改良GCS评分、AVPU反应评级、扩展APGAR评分、Phoenix脓毒症评分、新生儿疼痛与不适量表、Wong-Baker面部表情疼痛量表等儿童常用评分标准及要点.docx

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1、改良GCS评分、AVPU反应评级、扩展APGAR评分、PhoeniX脓毒症评分、新生儿疼痛与不适量表Wong-Baker面部表情疼痛量表、发热儿童严重疾病警示分级系统、耶鲁婴儿观察评分、CRIES疼痛评分、FLACC疼痛评分、PNRS营养风险评分工具等儿童常用评分工具标准改良GCS评分功能测定（最佳语言反应）023个月25岁5岁评分微笑，发声适当的单词，短语能定向说话5哭闹，可安慰词语不当不能定向说话4持续哭闹，尖叫持续哭闹，尖叫语言不当3呻吟，不安呻吟语言难于理解2无反应无反应无反应1睁眼1岁评分自发自发4声音刺激时语言刺激时3疼痛刺激时疼痛刺激时2刺激后无反应刺激后无反应1最佳运动反应1岁

2、评分自发服从命令而动6因局部疼痛而动因局部疼痛而动5因痛而屈曲回缩因痛而屈曲回缩4因疼痛而呈屈曲反应因疼痛而呈屈曲反应3因疼痛呈伸展反应因疼痛呈伸展反应2无运动反应无运动反应1结果解读：是目前应用最广泛的意识评估法，也是昏迷评分的金标准，广泛用于描述多种疾病状态下的神经系统状态和预测预后。儿童改良GCS的使用应该与年龄相结合，参照成人GCS,尽量实现标准化，避免产生较大的偏差，同时进行动态评估。满分为15分,3分为最低分。15分为大致正常；1314分为轻度昏迷；912分为中度昏迷;8分为重度昏迷，建议插管。AVPU反应评级项目意义A清醒/警醒V对声音刺激有反应P对疼痛刺激有反应U无任何反应结果

3、解读：一种简易意识状态评估方法，用于急诊患者初次评估意识水平，但不能完全替代GCS对脑外伤患儿的意识评估。V代表嗜睡程度的意识障碍；P代表意识障碍程度深（对应GCS评分约为8分）；U级患者一般需气管插管（对应GCS评分约为6分）。扩展APGAR评分征象Apgar评分孕龄（一周）O121min5minIOmin15min20min肤色发组或苍白四肢发组全身红润心率（次min）无1对刺激反应无反应反应及哭声弱哭声响，反应灵敏肌张力松软有些弯曲动作灵活呼吸无微弱，不规则良好,哭总分时间1min5minIOmin15min20min给氧PPV/NCPAP气管插管胸外按压肾上腺素备注:复苏情况征象Apg

4、ar评分孕龄（一周）0121min5minIOmin15min20min肤色发组或苍白四肢发绢全身红润心率（次min）无1对刺激反应无反应反应及哭声弱哭声响，反应灵敏肌张力松软有些弯曲动作灵活呼吸无微弱，不规则良好，哭总分备注：复苏情况时间1min5minIOmin15min20min给氧PPV/NCPAP气管插管胸外按压肾上腺素结果解读:于复苏期间的新生儿，构成Apgar评分的诸多因素由于复苏操作发生了改变，与不依赖人工呼吸的新生儿Apgar评分的意义并不一样，可使用2006年AAP/AC0G推荐使用的扩展的Apgar评分表，在备注中记录出生时间、钳夹脐带时间、复苏启动时间等。出生后1Dii

5、n的Apgar评分03分不能用来预测个体新生儿的预后；出生5min的Apgar评分03分与新生儿死亡有关，生后5minApgar评分越低，提示脑性瘫痪的发生率越高；出生后10min15min和20min的Apgar评分3分的新生儿发生神经系统不良结果的风险增加，但大多数出生后Apgar评分低的新生儿不会发展为脑性瘫痪。出生后Apgar评分超过10min仍然为0分，可考虑停止复苏。PhoeniX脓毒症评分变量。分1分2分3分呼吸，03分PO2:FiO2400或SpO2：FiO2292在任何呼吸支持下PClo2：FiO2400或在任何呼吸支持下SpO2:FiO2292IMV下Pd5：Fi2l-20

6、0或IMV下SpO2:FiO2148-220IMV下PclO2：FiO2100或IMVTSSpO2:FiO2148循环，06分每项1分（最高3分）每项2分（最高6分）无血管活性药物1种血管活性药物2种血管活性药物乳酸5mmol/L乳酸5-10.9mmol/L乳酸11mmol/L年龄平均动脉压，mmHg3017-303825-384331434432444836-485139-511.3D-二聚体2mg/LFEUD二聚体2mg/LFEU纤维蛋白原100mg/dL纤维蛋白原V100mg/dL神经系统，O2分GCS10,瞳孔对光反射存在GCS10双侧瞳孔固定结果解读：Phoenix评分22分提示可能

7、出现致命的器官功能障碍。脓毒症：疑似感染且Phoenix评分22；脓毒性休克：脓毒症且有21个心血管得分。新生儿疼痛与不适量表条目评分行为描述面部活动0完全放松1短暂痛苦表情，如皱眉、口唇发组或颤抖、咬紧牙关2频繁或持续的痛苦表情3持久痛苦样哭泣或毫无表情身体活动0完全放松1短暂烦躁，多数时候安静2频繁烦躁，但可以平静下来3持久烦躁伴手指、脚趾和四肢肌张力增强，或少见的缓慢地运动伴虚脱睡眠质量0容易入睡1入睡困难2频繁、自发觉醒，与护理无关的频繁自发觉醒，不能熟睡3失眠与父母或抚育者的接触0微笑，注意声音1短暂忧虑，可与护士有短暂交流2交流困难，轻微刺激易哭3拒绝沟通，无法交流，无任何刺激也在

8、呻吟安抚0安静，完全放松1静下来迅速响应抚摸、声音或吸奶2镇静困难，难以平静下来3郁郁更欢，闷闷不乐，拼命吸吮结果解读：可用于急性发热儿童舒适度评估，每个维度有4个行为描述，分别赋03分。O分为无疼痛与不适；15分为疼痛与不适最严重Wong-Baker面部表情疼痛量表图源：参考文献4结果解读：用于评估05岁儿童发热舒适度，以及疼痛等不适的评估。优点是操作简便、快速，适用于各种年龄且不受患儿及监护人文化背景的影响。O分：无痛；2分：有点痛；4分：轻微疼痛；6分：疼痛明显;8分：疼痛严重；10分：疼痛剧烈。发热儿童严重疾病警示分级系统（红绿灯系统）症状和体征绿区-低危黄区-中危红区-高危皮肤黏膜颜

9、色皮肤、口唇和舌颜色正常苍白（家长描述）苍白、花纹、苍灰或发组活动力对外界反应正常、愉悦或微笑，清醒可迅速唤醒，哭声正常有力/无哭声对外界反应不正常、无笑容，长时间刺激方能清醒，活动减少对外界无反应、病态面容、各种刺激不能清醒、嗜睡、虚弱、哭声尖或持续哭吵呼吸/鼻翼煽动，呼吸急促：612月龄，呼吸频率50次min;12月龄，呼吸频率40次min;氟饱和度95%（吸入空气），肺部闻及湿啰音呻吟，呼吸急促；呼吸频率60次min,中至重度吸气性凹陷循环和脱水状况皮肤和眼睛正常，黏膜湿润心动过速：V12月龄，心率160次min;1224月龄，心率150次min;25岁，心率140次min;毛细血管再充

10、盈时间3s,黏膜干燥，喂养困难，尿量减少皮肤弹性差其它无黄区或红区的症状或体征36月龄，体温39（，发热5d,寒战，肢体或关节肿胀，肢体不能负重/不愿活动3月龄，体温38,皮疹压之不褪色，前因饱满，颈项强直，惊厥持续状态，有神经系统定位体征，局灶性抽搐结果解读：红区为高危，发热儿童只要存在该区中任何一个症状或体征，即属于高危；如果发热儿童存在红区的临床特征，应立即就诊。黄区为中危，存在该区任一症状或体征，而无红区任一表现；如果发热儿童存在黄区的临床表现，应尽快就诊。绿区为低危，具有该区的症状或体征，而无黄区及红区任一表现者；处于绿区的发热儿童可在家中护理，但需了解何时需进一步就诊。观察指标正常

11、（1分）中等症状（3分）严重症状（5分）哭声正常哭声或不哭抽泣或哭泣虚弱或呻吟或哭声尖刺激反应哭声停止或不哭哭声时断时续持续哭吵或无反应状态清醒或刺激后立即清醒持续刺激后睁眼刺激无反应脱水正常皮肤，眼睛和黏膜湿润皮肤和眼睛正常，嘴唇稍干皮肤干燥，黏膜干燥，眼睛凹陷反应微笑或警觉刺激后微笑或变得警觉无笑容、淡漠、躁动，对刺激反应弱耶鲁婴儿观察评分（YIOS）结果解读：可按照看一看！捏一捏压一压的顺序来操作。（1）看一看：观察皮肤颜色，小腿是否有紫瘢、苍白或者瘀斑；以及毛细血管充盈时间是否N3秒，如果是的话提示可能存在严重疾病；另外还应评估末梢氧饱和度。（2）捏一捏：判断儿童的哭声、刺激反应与状态

12、。（3）压一压：如儿童对一般刺激反应不佳，可用压舌板压一下患儿的喉咙。如果对压舌板没有反应，则提示患儿情况严重，应立即进行进一步的检查与处理。WIO分：有2.7%的可能性为严重疾病；1115分：有26.2%的可能性为严重疾病；16分：有92.3%的可能性为严重疾病。CRIES疼痛评分0分1分2分啼哭无高声不可安抚SpO295%时对F5的要求无30%生命体征升高（与术前比较）HR,BP无变化HR,BP上升V20%HR,BP上升20%表达无做鬼脸，扭歪咕哝不能入睡无间断性苏醒经常苏醒结果解读：该方法主要适用于06个月的新生儿和婴幼儿术后疼痛的评估。3分应进行镇痛治疗；46分为中度疼痛；7-10分为

13、重度疼痛。FLACC疼痛评分。分1分2分表情微笑偶尔皱眉、面部扭歪、淡漠常下颌颤抖或紧咬腿放松体位紧张、不安静腿踢动活动静卧或活动自如来回动身体屈曲、僵直或急扭哭无呻吟、呜咽、偶尔哭持续哭、哭声大安慰无需安慰轻拍可安慰很难安慰结果解读：主要用于2月7岁小儿术后疼痛评估，评估人员需观察儿童115minFLACC评分3分需疼痛处理：46分为中度疼痛，一般用非阿片类，如对乙酰氨基酚；710分为重度疼痛，一般用阿片类，如吗啡。PNRS营养风险评分工具O分1分3分食物摄入住院期间食物摄入50%住院期间食物摄入50%疼痛住院期间无或偶尔哭泣、行为及运动正常住院期间不断哭泣、异常行为或运动病理情况1级病理情况：轻微的感染，不需要住院治疗，其他发作性疾病，或小手术2级病理情况：严重感染但不危及生命，常规手术、骨折，慢性疾病急性恶化，炎症性肠病3级病理情况：严重的应激因素，艾滋病、恶性肿瘤、严重脓毒症、大型手术、创伤、急性慢性病的恶化、抑郁症结果解读：可用于1月以上住院患儿的营养风险筛查，虽然这项工具使用起来简便快捷，但是在临床实践中的可靠性及可重复性有限。总分12分为营养不良低风险；3分及以上则为高风险。