保审核扣款率是否

13、高于平均扣款率经办人员填报（自动获取）扣款率15当年审核扣款率40当年医保审核扣款率是否高于平均扣款率自动获取16行政评价300行政处理150上年行政处理情况50上年被医保行政部门行政处理情况经办人员填报（自动获取）17年政理况当行处情100当年被医保行政部门行政处理情况经办人员填报（自动获取）18司法处理150诈保欺骗150定点零售药店及其工作人员涉嫌欺诈骗保被移送公安机关处理经办人员填报（自动获取）19公共评价220正面激励120满意度30参保人员对购药服务、政策咨询等满意度评价；社会监督员对药店声望、信誉、社会贡献等评价自动获取20守法经营20连续三年未被行政处罚、稽核处理自动获取（对接

14、药监部门）21彰奖励表或励20被管理部门给予表彰或奖励的情况自主申报22舆情评价10媒体报道关于医疗保障工作的正面评价情况自主申报23建言献策20定点零售药店及其工作人员对医保政策或基金监管方面提出建议并被医保部门采纳，主动举报涉嫌欺诈骗保行为，经医疗保障部门查实的自主申报/经办人员填报24药品安全20市场监管部门年度药品（单体）安全信用等级评定为A级的自动获取（对接药监部门）25公共信用100社会信用评价100省级社会信用评价情况发改委/大数据局一票否决的情况：被医保部门取消医保定点资格的、被主管部门暂停/吊销/终止的、被移交司法部门立案的，直接列入信用“差”。医保医师医疗保障信用评价一、医

15、疗保障信用画像基于基础评价、自律评价、协议评价、行政评价、公共评价五大要素刻画医保医师的信用形象（详见图3）。图3医保医师医疗保障信用评价模型设计示意图二、医疗保障信用评价指标权重设置医保医师医疗保障信用评价模型总分为100O分，根据指标的重要性，参照相关权重配置规则，应用统计学分析方法，对一、二、三级指标分别确定权重。其中，基础评价、自律评价、协议评价、行政评价、公共评价5个一级指标对应的权重分值分别为40分、50分、690分、IIO分、110分。具体见下表：表3医保医师医疗保障信用评价指标权重一览表序号3权重二级指标权重三级指标权重指标说明数源部门1基础评价40基础信息20信息完整性10医

16、保信息系统内，该医师姓名、身份证号码、执业医师资格证书编码、职称、联系电话5类信息完整情况医疗机构2医保年限10当期该医师获得医保资质的累计年限医保部门3执业信息20执业资质10当期该医师取得医师资格证书的年限医疗机构4医师职称10当期该医师在第一执业机构的职称医疗机构5自律评价50自律信息30行业自律30行业协会考核结果行业协会6学习培训20学习培训20当期该医师按规定参加经办机构或单位举办的医保政策、业务培训情况医疗机构、医保部门7协议评价690审核信息170当期门诊审核违规金额占比70当期该医师门诊被审核剔除金额与门诊医保使用金额的比值医保部门8当期住院审核违规金额占比60当期该医师住院

17、被审核剔除金额与住院医保使用金额的比值医保部门9上期门诊审核违规金额占比20上期该医师门诊被审核剔除金额与其门诊医保使用金额的比值医保部门10上期住院审核违规金额占比20上期该医师住院被审核剔除金额与其住院医保使用金额的比值医保部门11稽核信息310未核验就医凭证30当期该医师未按规定核验就诊人员身份，导致冒名就医的医保部门12降低入院收治标准30当期该医师降低入院收治标准的医保部门13挂床住院30当期该医师负责的参保病人出现挂床住院的医保部门14病历记录不真实30当期该医师病历记录与收费、操作不符的医保部门15超量开药20当期该医师超量开药的医保部门16限定支付把握不严20当期该医师限定支付

18、把握不严的医保部门17分解住院30当期该医师分解住院的医保部门18虚构医药服务项目30当期该医师虚构医药服务项目的医保部门19提供虚假证明材料30当期该医师伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的医保部门20外伤管理不严30当期该医师记录外伤发生时间、原因、过程等关键信息不全，或接诊外伤病人把关不严的医保部门21内外勾结30当期该医师与医保经办机构、参保人员等内外勾结骗取医保基金的医保部门22服务贡献170当期门诊服务人次40当期该医师接诊门诊医保病人人次数医保部门23当期住院服务人次30当期该医师接诊住院医保病人人次数医保部门24基金支出占比40当期该医

19、师接诊涉及医保基金支出占其接诊总费用的比值医保部门25专家资格20当期该医师为在任医保领域专家医保部门26飞行检查20近两期该医师参加各级医保飞行检查的医保部门27志愿服务20近两期该医师参加援疆、援藏、援非、防疫等本级及以上重大志愿服务活动的医疗机构、有关部门28医保考核40医保考核40该医师最新一期医保考核结果医保部门29行政评价120医保行政管理70当期医保行政处罚50当期该医师被医保行政部门处罚情况医保部门30历史医保行政处罚20前两期该医师被医保行政部门处罚情况医保部门31卫健行政管理40当期卫健行政处罚30当期该医师被卫健行政部门处罚情况卫生健康部门32历史卫健行政处罚10前两期该医师被卫健行政部门处罚情况卫生健康部I1.33公共评价120誉息荣自20表彰奖励20当期该医师被本级及以上人民政府或政府部门颁发的表彰奖励的医疗机构、有关部门34满意度30患者满意度30当期由第三方机构组织的患者满意度调查情况第三方机构、有关部门35公共信用60社会信用评分60当期该医师省、市社会信用评分情况发改部门一y即否决的情况：被卫生健康部门吊销/注销执业证书或暂停执业活动的、被医保部门取消医保资质的、被移交司法部门立案的，直接调整到“(A700)”。