医院各科室西医诊疗规范汇编.docx
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1、医院各科室西医诊疗规范汇编编制时间:2022年12月9日星期五编制单位:医院第一章内科第一节高血压第二节冠心病2第三节高脂血症5第四节慢性心功能不全7/、J,f12第七节短暂性脑缺血15)Ij月卤夕匕.17第九脑梗死后症.19第十节急性气管炎20第十一节支气管炎21第十二节肺炎23第十三节急性咽喉炎25第十四节支气管肺炎26第十五节慢性阻塞性肺病27第十六节急性上呼吸道感染29第十七节带状疱疹30第十八节胃肠炎31第十九节结肠炎33第二十节胆囊炎35.37第二十一节反流性食管炎.第二十二节消化性溃疡39第二十三节糖尿病:.4042第二十四节贫血(含缺铁贫和巨幼贫)第二章外科第一节阑尾炎47第二
2、节腹股沟疝49第三节睾丸鞘膜积液50第四节痔51第五节肛周脓肿54第六节泌尿道感染545962第七节前列腺炎.第八节前列腺增生第三章骨科第一节骨折68第二节肩周炎73第三节甲沟炎和甲下脓肿74第四节关节炎75第五节腰肌劳损76第六节腰椎间盘突出77第四章妇产科第一节盆腔炎81第二节宫颈炎86冷四道炎88第四节子宫内膜炎91第五节输卵管炎92第六节产褥期感染93第七节功能性子宫出血95第五章五官科第一节结膜炎99第二节急性鼻窦炎100第_节急性扁桃体炎103第四节急性咽炎104Ji11105第六章口腔科第一节割齿107.干5J司1jc108I1.1.第三节口腔炎.第一章内科第一节高血压【病史采集
3、】1 .对在门诊就诊的病人必须建立病历,做简要就诊记录。入院后24小时之内必须完成住院病历记录。2 .病历采集的内容应该包括:(1) 血压升高的时间和水平;(2) 以往高血压治疗的效果和副作用;(3) 可能影响血压控制的神经精神和环境因素;(4) 家族史;(5) 是否有心、脑血管、肾病及糖尿病史;(6) 体重状况、运动量、饮食状况;(7) 其它药物服用史。【体格检查】1 .初次体检病人应休息十分钟,按标准测血压方法连续测上臂血压三次;2 .发现两侧椀动脉搏动不一致需测两侧上臂血压;3 .行心、肺、腹部检查;4 .行颈、胸、腹部听诊,是否有血管杂音存在;5 .必要行神经系统和眼底检查。【实验室检
4、查】包括血常规、尿常规、电解质、肝肾功能、血脂、心电图、X线、UCG,必要时行腹部CT和相关排除继发性高血压生化检查。【诊断】对高血压患者需进行诊断性评估,内容包括以下三方面:确定血压水平及其他心血管危险因素;判断高血压的原因,明确有无继发性高血压;寻找靶器官损害以及相关临床情况。高血压定义为:在未使用降压药物的情况下,非同日3次测量血压,收缩压NMOniniHg和/或舒张压N90mHgo收缩压3140顾魄和舒张压9On1.mHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史,目前正在使用降压药物,血压虽然低于140/9OrnmHg,也诊断为高血压。根据血压升高水平,又进一步将高血压分为1级、2级和
5、3级(见表1)-表1血压水平定义和分类分类收缩性(mmHg)舒张压(mmHg)正常血压120和80正常高值120-139和/或80-89高血压:N140和/或N901级高血压(轻度)140-159和/或90-992级高血压(中度)160-179和/或100-1093级高血压(重度)180和/或N1.1.O单纯收缩期高血压3140和90当收缩压和舒张压分属于不同级别时,以较高的分级为准【治疗原则】尚无根治方法,虽然降压治疗不是治本的,但也不是仅仅对症的,降压治疗的最终目的是减少高血压患者心脑血管病的发生率和死亡率。1 .改善生活行为:减轻体重、减少钠盐摄入、补充钙和钾盐、减少脂肪摄入、戒烟限制饮
6、酒、增加运动等。2 .降压治疗对象:高血压2级或以上患者(1160/100mmHg);高血压合并糖尿病,或者已有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者;凡血压持续升高,改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者。3 .血压控制目标值:原则上血压降到患者能够最大耐受的水平,目前一般主张血压控制目标值至少2 .判断血浆中有无乳糜微粒存在可采用简易的方法,即把血浆放置4C冰箱中过夜,然后观察血浆是否有“奶油样”的顶层。3 .血浆低密度脂蛋白(1.D1.-C)浓度12周内血浆胆固醇水平可有土10%的变异,实验室的变异.容许在3%以内。4 .有关脂代谢的特殊检查(1) 载脂蛋白测定测定血浆ApoB和ApoAI水平
7、对于预测冠心病的危险性具有重要意义。(2) 体内脂蛋白代谢测试此外,还可进行基因DNA突变分析、脂蛋白-受体相互作用以及脂蛋白脂酶和肝脂酶、胆固醇脂化酶与合成酶等方面的测定。5 .其他检查家族性混合型高脂血症和家族性高三酰甘油血症存在胰岛素抵抗,其血浆胰岛素水平升高,临床上可表现为糖耐量异常;IH型高脂蛋白血症常合并有糖尿病;家族性混合型高脂血症可伴有高尿酸血症;In型高脂蛋H血症患者可伴有甲状腺功能减低。【诊断要点】关于高脂血症的讼断标准,目前国际和国内尚无统一的方法。既往认为血浆总胆固醇浓度5.17mmo1.1.(200mgd1.)可定为高胆固醇血症,血浆三酰甘油浓度2.3mmo1.1.(
8、200mgd1.)为高三酰甘油血症。各地由于所测人群不同以及所采用的测试方法的差异等因素,所制定的高脂血症诊断标准不一。但为了防治动脉粥样硬化和冠心病,合适的血浆胆固醇水平应该根据患者未来发生心脑血管疾病的风险来决定,发生风险越高,合适的血浆胆固醇水平应该越低。新的标准建议在1.D1.-C浓度130mgd1.时开始药物治疗,以1.D1.v浓度V1.OOmgAH为治疗目标,如果未来发生心脑血管疾病的风险很高应该更早的开始药物治疗和采取更严格的治疗目标。低HD1.-C浓度为冠心病的一项危险因素,为V40mgd1.降低了三酰甘油的分类的标准,更注重其中度升高。【鉴别诊断】无【治疗原则】1 .控制理想
9、体重许多流行病学资料显示,肥胖人群的平均血浆胆固醵和三酰甘油水平显著高于同龄的非肥胖者。除了体重指数(BMD与血脂水平呈明显正相关外,身体脂肪的分布也与血浆脂蛋白水平关系密切。一般来说,中心型肥胖者更容易发生高脂血症。肥胖者的体重减轻后,血脂紊乱亦可恢复正常。2 .运动锻炼体育运动不但可以增强心肺功能、改善胰岛素抵抗和葡萄糖耐量,而且还可减轻体重、降低血浆三酰甘油和胆固醇水平,升高HD1.胆固醇水平。为了达到安全有效的目的,进行运动锻炼时应注意以下事项:(1)运动强度通常以运动后的心率水平来衡量运动量的大小,适宜的运动强度一般是运动后的心率控制在个人最大心率的80%左右。运动形式以中速步行、慢
10、跑、游泳、跳绳、做健身操、骑自行车等有氧活动为宜。(2)运动持续时间每次运动开始之前,应先进行5s1.0min的预备活动,使心率逐渐达到上述水平,然后维持2030分钟。运动完后最好再进行5-10min的放松活动。每周至少活动34次。(3)运动时应注意安全保护。3 .戒烟吸烟可升高血浆胆固醇和三酰甘油水平,降低HD1.-胆固醉水平。停止吸烟1年,血浆HD1.-胆固醉可上升至不吸烟者的水平,冠心病的危险程度可降低50%,甚至接近于不吸烟者。4 .饮食治疗血浆脂质主要来源于食物,通过控制饮食,可使血浆胆固爵水平降低5%10%,同时有助于减肥。并使降脂药物发挥出最佳的效果。多数HI型高脂蛋白血症患者通
11、过饮食治疗,同时纠正其他共存的代谢紊乱,常可使血脂水平降至正常。饮食治疗时机,主要取决于患者的冠心病危险程度和血浆1.D1.-胆固醉水平。一般来讲,冠心病的危险程度越高,则开始进行饮食治疗的血浆1.D1.-胆固醇水平就越低。高脂血症的饮食治疗是通过控制饮食的方法,在保持理想体重的同时,降低血浆中的1.D1.-胆固醇水平。饮食结构可直接影响血脂水平的高低。血浆胆固醇水平易受饮食中胆固醉摄入量的影响,进食大量的饱和脂肪酸也可增加胆固醇的合成。通常,肉食、蛋及乳制品等食物(特别是蛋黄和动物内脏)中的胆固醇和饱和脂肪酸含量较多,应限量进食。食用油应以植物油为主,每人每天用量以2530g为宜。家族性高胆
12、固醇血症患者应严格限制食物中的胆固醇和脂肪酸摄入。5 .药物治疗以降低血清总胆固醇和1.D1.胆固醇为主的有他汀类和树脂类。以降低血清三酰甘油为主的药物有贝特类和烟酸类。6 .重度血脂异常的非药物治疗部分血脂异常的患者通过调整饮食和改善生活方式均可以达到比较理想的血脂调节效果,有极少数患者血脂水平非常高,多见于有基因遗传异常的患者,可以通过血浆净化治疗、外科治疗。基因治疗在未来有可能攻克顽固性遗传性的血脂异常。【疔效标准】血脂异常者往往伴有多种心血管危险因素。血脂水平和下降会使得心血管疾病的发生率和死亡率随着血清总胆固醇和1.D1.胆固醇水平的下降而降低。【出院标准】无需住院。第四节慢性心功能
13、不全【病史采集】1 .病因:成人充血性心力衰竭的最常见的病因为冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、高血压性心脏病(离心病)、瓣膜病、心肌病和肺源性心脏病(肺心病)。其它较常见的病因有心肌炎、肾炎和先天性心脏病。较少见的易被忽视的病因有心包疾病、甲状腺功能亢进与减退、贫血、脚气病、动静脉痿、心房粘液瘤和其他心脏肿瘤、结缔组织疾病、高原病及少见的内分泌病等。2 .症状:可分为左心室衰竭和左心房衰竭两种。左心室衰竭多见于高心病、冠心病、主动脉瓣病变和二尖瓣关闭不全。急性肾小球肾炎和风湿性心脏炎是儿童和少年患者左心室衰竭的常见病因。二尖瓣狭窄时,左心房压力明显增高,也有肺充血表现,但非左心室衰竭引起,
14、因而称为左心房衰竭。1 .呼吸困难是左侧心力衰竭最主要的症状。肺充血时肺组织水肿,气道阻力增加,肺泡弹性降低,吸入少量气体就使肺泡壁张力增高到引起反射性呼气开始的水平。这就造成呼吸困难,且浅而快。不同情况下肺充血的程度有差异,呼吸困难的表现有下列不同形式。(1) 劳力性呼吸困难:开始仅在剧烈活动或体力劳动后出现呼吸急促,如登楼、上坡或平地快走等活动时出现气急。随肺充血程度的加重,可逐渐发展到更轻的活动或体力劳动后、甚至休息时,也发生呼吸困难。(2) 端坐呼吸:一种由于平卧时极度呼吸困难而必须采取的高枕、半卧或坐位以解除或减轻呼吸困难的状态。程度较轻的,高枕或半卧位时即无呼吸困难;严重的必须端坐
15、;最严重的即使端坐床边,两腿下垂,上身向前.,双手紧握床边,仍不能缓解严重的呼吸困难。(3)阵发性夜间呼吸困难又称心源性哮喘,是左心室衰竭早期的典型表现呼吸困难可连续数夜每夜发作或间断发作。典型发作多发生在夜间熟睡1.2h后,患者因气闷、气急而突然惊醒,被迫立即坐起,可伴阵咳、哮鸣性呼吸音或泡沫样痰。发作较轻的采取坐位后十余分钟至一小时左右呼吸困难自动消退,患者又能平卧入睡,次日白天可无异常感觉。严重的可持续发作,阵阵咳嗽,咯粉红色泡沫样痰,甚至发展成为急性肺水肿。由于早期呼吸困难多在夜间发作,开始常能自动消退,白天症状可不明显,因而并不引起患者注意。即使就医,也常因缺少心力衰竭的阳性体征而被
16、忽视。发作时伴阵咳或哮鸣的可被误诊为支气管炎或哮喘。阵发性夜间呼吸困难的发生机理与端坐呼吸相似,可能与卧位时较多肺组织位于心脏水平以下,肺充血较重有关。同时,卧位时周围水肿液重分布使血容量增加,心脏负荷更为加重。(4)急性肺水肿;急性肺水肿的表现与急性左心功能不全相同。2 .倦怠、乏力可能为心排血量低下的表现。3 .陈施呼吸(ChQyne-StOkeSreSPirATiOn)见于严重心力衰竭,预后不良。呼吸有节律地由暂停逐渐增快、加深,再逐渐减慢、变浅,直到再停,约半至一分钟后呼吸再起,如此周而复始。【体格检查】体征1 .原有心脏病的体征。2 .左心室增大心尖搏动向左下移位,心率增快,心尖区有
17、舒张期奔马律,肺动脉瓣区第二心音亢进,其中舒张期奔马律最有诊断价值,在患者心率增快或左侧卧位并作深呼气时更容易听到。左室扩大还可形成相对性二尖瓣关闭不全,产生心尖区收缩期杂音。3 .交替脉脉搏强弱交替。轻度交替脉仅能在测血压时发现。4 .肺部罗音虽然部分左侧心力衰竭患者肺间质水肿阶段可无肺部罗音,肺充血只能通过X线检查发现,但两侧肺底细湿罗音至今仍被认为是左侧心力衰竭的重要体征之一。阵发性呼吸困难或急性肺水肿时可有粗大湿罗音,满布两肺,并可伴有哮鸣音。5 .胸水左侧心力衰竭患者中的25%有胸水。胸水可局限于肺叶间,也可呈单侧或双侧胸腔积液,胸水蛋白含量高,心力衰竭好转后逍退。右侧心力衰竭多由左
18、侧心力衰竭引起。出现右侧心力衰竭后,由于右心室排血量减少,肺充血现象常有所减轻,呼吸困难亦随之减轻。单纯右侧心力衰竭多由急性或慢性肺心病引起。(一)症状主要由慢性持续淤血引起各脏器功能改变所致,如长期消化道淤血引起食欲不振、恶心、呕吐等;肾脏淤血引起尿量减少、夜尿多、蛋白尿和肾功能减退;肝淤血引起上腹饱胀、甚至剧烈腹痛,长期肝淤血可引起黄疸、心源性肝硬化。1 .原有心脏病的体征。2 .左心室增大心尖搏动向左下移位,心率增快,心尖区有舒张期奔马律,肺动脉瓣区第二心音亢进,其中舒张期奔马律最有诊断价值,在患者心率增快或左侧卧位并作深呼气时更容易听到。左室扩大还可形成相对性二尖瓣关闭不全,产生心尖区
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