江西省工伤保险业务经办规程-全文及样表.docx

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1、江西省工伤保险业务经办规程第一章总则第二章参保登记第三章费率管理第四章协议机构管理第五章待遇资格确认第六章医疗（康复）待遇管理第七章伤残（亡）待遇管理第八章预防费管理第九章基金财务第十章核查监督第十一章统计精算第十二章权益记录第十三章统筹管理第十四章附则第一章总则第一条为做好全省工伤保险经办管理服务工作，统一规范业务经办流程，加强经办风险管控，根据工伤保险条例、社会保险经办条例、江西省实施工伤保险条例办法、人力资源社会保障部办公厅关于印发工伤保险经办规程的通知（人社厅发202224号）以及江西省人力资源和社会保障厅江西省财政厅国家税务总局江西省税务局关于印发的通知（赣人社发202318号）等精

2、神，结合我省实际，制定本规程。第二条本规程适用于全省各级社会保险经办机构、工伤保险协议机构（包括医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构、工伤预防项目实施单位）等办理工伤保险业务的活动。本规程所指业务包括参保登记、费率管理、申报核定、征缴管理、协议服务机构管理、享受资格确认、医疗（康复）待遇管理、伤残（亡）待遇管理、预防费管理、基金财务、核查内控、统计精算、权益记录、档案管理、统筹管理等内容。本规程按上述内容划分为登记征缴、待遇核定、财务、统计、核查、信息、档案等业务流程。本规程所指纸质资料或者复印件，能够通过系统获取或部门间数据共享的，无须参保单位和参保职工重复提供。各级社会保险经办机构应通过网

3、站、张贴经办须知等多种方式将经办业务要求及时告知参保单位和参保人员。第三条工伤保险经办业务采用全省统一管理模式。省级社会保险经办机构负责统筹管理、组织指导、考核监督全省业务经办工作；制定全省业务经办、核查内控等管理制度；负责省级统收统支基金管理；会同省财政部门制定基金预算、核算和财务管理办法。设区市社会保险经办机构按本规程规定负责组织实施、管理、考核监督本地区经办工作；负责本地区参保单位费率确定、协议服务机构管理、基金收支管理工作；编制、汇总、上报本地区基金财务、统计等报表；负责本地区参保人员个人权益记录管理、数据管理和应用分析等工作。县（市、区）级社会保险经办机构（以下简称县级经办机构，包括

4、设区市社会保险经办机构经办本级业务）负责本级参保登记、申报核定、征缴管理、待遇核定与支付工作；负责编制、上报本级基金财务和统计等报表；负责本级参保人员享受资格确认、权益记录；负责本级核查内控、咨询、查询和举报受理等工作。第四条全省使用统一的工伤保险信息管理系统（以下简称信息系统），业务数据省级集中管理，适用多险种公共业务统一经办，与江西人社一体化综合信息系统（以下简称一体化系统）对接，具备大数据分析应用功能。全省逐步实现以社会保障卡作为参保人员身份标识，利用社会保障卡实现工伤保险待遇的社会化发放。第五条工伤保险业务经办实行一窗受理、后台分办的经办模式。工伤保险业务经办通过前台统一收件，后台根据

5、业务经办流程分别设置受理（初审）、复核。社会保险经办机构根据相应的经办事项设置相应的受理（初审）、复核业务岗位，业务岗位间具备互斥约束功能，一人不能同时操作同一项业务的受理、初审、复核业务,一般业务实行受理、初审合并设置，原则上初审和复核岗位不为同一人，实行经办风险岗位控制。前台收件窗口负责收取相关的办事材料、信息录入，主要审核申报材料是否符合规定，表单项目填写是否准确。对资料不全或不符合规定的，应一次性告知需要补充更正的资料或不予受理的理由，并做好业务经办结果的反馈。受理（初审）岗位负责业务受理、资料核对、信息核对，立卷归档，主要审核申报材料是否符合规定。与一体化系统比对相关数据，通过后在信

6、息系统中进行相关业务操作。对不符合规定的，应一次性告知不予受理的理由。复核岗位负责资料复核、业务复核、月末结算、报表打印，主要审核签章的信息录入岗人员是否与信息系统操作人员一致，初审岗操作是否准确、规范；纸质材料与信息系统数据是否一致，初审结果是否符合相关规定。复核后在信息系统中进行相关业务操作，每月15日前将上月业务结算的支付报表和相关资料转财务部门，并按月对账。第二章参保登记参保登记包括工伤保险登记、变更登记、注销登记、人员登记管理和项目参保登记等内容。第六条用人单位应按照属地管理原则申请办理工伤保险登记。实行多证合一、一照一码制度的企业、有雇工的个体工商户等单位在办理工商注册登记时，同步

7、完成参保登记。经办机构应当及时接收市场监管部门的相关共享数据，为单位办理参保登记。未实行多证合一、一照一码登记制度管理的国家机关、事业单位、社会团体等单位应当自成立之日起30日内通过线上或线下方式向当地经办机构申请办理参保登记，并提供以下证件和材料：（一）社会团体、社会服务机构（民办非企业单位）、基金会、律师事务所、会计师事务所等提供批准成立证件或其他核准执业证件；（二）机关、事业单位提供上级主管部门批准成立的文件、机构编制委员会的批文、加载统一社会信用代码的机关事业单位法人登记证书。第七条经办机构接收市场监管部门共享的企业社会保险登记信息后，可通过公告、短信等多种方式，提醒、督促已办理多证合

8、一营业执照的企业在用工之日起30日内，依法及时到经办机构或通过线上方式为职工或其他用工人员办理参保登记手续，并提供用工人员姓名、有效身份证件信息（证件类型和证件号码）、联系方式和地址等信息。国家机关、事业单位、社会团体等未纳入多证合一、一照一码登记制度管理的单位应当自用工之日起30日内通过线上或线下方式向当地经办机构申请为其职工或其他用工人员办理社会保险登记，并提供用工人员姓名、有效身份证件信息（证件类型和证件号码）、联系方式和地址等信息。社会保险经办机构受理参保单位申报应即时办理。通过审核的参保人员参保生效时间以单位办理参保缴费手续、录入信息系统时间次日为准。根据人力资源和社会保障部关于执行

9、若干意见（二）（人社部发201629号）规定，用人单位招用已经达到、超过法定退休年龄或已经领取城镇职工基本养老保险待遇的人员，社会保险经办机构不再为其办理工伤保险参保登记（按项目参保除外）。第八条参保单位登记信息发生变更、参保人员信息发生变更或用工情况发生变化依法申请办理变更手续的，应当自变更之日起30日内到经办机构办理变更登记，并提供下列材料：（一）社会团体、社会服务机构（民办非企业单位）、基金会、律师事务所、会计师事务所等单位名称、住所、类型、法定代表人或者负责人发生变更的，提供法人登记证书或者其他核准执业证件；（二）机关、事业单位的单位名称、单位地址、法定代表人或负责人、单位类型、编制人

10、数、证照代码、主管部门或隶属关系、开户银行及账号发生变化的，提供统一社会信用代码证书或者事业单位法人登记证书、机构编制委员会的批文、开户许可证；（三）机关、事业单位改制的，提供批准改制的文件。工伤职工在停工留薪期满、做出劳动能力鉴定结论之前，除达到法定退休年龄情形的，社会保险经办机构和用人单位不得办理该类参保人员减少业务。第九条参保单位发生下列情形之一的，依法申请注销参保登记：（一）营业执照被注销或吊销；（二）被批准解散、撤销、合并、破产、终止；（三）成建制转出；（四）国家法律、法规规定的其他导致参保单位主体资格消灭的情形。企业在办理注销社会保险登记前，应当清缴社会保险欠费。经办机构根据共享的

11、市场监管部门企业注销信息，对没有社保欠费的企业同步进行社保登记注销。对不能通过共享获取企业注销信息的，用人单位应提供以下证件和资料：（一）相关部门的注销通知或人民法院判决单位破产等法律文书;（二）用人单位主管部门或相关部门批准解散、撤销、终止或分立、合并、转让、改制的相关文件。第十条铁路、公路、水运、水利、能源、机场工程和房屋建筑、市政基础设施工程企业,对相对固定的职工,应按用人单位参加工伤保险;对不能按用人单位参保的建设项目所使用的职工，可按我省规定以建设项目或项目标段为单位（以下简称建设项目），优先在项目所在地参加工伤保险（以下简称项目参保），填报建筑施工项目工伤保险参保（变更）登记表（表

12、2-1）,由社会保险经办机构出具建筑施工项目工伤保险参保证明（表2-2）（以下简称参保证明）。办理参保登记提供如下材料：（一）中标通知书或承接工程通知书或直接发包通知书；（二）工程项目施工合同；（三）建设项目转包、分包或劳务分包的，提供转包合同、分包合同或劳务分包合同。资料齐全的予以受理，及时审核、当日办结。缴纳工伤保险费后,社会保险经办机构出具参保证明。第十一条建设项目参保证明中的工伤保险生效时间和终止时间原则上以承建单位提交的施工合同的开工、完工时间为准。办理参保证明时已经开工的，生效时间为办理参保证明的次日；承建单位因晚于施工合同开工时间开工、追加工程量、拆迁问题、发包方过失、天气影响或

13、其他不可抗力导致建设项目晚开工或拖延的，应提前向社会保险经办机构申报备案，变更项目竣工时间，社会保险经办机构审核后出具项目参保工期变更参保证明（表2-3）。承建单位在办理参保证明后，又将工程转包、分包或者劳务分包的，应及时向社会保险经办机构备案。第十二条按照省人力资源和社会保障厅等部门转发关于铁路、公路、水运、水利、能源、机场工程建设项目参加工伤保险工作的通知（赣人社字2018176号），施工项目总承包单位或项目标段合同承建单位（以下简称承建单位）依法与职工签订劳动合同，督促工程承包单位、劳务分包单位建立职工花名册、考勤记录、工资发放表等台账，并通过网上办事大厅等方式，到社会保险经办机构备案，

14、对全部施工人员实行动态实名制备案，将人员增减变化情况及时报送社会保险经办机构。第十三条项目参保一般由承建单位按照劳动关系一次性代缴本项目工伤保险费，覆盖项目使用的所有职工，包括专业承包单位、劳务分包单位使用的农民工。承建单位因建设工程量追加、工程造价增加等原因导致建设项目延期的,应提供主管部门批准的追加工程造价证明材料,补缴工伤保险费。在开工前建设项目取消，或者承建单位失去承包资格的，可以向社会保险经办机构申请退还已缴纳的工伤保险费。申请退费时应当提供以下材料：（一）承建单位申请退费说明；（二）发包单位的确认项目取消材料；（三）通过建设主管部门审核的项目，还应提供建设主管部门的确认项目取消材料

15、。第三章费率管理费率管理包括初次费率核定、费率浮动核定、费率浮动管理等内容。第十四条新参保单位在参保登记后，社会保险经办机构应根据参保单位登记的主要业务经营（服务）范围，对照国民经济行业分类（GBT4754-2017）和江西省工伤保险费率管理办法（赣人社发202333号），确定其行业类别，通过信息系统核定初次费率。第十五条工伤保险浮动费率原则上每年核定一次。各级社会保险经办机构根据参保单位上年度工伤保险费使用情况等指标，通过信息系统确定参保单位费率浮动情况后，通知各参保地社会保险经办机构打印工伤保险费率浮动（重核）告知书（表3-1）,告知参保单位。参保单位对费率浮动结果有异议的，根据工伤保险费

16、率浮动（重核）告知书（表3-1）内容，及时填报工伤保险费率重新核定申请表（表3-2）,由参保地社会保险经办机构将重核结果上报设区市社会保险经办机构，10个工作日内出具重新核定结论。次月起，参保单位按重新核定的费率执行。第十六条各类建设项目可以项目或标段为单位，按项目或标段的建筑安装工程费（或工程合同价）的0.1%缴纳工伤保险费。第四章协议机构管理工伤保险协议机构（包括医疗机构、康复机构、辅助器具配置机构，以下简称协议机构）协议服务内容包括协议申请、协议签订、协议履行、监督管理、协议考核、协议解除（终止）、协议暂停等。工伤保险医疗、康复、辅助器具配置服务实行协议管理方式。在公开、公正、平等协商的

17、基础上，社会保险经办机构与符合条件的医疗、康复、辅助器具配置机构签订服务协议。各市社会保险经办机构要加强沟通，协调配合，实行工伤保险协议机构全省互认，方便工伤职工异地就医。第十七条省级社会保险经办机构负责拟定全省统一的工伤保险服务协议范本，统筹对全省协议机构服务工作进行业务指导；市、县（区）社会保险经办机构负责与辖区内符合条件的服务机构签订服务协议，督促协议服务机构按照协议规定为工伤职工提供医疗康复等服务。第十八条申请签订服务协议的机构需具备提供工伤保险服务和实行联网结算的基本条件，并提供以下材料：（一）工伤保险协议服务机构申请表（表5-1）;（二）申请单位营业执照，医疗、康复、辅助器具机构执

18、业许可证（解放军、武装警察部队所属医疗机构需提供中国人民解放军事业单位有偿服务许可证复印件）。社会保险经办机构通过信息系统数据共享核查申请单位营业执照，医疗、康复、辅助器具机构执业许可证等信息，申请材料齐全、符合条件的服务机构按照相关规定签署服务协议。第十九条协议服务机构按照协议约定明确专门部门并配备专（兼）职人员负责工伤保险工作，建立健全内部管理制度，做好工伤保险政策法规的宣传和培训。协议医疗机构按照服务协议约定执行工伤保险医疗服务项目目录、药品目录和医用材料目录（以下简称三目录。工伤保险医疗服务项目目录、医用材料目录在未出台相关规定前，暂按基本医疗保险的有关规定执行），做到合理检查、合理治

19、疗、合理用药、合理收费；协议康复机构按照服务协议约定执行工伤康复服务项目、工伤康复服务规范（以下简称康复项目和规范）；按照协议约定按时提交工伤职工费用结算清单，配合社会保险经办机构及时调取、据实出具医疗诊断证明书、病历等有关医学材料。协议辅助器具配置机构按照服务协议约定进行辅助器具配置，建立产品质量承诺和跟踪服务制度。第二十条各级社会保险经办机构逐步实现对协议服务机构联网管理、智能辅助审核、费用直接结算、系统实时监控。第二十一条联网结算的工伤住院医疗费、康复医疗费和辅助器具配置费用，采取月度结算和年度清算方式进行结算。社会保险经办机构应当按照国家和我省有关政策、目录及标准，自收到协议服务机构的

20、结算申请表之日起30个工作日内结算工伤医疗、康复、辅助器具费用。月度（月度结算周期为每月自然周期）结算办法如下：（一）协议服务机构于每月10日前将上月工伤医疗、康复和辅助器具配置费用情况报表及电子文档按规定格式内容报社会保险经办机构。社会保险经办机构于每月20日前审核完毕，在扣减工伤保险规定范围外等不合规费用的基础上，预留5%责任保证金。（二）月度结算额和预留责任保证金具体计算公式如下：月度结算额：每月拨付金额=每月实际发生的符合工伤保险基金支付规定的医疗和康复费用95%;预留责任保证金：每月预留责任保证金=每月实际发生的符合工伤保险基金支付规定的医疗和康复费用-每月拨付金额。（三）根据每年协

21、议执行情况按照协议约定，社会保险经办机构在次年一季度与工伤保险协议服务机构进行年度费用清算。第二十二条社会保险经办机构按照协议对工伤保险协议机构进行监督检查，通过日常检查、定期考核、智能监控、信用管理等方式加强对工伤保险协议机构的监管，并可建立服务对象满意度评价等制度。如出现协议中规定的需解除协议的情形，提出解除协议的一方应按照协议规定时间通知另一方,并共同做好已收治工伤职工的医疗、康复、辅助器具配置服务。第二十三条社会保险经办机构按照协议约定，加强对协议服务机构服务内容的落实提供培训I、咨询等服务;完善付费方式及结算办法，及时审核并按规定向协议服务机构拨付费用；采取电话询问、实地检查、网络监

22、控和专项检查等方式，对协议服务机构履约情况进行核实。根据日常经办服务情况，查实协议服务机构存在违约行为的，社会保险经办机构应按协议内容视情节轻重采取约谈、限期整改、暂停拨付、扣除违规费用、暂停联网结算、扣除保证金、暂停协议、解除协议等措施进行处理，并出具工伤保险协议服务机构协议状态变更通知书（表5-2）通知对方。对暂停服务协议的协议服务机构，自书面通知之日起不再接受工伤职工治疗；暂停期满，由设区市社会保险经办机构对其整改情况进行验收，合格后书面通知其恢复并继续履行服务协议。对违约行为严重的协议服务机构，应解除协议，并在3年内不再纳入工伤协议服务机构；涉嫌违法的，社会保险经办机构应提请同级社会保

23、险行政部门依法查处；构成犯罪的，依法追究刑事责任，永久取消协议服务资质。工伤保险服务协议在履行过程中如遇情况变化，需要变更、补充或终止的，双方应按照协议约定及时协商议定。协议期满，社会保险经办机构或协议服务机构对服务协议内容提出异议的，双方可就续签事宜进行协商，协商一致后再续签新协议。协议双方未提出异议的，可续签协议。第五章待遇资格确认工伤保险待遇资格确认包括工伤职工各项工伤待遇资格确认、工亡职工供养亲属抚恤金资格确认、领取资格认证等内容。第二十四条职工发生事故伤害，参保单位及时向当地社会保险行政部门报告,社会保险经办机构通过信息系统与社会保险行政部门共享工伤认定事故报告信息。第二十五条社会保

24、险经办机构收到职工及其近亲属或者用人单位关于工伤医疗、康复、辅助器具配置费用、伤残待遇、工亡待遇等待遇申请后，应当核准享受待遇人员的身份并通过信息系统核查职工参保缴费、工伤认定、劳动能力鉴定信息，按规定确认职工享受待遇资格，以下情形列入重点审核范围：（一）参保单位未在工伤保险条例第十七条第一款规定的时限内提出工伤认定申请的；（二）参保单位中断缴费后补缴欠费和滞纳金的；（三）新参保单位补缴欠费和滞纳金的；（四）已申报但未及时缴费的；（五）当天受伤当天参保的；（六）先受伤后参保的。第二十六条职工因工死亡或一至四级工伤职工死亡后有供养亲属的，其供养亲属范围按照因工死亡职工供养亲属范围规定（劳动和社会

25、保障部第18号令）执行，参保单位应及时到社会保险经办机构办理工亡职工供养亲属享受抚恤金资格确认，填报工亡职工供养亲属享受抚恤金资格确认表（表6-1）,并提供以下资料：（一）与工亡职工关系证明（结婚证、户口簿、亲属关系公证书、出生医学证明等材料之一）；（二）依靠工亡职工生前提供主要生活来源的承诺书（承诺书模板见表6-2,下同）；（三）在校学生提供学校就读承诺书；（四）孤儿和孤寡老人承诺书。社会保险经办机构通过信息系统数据共享核查供养亲属领取养老金、丧失劳动能力等情况。工亡职工供养亲属享受抚恤金待遇的资格，按职工因工死亡时的条件和有关规定核定。第二十七条待遇领取资格确认时，从信息系统提取工伤认定、

26、劳动能力鉴定等信息，核查工伤（亡）职工的参保时间和缴费情况是否符合相关规定（重点是工伤发生当月缴费情况）；核实认定、鉴定结论中伤残情况与工伤治疗、原始病历是否相符等;与一体化系统比对相关数据,避免重复领取社会保险待遇。对符合享受待遇资格条件的，审核后在信息系统中予以确认。对未通过资格确认的，告知参保单位并说明原因。核定工伤待遇时，从信息系统中提取享受待遇资格确认信息。对没有经过待遇资格确认程序的，不得进行工伤待遇核定业务。第二十八条按照工伤保险条例规定，工亡职工供养亲属有下列情形之一的，社会保险经办机构应停止其享受供养亲属抚恤金待遇：（一）年满18周岁且未完全丧失劳动能力的；（二）就业或参军的

27、；（三）被他人或组织收养的；（四）工亡职工配偶再婚的；（五）失踪或死亡的；（六）处于判刑收监执行期间的;（七）其他丧失享受待遇条件的。第二十九条社会保险经办机构应全年开展一级至四级工伤职工和工亡职工供养亲属领取待遇资格认证工作。工伤保险定期待遇领取人员资格认证办法参照我省企业职工领取基本养老保险待遇资格认证办法,按江西省领取社会保险待遇资格确认经办规程规定执行。社会保险经办机构应在核发待遇（含首次）时，告知定期待遇领取人员应每年按规定进行资格认证，认证周期为12个月，连续12个月未进行资格认证则暂停发放定期待遇。工伤定期待遇领取人员和工亡职工供养亲属可通过江西人社APPx赣服通等多种途径和方式

28、按年进行定期待遇领取资格认证。社会保险经办机构主要通过信息比对，确认定期待遇领取人员的资格状态。社会保险经办机构每月通过部门数据比对核查领取定期待遇资格人员信息，重点是达到法定退休年龄的工伤职工和供养亲属，共享获取信息系统养老保险待遇领取和生存认证情况，确认后更新工伤保险待遇状态并按以下情况处理：（1）对已办理退休手续领取基本养老保险待遇的，停止发放伤残津贴或供养亲属抚恤金（办理退休手续后首次核定的工伤职工养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补差），存在多发工伤待遇的则予以扣回或通过单位协助追回；（2）对养老保险信息状态为死亡的，立即停止发放工伤保险待遇，终止工伤保险待遇关系，工伤职工停

29、工留薪期内死亡或1-4级伤残职工留薪期满后死亡符合领取丧葬补助金和供养亲属抚恤金的按规定程序办理，存在多发工伤待遇的则予以扣回或通过单位协助追回。第六章医疗（康复）待遇管理工伤医疗（康复）待遇审核包括医疗费审核、康复费审核、住院伙食补助费审核、交通食宿费审核等内容。第三十条按照工伤保险条例第三十条规定，工伤职工应在签订服务协议的的工伤保险医疗、康复协议服务机构就医。职工发生事故伤害时及时到协议医疗机构就医，情况紧急时可就近到未签订协议的医疗机构急救,经急救伤情稳定后仍需治疗的，及时转到协议医疗机构就医。疑似职业病或者患职业病的，用人单位及时送依法承担职业病诊断的医疗卫生机构诊断，并及时送签订服

30、务协议的协议医疗机构治疗。社会保险经办机构应建立合理的旧伤复发、转诊就医审核机制，引导参保人员有序就医。工伤职工需继续治疗的，按照就近治疗、逐级转诊转院原则，填写工伤职工医疗申请表（表7-1）,协议服务机构主治医师出具与工伤部位相关诊疗意见，协议服务机构中的工伤保险业务部门复核后在该协议服务机构治疗（转诊统筹地区外的将该表报社会保险经办机构审核,零星报销的由工伤职工在申请报销时将表7-1一并提供，联网结算的由协议医疗机构定期结算时提供）。工伤医疗治疗期一般不超过停工留薪期。其中，认定工伤前已按医疗保险转诊要求办理了转院手续的，认定工伤后可视同已办理工伤转院；除情况紧急外，未经社会保险经办机构同

31、意，工伤职工自行转入其他医疗机构、康复机构或辅助器具配置机构治疗所发生的费用，工伤保险基金不予支付。第三十一条没有终止工伤保险关系、长期居住在参保地以外有医疗依赖的工伤职工，可在长期居住地选择1-2所当地协议医疗机构作为工伤治疗机构，填写工伤职工异地居住就医备案表（表7-2）,并按要求提交下列相应材料，报送参保地社会保险经办机构备案：（一）居住地为户籍所在地的，提供户籍证明；（二）居住地为非户籍所在地且居住半年及以上的，提供居住证；（三）异地工作的，需提交劳动合同。第三十二条职工经治疗伤情稳定，需要工伤康复的（或康复期需延长的），用人单位、工伤职工或者其近亲属可以向市劳动能力鉴定委员会提出工伤

32、康复申请（或康复期延长申请）。按照国家、省有关工伤康复服务规范的规定，经劳动能力鉴定委员会确认，填报工伤职工康复治疗申请表（表7-3）,到工伤康复协议服务机构进行康复治疗。协议康复机构结合工伤职工伤情，提出康复治疗方案，具体包括康复治疗项目、时间、康复预期效果和预计费用等内容，报参保地社会保险经办机构备案。协议康复机构在工伤职工康复期间，在诊断时准确区分工伤伤情与非工伤伤情，从工伤职工入院诊断、康复治疗、费用结算三个阶段划分，将工伤伤情和非工伤伤情进行票据分割，并按照国家、省有关工伤康复服务规范和医疗卫生常规，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理用材、合理收费。第三十三条工伤职工停工留薪期满

33、或工伤治疗（康复）期结束后，参保单位及工伤职工本人或其近亲属可为其申领工伤医疗费、康复费、住院伙食补助费、交通食宿费等相关待遇,填报工伤保险待遇申领表（表7-4）,并提供以下资料：（一）医疗（康复）机构收费票据、费用清单、诊断证明、病历资料等；（二）工伤职工医疗申请表（表7-1）或工伤职工康复治疗申请表（表7-3）（以下简称医疗（康复）申请表）。按照工伤保险条例规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险医疗服务项目目录、药品目录和医用材料目录的，从工伤保险基金支付。第三十四条社会保险经办机构审核工伤医疗费的主要内容：（一）参保单位提出工伤认定申请时间是否超出规定期限；（二）认定工伤决定书中工伤（亡）发

34、生时间、地点、受伤经过、工伤部位、伤害程度等是否与原始病历记载相符；（三）工伤继续治疗、旧伤复发、转诊转院的就医手续是否齐全；（四）医疗票据是否符合相关规定；（五）各项检查、治疗项目、用药是否与工伤部位、职业病病情相符；（六）是否符合工伤医疗三目录的规定；（七）费用明细是否与医嘱吻合等；（八）是否涉及第三方责任。第三十五条社会保险经办机构审核工伤康复费的主要内容：（一）康复资格审核手续是否齐全、康复治疗手续是否齐全、康复治疗期是否超出批准时限；（二）工伤职工康复方案、康复评价结论是否完整齐全；（三）医疗票据、费用清单是否符合相关规定；（四）各项检查、康复治疗是否与工伤部位、职业病病情相符；（五

35、）是否符合工伤医疗三目录、工伤康复项目和规范及收费标准。社会保险经办机构审核住院伙食补助费、交通食宿费，按江西省人力资源和社会保障厅江西省财政厅关于调整江西省工伤职工住院伙食补助费和异地就医交通、食宿费支付标准的通知（赣人社发202128号）执行。第三十六条参保地社会保险经办机构审核工伤医疗（康复）待遇及相关材料，相关费用录入信息系统，审核后，打印工伤职工医疗（康复）待遇核定表（表7-5）,相关资料归档。第三十七条受到事故伤害的职工持社会保障卡或有效身份证明到工伤保险服务协议机构就医或配置辅助器具。为减轻工伤职工资金垫付负担，对已认定为工伤且符合待遇享受资格的参保工伤职工，协议服务机构应当进行

36、联网结算。实行联网结算的协议医疗（康复）机构实时传送工伤职工就诊、病历、费用明细等信息，社会保险经办机构进行实时监控管理。工伤职工出院后，按照服务协议约定，协议医疗（康复）机构提供原始发票等资料，社会保险经办机构按规定进行审核，对协议医疗（康复）机构结算医疗（康复）费，对工伤职工结算住院伙食补助费。第三十八条参保单位或者工伤职工及其近亲属申报工伤职工工伤医疗费涉及第三人责任的，社会保险经办机构审核工伤待遇时，应该核查以下民事伤害赔偿法律文书：（一）属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；（二）属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭

37、受暴力伤害证明和赔偿证明资料；（三）经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明资料。社会保险经办机构根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较,不足部分予以补足,工伤医疗费不得重复享受。未确定赔偿比例或第三人支付的医疗费用金额不明确的，工伤职工需提供其他辅助材料以明确医疗费用分割情况。社会保险经办机构审核后打印工伤职工医疗（康复）待遇核定表（表7-5）,审批签章后，相关资料归档。第三十九条工伤医疗、康复、辅助器具配置费用的报销需提供原始票据。对由于第三人原因造成工伤，原始票据被法院留存或被商业保险公司留存的情形，提供法院或商业保险公司加盖印章的原始票据复印件、

38、民事判决书或调解赔偿书或商业保险赔偿证明作为整体材料予以审核报销。第七章伤残（亡）待遇管理伤残（亡）待遇管理包括定期待遇（伤残津贴、生活护理费、工亡职工供养亲属抚恤金）、一次性待遇（一次性伤残补助金、一次性工亡补助金、一次性工伤医疗补助金、丧葬补助金）、辅助器具配置费用、劳动能力鉴定费审核和待遇调整、待遇结算等内容。第四十条参保单位收到工伤职工劳动能力鉴定结论后，及时为其申领相关待遇，填写工伤保险待遇申领表（表7-4）,报参保地社会保险经办机构。社会保险经办机构根据劳动能力鉴定结论、停工留薪期、护理等级、工伤职工本人工资和上年度在岗职工平均工资，按以下情况核定工伤职工应享受的一次性伤残补助金、

39、伤残津贴、生活护理费，审核后打印工伤（亡）职工伤残待遇核定表（表8-1）。（一）按照工伤保险条例规定，伤残津贴、生活护理费从做出劳动能力鉴定的结论次月起计发；供养亲属抚恤金从工伤职工死亡的次月起计发，下落不明的从事故发生的第4个月起计发。（二）按照工伤保险条例规定，计发待遇涉及本人工资时，本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月（含当月）平均月缴费工资（参保不满12个月发生工伤的，以其在本单位实际参保缴费月平均工资为基数核定待遇）。本人工资高于全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的，按照全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%计算；本人工资低于全省

40、上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的，按照全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%计算。建设项目计算工伤待遇时的本人工资标准应由建设项目单位在动态实名制申报时注明（提供劳动合同为依据），未注明或未提供劳动合同证明的，按工伤发生时全省上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%作为本人工资计发相关待遇。（三）按照江西省人力资源和社会保障厅江西省财政厅国家税务总局江西省税务局关于印发江西省工伤保险基金省级统收统支实施方案的通知（赣人社发（2023）18号）文件要求，对以统筹地区上年度职工月平均工资为基数计发待遇的生活护理费、丧葬补助金，统一以全省上年度城镇非私营单位在岗职工月

41、平均工资为计发基数。（四）按照社会保险法规定，用人单位未依法缴纳工伤保险费，职工发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位应当参加工伤保险而未参加，该单位职工自入职之日起发生工伤的，用人单位按照规定以单位整体足额补缴应当缴纳的工伤保险费和滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位按照工伤保险条例的规定支付新发生的费用，其工伤保险定期待遇（伤残津贴、生活护理费、供养亲属抚恤金）于缴费到账的次月起计发,其他相关待遇自用人单位为职工办理工伤保险参保缴费到账次日起计发。工伤保险基金支付的新发生的费用，按以下不同情况予以处理：L因工受伤的，支付参保后新发生的工伤医疗费、工伤康复费、住院伙食补助费、到设

42、区的市以外就医的交通食宿费、辅助器具配置费、生活护理费、一级至四级伤残职工伤残津贴，以及参保后解除或终止劳动合同时的一次性工伤医疗补助金；2、因工死亡的，支付参保后新发生的符合条件的供养亲属抚恤金。（五）按照工伤保险条例规定，用人单位未在规定的时限提出工伤认定申请，由工伤职工或其近亲属、工会组织依法提出工伤认定申请的，从事故伤害发生或被诊断、鉴定为职业病之日起至向社会保险行政部门提出工伤认定申请之日，此期间发生的符合规定的工伤保险待遇由用人单位承担。（六）按照人力资源社会保障部关于执行工伤保险条例若干问题的意见（人社部发201334号），曾经从事接触职业病危害作业、当时没有发现罹患职业病、离开

43、工作岗位后被诊断或鉴定为职业病的符合下列条件的人员：办理退休手续后，未再从事接触职业病危害作业的退休人员；劳动或聘用合同期满后或者本人提出而解除劳动或聘用合同后，未再从事接触职业病危害作业的人员。经工伤认定和劳动能力鉴定，本款第项人员符合领取一次性伤残补助金条件的，按就高原则以本人退休前12个月平均月缴费工资或者确诊职业病前12个月的月平均养老金为基数计发。本款第项人员被鉴定为一级至十级伤残、按工伤保险条例规定应以本人工资作为基数享受相关待遇的，按本人终止或者解除劳动、聘用合同前12个月平均月缴费工资计发。用人单位在该职工从业期间依法为其缴纳工伤保险费的，按工伤保险条例的规定分别由工伤保险基金

44、和用人单位支付工伤保险待遇；未依法为该职工缴纳工伤保险费的，由用人单位按照工伤保险条例规定的相关项目和标准支付待遇。（七）按照工伤保险条例规定，工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后,停发伤残津贴才安照国家有关规定享受基本养老保险待遇,基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。第四十一条工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认并出具配置确认书，配置假肢、矫形器、假眼、假牙和轮椅等辅助器具的，按照工伤职工劳动能力鉴定结论中辅助器具配置项目，填报工伤职工配置（更换）辅助器具申请表（表8-2）,参保地社会保险经办机构核定工伤职工的辅助器具安装、配置（更换）费用，打印工伤职

45、工配置（更换）辅助器具核定表（表8-3）,并告知下列不予支付事项：（一）未经批准在非辅助器具配置协议机构配置辅助器具的；（二）配置的辅助器具不到最低使用年限违反规定更换辅助器具的；（三）配置的辅助器具超目录范围或者超出限额部分的费用；（四）未经劳动能力鉴定委员会确认，自行配置辅助器具的。工伤职工持工伤职工配置（更换）辅助器具核定表（表8-3）,选择工伤保险辅助器具协议机构配置辅助器具。协议服务机构根据与社会保险经办机构签订的服务协议，为工伤职工提供配置服务，并如实记录工伤职工信息、配置器具产品信息、最高支付限额、最低使用年限以及实际配置费用等配置服务事项。辅助器具配置（更换）完成后，协议服务机

46、构和工伤职工在该表（表8-3）相应栏目分别填写意见，由协议服务机构将工伤职工配置（更换）辅助器具核定表（表8-3）和配置费原始发票等相关资料报社会保险经办机构审核、结算费用。协议服务机构不具备配置义眼、假牙等辅助器具项目条件的，经社会保险经办机构审核同意后工伤职工可到非协议服务机构配置，凭原始票据按江西省人力资源和社会保障厅关于印发江西省工伤保险辅助器具配置目录的通知（赣人社发201743号）标准报销。辅助器具达到规定的最低使用年限的，工伤职工凭劳动能力鉴定结论书，在不变更型号的情况下,直接向社会保险经办机构提出更换申请。工伤职工因伤情发生变化，需要更换辅助器具型号或者配置新的辅助器具的，经向

47、劳动能力鉴定委员会提出申请并经确认后，根据有关规定予以更换（配置），并按照工伤保险有关规定支付费用。第四十二条发生下列情形之一的，参保单位在终止（解除）合同后,用人单位、工伤职工或者其近亲属应及时向社会保险经办机构申领一次性工伤医疗补助金，填写工伤保险待遇申领表（表7-4）,并提供与用人单位解除或终止劳动关系证明。（一）五、六级工伤职工经本人提出，与用人单位解除或者终止劳动关系的；（二）七至十级工伤职工劳动、聘用合同期满终止，或者本人提出解除劳动、聘用合同的；（三）以建设项目参加工伤保险的工伤职工，除一至四级外，在参保有效期结束后终止工伤保险关系。一至四级工伤职工由工伤保险基金和用人单位按规定支付相应伤残待遇；五至十级工伤职工由用人单位按规定支付一次性伤残就业补助金，工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金。在工伤保险参保期满后仍需治疗尚未完成劳动能力鉴定的，继续由用人单位和工伤保险基金按规定支付相关工伤待遇，至工伤职工停工留薪期满（含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限）为止，经劳动能力鉴定后按上述规定执行。五级至十级工伤职工领取一次性医疗补助金后，工伤保险关系终止。参保地社会保险经办机构根据工伤职工伤残等级和终止解除劳动关系的时间,按照规定标准计算一次性工伤医疗补助金,打印工伤（亡）职工伤残待遇核定表（表8-1）,信