西湖区转塘街道杭州协金交通技术服务有限公司“9·17”一般高处坠落事故调查报告.docx

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1、西湖区转塘街道杭州协金交通技术服务有限公司-91T,一般高处坠落事故调查报告2023年9月17日10时25分，杭州市西湖区转塘街道江涵路与枫桦路路口以东约80米处发生一起高处坠落事故，导致1人死亡，1人受伤，经济损失约200万元。死者：俞某，性Sh男。伤者：骆某,性别：男。按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（省政府令第310号）等规定，区政府成立了由区应急管理局牵头，区公安分局、区纪委监委、区总工会、西湖交警大队、转塘街道办事处等单位人员参与进行全面调查及善后处理。事故调查组坚持“四不放过和科学严谨、依法依规

2、、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。经调查认定：西湖区转塘街道杭州协金交通技术服务有限公司917一般高处坠落事故是一起因作业单位未将液压升降平台支腿全伸出、未调平，致使升降平台升起后倾翻，导致平台作业人员坠落死亡的一般生产安全责任事故。一、基本情况（一）事故发生单位概况杭州协金交通技术服务有限公司，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：周某，统一社会信用代码：913*a*9,

3、注册资本：壹佰万元整，成立日期：2016年12月26日，经营范围：服务：交通技术服务，交通设施工程、钢结构工程、市政工程、装修装饰施工；市政设施维护，建筑工程劳务分包（凭资质证经营）。（二）载车及液压升降平台情况事故发生时作业单位使用的载车为东风牌凯普特轻型栏板货车，车牌为浙A8T7L5。载车平面凹凸不平，事故发生时，升降平台摆放在载车平面的尾部，空间较小。载车下部无刚性支腿，一轴四轮，左右轮压基本一致。事故单位使用的升降平台为牵引行走剪叉式高空作业平台,生产厂家为济南坤宇升降机械有限公司。该平台由电气系统、液压系统和机械部分组成，其中机械结构由底盘、剪叉臂架和工作台组成。该平台有四只刚性支腿

4、，使用螺纹调节高度。平台尺寸：2000mm1000mm1300mm,起升质量:0.3吨,出厂日期:2016年Il月4日。（三）江涵路道路及附属设施情况发生事故的道路及附属设施建设名称为江涵路（枫桦西路-枫桦路）道路提升改造工程。该项目的建设单位为杭州之江城市建设投资集团有限公司，监理单位为浙江建友工程咨询有限公司，总包单位为浙江中腾建设有限公司。杭州富阳中逸交通设施有限公司负责智能交通设施的专业分包，杭州协金交通技术服务有限公司负责该项目的交通标识牌及路面划线。该项目于2020年10月30日开工，2022年6月10日竣工验收完毕，并于2022年10月27日由之江城投移交给西湖交警大队。二、事故

5、发生经过及救援情况2023年9月17日杭州协金交通技术服务有限公司负责人周某安排潘某、俞某和骆某赴江涵路完成更换道路交通标识牌贴纸的任务。10时左右三人到达江涵路与枫桦路路口以东约80米处，潘某将卡车车头朝西停在路牌下方，10时25分，俞某启动液压升降平台升至作业高度后，骆某弯腰从升降平台上拿贴纸，俞某稍微移动了一下站位，随后升降平台发生倾翻，导致在平台上进行作业的俞某和骆某从高处坠落，坠落高度约5.8米。事故发生后，现场负责人潘某立即拨打了120急救电话，急救车到达后将俞某和骆某二人分别送往浙一之江院区。俞某经抢救无效后于2023年9月18日死亡，骆某经救治后于2023年10月5日康复出院。

6、图1液压升降平台升起后三、事故原因（一）直接原因杭州协金交通技术服务有限公司作业人员在进行更换交通标识贴纸作业前，未将升降平台四条支腿全伸出、未调平，致使作业过程中升降平台重心超出倾覆线，导致升降平台倾翻，2名作业人员随同升降平台坠落。图2液压升降平台支腿没有全伸出（二）专家技术鉴定情况事故发生后，事故调查组组织机械方面的专家组进行技术鉴定。专家组对液压升降平台、载车及事故发生地点进行了勘察、测量，调阅了相关的工程设计方案并询问当事人，经过论证和查阅相关国家标准，专家组鉴定意见主要有以下几点：1、事故发生时载车停放点前轮位置高于后轮位置16毫米；2、杭州协金交通技术服务有限公司作业人员在进行升

7、降平台操作前未经专业人员的培训；3、升降平台在作业前，未将四条支腿全伸出，平台处于未调平状态；4、升降平台未与载车固定连接。四、事故责任单位存在的主要问题杭州协金交通技术服务有限公司未严格落实安全生产主体责任，违反国家相关安全管理规定，未采取技术、管理措施消除事故隐患。一是违反特种作业人员安全技术培训考核管理规定，雇佣超过国家法定退休年龄的俞某和骆某从事高处特种作业；二是违反升降工作平台安全规则GB40160-2021规定，液压升降平台作业前未进行调平。未将升降平台与载车进行固定连接，未将支腿全伸出。三是未制定液压升降平台安全操作规程，未督促作业人员佩戴必要的劳动防护用具；四是安全管理规章制度

8、不健全。未对作业人员进行安全教育培训，未建立生产安全事故隐患排查治理制度和安全风险分级管控制度，作业前未对作业现场可能发生的生产安全事故特点和危害进行风险辨识和评估，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）免于追究责任的人员俞某，作为杭州协金交通技术服务有限公司的作业人员，违反升降工作平台安全规则规定，在高空作业前，未将液压升降平台的后侧支腿全伸出，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中已经死亡，建议免于追究责任。（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议1.潘某，作为杭州协金交通技术服务有限公司的现场安全管理人员，未认真履行安全生产管理

9、职责，高处作业前未进行风险辨识，未发现作业地点路面有一定坡度的安全事故隐患，未制止和纠正作业人员违反操作规程的行为，致使液压升降平台倾覆，导致发生高处坠落事故，对事故的发生负有重要领导责任，建议区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。2、周某，作为杭州协金交通技术服务有限公司的法定代表人，未认真履行安全生产工作职责，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排有治理双重预防工作机制，未督促、检杳本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任，建议区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。3、杭州协金交通技术服务有限公司，未严格落实安全生产主体责任，安排超过法定退休年

10、龄的人员从事高处作业，且高处作业人员未佩戴必要的劳动防护用具；作业前未针对作业现场可能发生的生产安全事故特点和危害，进行风睑辨识和评估，对作业人员的现场安全教育培训不到位；未建立生产安全事故隐患排直治理制度和安全风险分级管控制度，未按照风险分级采取相应的管控措施；未及时发现并消除作业不规范、违反安全操作规程等事故隐患，对事故的发生负有主体责任。建议区应急管理局依据相关法律法规给予行政处罚。六、事故整改和防范措施杭州协金交通技术服务有限公司要严格落实安全生产主体责任。组织作业前，要针对作业现场可能发生的生产安全事故特点和危害，进行风险辨识和评估；要建立健全生产安全事故隐患排查治理、安全风险分级管控等安全管理规章制度，严格按照风险分级采取相应的管控措施；要吸取事故教训，严格遵守有关法律法规规定和相关安全标准，加强对从业人员的安全生产教育和培训，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，及时制止和纠正工人违反操作规程的行为；要加强对作业现场的隐患排查治理，采取技术、管理措施及时发现并消除作业现场的事故隐患。西湖区转塘街道杭州协金交通技术服务有限公司917一般高处坠落事故调查组2023年12月12日