西医内科治疗慢性心功能不全诊疗规范.docx
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1、西医内科治疗慢性心功能不全诊疗规范【病史采集】1 .病因:成人充血性心力衰竭的最常见的病因为冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、高血压性心脏病(离心病)、瓣膜病、心肌病和肺源性心脏病(肺心病)。其它较常见的病因有心肌炎、肾炎和先天性心脏病。较少见的易被忽视的病因有心包疾病、甲状腺功能亢进与减退、贫血、脚气病、动静脉痿、心房粘液瘤和其他心脏肿瘤、结缔组织疾病、高原病及少见的内分泌病等。2 .症状:可分为左心室衰竭和左心房衰竭两种。左心室衰竭多见于高心病、冠心病、主动脉瓣病变和二尖瓣关闭不全。急性肾小球肾炎和风湿性心脏炎是儿童和少年患者左心室衰竭的常见病因。二尖瓣狭窄时,左心房压力明显增高,也有肺
2、充血表现,但非左心室衰竭引起,因而称为左心房衰竭。1 .呼吸困难是左侧心力衰竭最主要的症状。肺充血时肺组织水肿,气道阻力增加,肺泡弹性降低,吸入少量气体就使肺泡壁张力增高到引起反射性呼气开始的水平。这就造成呼吸困难,且浅而快。不同情况下肺充血的程度有差异,呼吸困难的表现有下列不同形式。(1) 劳力性呼吸困难:开始仅在剧烈活动或体力劳动后出现呼吸急促,如登楼、上坡或平地快走等活动时出现气急。随肺充血程度的加重可逐渐发展到更轻的活动或体力劳动后、甚至休息时,也发生呼吸困难。(2) 端坐呼吸:一种由于平卧时极度呼吸困难而必须采取的高枕、半卧或坐位以解除或减轻呼吸困难的状态。程度较轻的,高枕或半卧位时
3、即无呼吸困难;严重的必须端坐;最严重的即使端坐床边,两腿下垂,上身向前,双手紧握床边,仍不能缓解严重的呼吸困难。(3)阵发性夜间呼吸困难:又称心源性哮喘,是左心室衰竭早期的典型表现。呼吸困难可连续数夜,每夜发作或间断发作。典型发作多发生在夜间熟睡1.2h后,患者因气闷、气急而突然惊醒,被迫立即坐起,可伴阵咳、哮鸣性呼吸音或泡沫样痰。发作较轻的采取坐位后十余分钟至一小时左右呼吸困难自动消退,患者又能平卧入睡,次日白天可无异常感觉。严重的可持续发作,阵阵咳嗽,咯粉红色泡沫样痰,甚至发展成为急性肺水肿。由于早期呼吸困难多在夜间发作,开始常能自动消退,白天症状可不明显,因而并不引起患者注意。即使就医,
4、也常因缺少心力衰竭的阳性体征而被忽视。发作时伴阵咳或哮鸣的可被误诊为支气管炎或哮喘。阵发性夜间呼吸困难的发生机理与端坐呼吸相似,可能与卧位时较多肺组织位于心脏水平以下,肺充血较重有关。同时,卧位时周围水肿液重分布使血容量增加,心脏负荷更为加重。(4)急性肺水肿;急性肺水肿的表现与急性左心功能不全相同。2 .倦怠、乏力可能为心排血量低下的表现。3 .陈施呼吸(Cheyne-StOkeSreSPirATion)见于严重心力衰竭,预后不良。呼吸有节律地由暂停逐渐增快、加深,再逐渐减慢、变浅,直到再停,约半至一分钟后呼吸再起,如此周而复始。【体格检查】体征1.原有心脏病的体征。2,左心室增大心尖搏动向
5、左下移位,心率增快,心尖区有舒张期奔马律,肺动脉瓣区第二心音亢进,其中舒张期奔马律最有诊断价值,在患者心率增快或左侧卧位并作深呼气时更容易听到。左室扩大还可形成相对性二尖瓣关闭不全,产生心尖区收缩期杂音。3 .交替脉脉搏强弱交替。轻度交替脉仅能在测血压时发现。4 .肺部罗音虽然部分左侧心力衰竭患者肺间质水肿阶段可无肺部罗音,肺充血只能通过X线检查发现,但两侧肺底细湿罗音至今仍被认为是左侧心力衰竭的重要体征之一。阵发性呼吸困难或急性肺水肿时可有粗大湿罗音,满布两肺,并可伴有哮鸣音。5 .胸水左侧心力衰竭患者中的25%有胸水。胸水可局限于肺叶间,也可呈单侧或双侧胸腔积液,胸水蛋白含量高,心力衰竭好
6、转后逍退。右侧心力衰竭多由左侧心力衰竭引起。出现右侧心力衰竭后,由于右心室排血量减少,肺充血现象常有所减轻,呼吸困难亦随之减轻。单纯右侧心力衰竭多由急性或慢性肺心病引起。(一)症状主要由慢性持续淤血引起各脏器功能改变所致,如长期消化道淤血引起食欲不振、恶心、呕吐等:肾脏淤血引起尿量减少、夜尿多、蛋白尿和肾功能减退;肝淤血引起上腹饱胀、甚至剧烈腹痛,长期肝淤血可引起黄疸、心源性肝硬化。1 .原有心脏病的体征。2 .左心室增大心尖搏动向左下移位,心率增快,心尖区有舒张期奔马律,肺动脉瓣区第二心音亢进,其中舒张期奔马律最有诊断价值,在患者心率增快或左侧卧位并作深呼气时更容易听到。左室扩大还可形成相对
7、性二尖瓣关闭不全,产生心尖区收缩期杂音。3 ,交替脉脉搏强弱交替。轻度交替脉仅能在测血压时发现。4 .肺部罗音虽然部分左侧心力衰竭患者肺间质水肿阶段可无肺部罗音,肺充血只能通过X线检查发现,但两侧肺底细湿罗音至今仍被认为是左侧心力衰竭的重要体征之一。阵发性呼吸困难或急性肺水肿时可有粗大湿罗音,满布两肺,并可伴有哮鸣音。5 .胸水左侧心力衰竭患者中的25$有胸水。胸水可局限于肺叶间,也可呈单侧或双侧胸腔积液,胸水蛋白含量高,心力衰竭好转后逍退。肺静脉充盈期左侧心力衰竭在X线检查时仅见肺上叶静脉扩张、下叶静脉较细,肺门血管阴影清晰。在肺间质水肿期可见肺门血管影增粗、模糊不清,肺血管分支扩张增粗,或
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