最新中国绝经管理与绝经激素治疗指南要点.docx

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1、最新中国绝经管理与绝经激素治疗指南要点摘要绝经的本质是卵巢功能衰竭，雌激素波动性下降和缺乏导致多种相关症状，并增加女性代谢性疾病的风险。绝经管理的理念是在缓解绝经相关症状的同时“治未病”，预防中老年女性的慢性疾病，改善其健康水平和生命质量。绝经健康管理应从绝经过渡期开始，包括全面的生活方式调整，并在专业医务工作者指导下对适宜人群开展包括绝经激素治疗（MHT）在内的各项医疗保健措施。由中国绝经学领域的各位专家对国内外最新循证医学证据进行了深入分析，并参考最新国际相关指南后,结合我国的具体情况，制定了中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版，为各级医师临床实践提供指导性意见。前言由于人类寿命的延长

2、，可出现各种器官功能衰退，引发相关疾病。绝经的本质是卵巢功能衰竭，雌激素波动性下降及缺乏导致女性绝经相关症状，如月经紊乱、潮热出汗、睡眠障碍、情绪变化及全身肌肉关节痛等；而且长期缺乏雌激素可增加代谢性疾病的风险，包括钙代谢及糖、脂代谢异常，如骨质疏松症和心脑血管疾病等。绝经管理的理念是在缓解绝经相关症状的同时“治未病”，预防中老年慢性疾病的发生，加强绝经管理势在必行。由于传统观念、文化程度等多种因素的影响，大众并未充分认识到绝经所带来的各种危害。中国女性预期寿命接近80岁，为广大人民群众提供全生命周期的健康保健是医务工作者的使命。根据我国2018年人口统计资料，50岁以上的女性人口已超过2亿。

3、绝经后期已经成为女性整个生命周期中最长的一个阶段。绝经健康管理应从绝经过渡期开始进行全面的生活方式调整，并在适宜人群中开展包括绝经激素治疗(menopausaIhormonetherapy,MHT)在内的各项医疗干预。目前的证据表明，MHT是唯一能够一揽子解决由于绝经后雌激素缺乏所带来的各种相关问题的方案，MHT的本质就是弥补增龄引起的卵巢功能衰竭而采取的一项治疗措施。经过国内外近几十年来不断研讨和实践后，MHT已日趋成熟。在医生指导下应用MHT既可以缓解绝经相关症状，也能在一定程度上延缓或避免中老年慢性代谢性疾病的发生，改善和提高中老年女性的生命质量。MHT必须遵循医疗规范，严格掌握适应证并

4、排除禁忌证，在适宜人群中推广使用但又要避免滥用，才能使绝经过渡期和绝经后期女性在低风险下获得最大的受益。为了使各级医师能更好地管理和防治绝经相关症状及疾病，更新知识，并与国际进展接轨，中国绝经学领域的各位专家对国内外最新的循证医学证据进行了深入分析、参考最新的国际绝经学会(InternationaIMenopauseSociety,IMS)2016版指南、北美绝经学会(NorthAmericanMenopauseSociety,NAMS)2022版指南等重要的相关指南后，结合我国的具体情况，在2018年“中国指南的基础上进行讨论和修改，町成了中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版。希望在全球

5、老龄化的社会变迁中，为医务工作者提供指导性意见，也为促进中国广大绝经女性的健康做出相应的贡献。本指南采用的推荐级别见表1o表I本指南的推荐级别推荐级别含义.-/于高级别Iifi一研究证据.见一度一致-2A类Mr低级别临球研究证据,专家意见高度一致;或成于高级别证据.专家意见城本一致2B类于低级别临床研究证据.4京意她蔚本一致3类无论从干何种级别临床证据.家家见明M分歧指南一、绝经的诊断及生殖衰老分期1 .诊断：绝经是指月经的永久性停止，属回顾性临床诊断。40岁以上的女性停经12个月，排除妊娠及其他可能导致闭经的疾病后，即可临床诊断为绝经。绝经的本质是卵巢功能的衰竭，单纯子宫切除的女性，虽然不再

6、有月经来潮，若卵巢功能未衰竭，则不属于绝经的范畴。中国女性开始进入围绝经期的平均年龄为46岁，绝经的平均年龄在4852岁，约90%的女性在4555岁之间绝经。4045岁之间绝经称为早绝经。绝经年龄受多种因素影响，体重、教育程度、饮食、运动等对绝经年龄的影响在不同研究中并不完全一致，但各研究一致发现，吸烟使绝经年龄提前，产次22次使绝经年龄略推后。传统的“更年期”是广范围的女性生理期定义，指女性从生育期过渡到老年期的特殊阶段，多数出现在4065岁之间，其标志性事件是绝经，目前词语“更年期”更多用于大众的科普教育。在绝经前后的一系列相关症状统称为绝经综合征(旧称更年期综合征)。约80%的女性经历过

7、至少1种绝经相关症状的困扰，常见症状包括乏力虚弱、易激惹、睡眠障碍、肌肉骨骼关节疼痛和潮热出汗等。目前，中国女性因绝经相关症状主动就诊的比例仍较低，2020年上海的社区调查，有症状者中仅25.97%就诊，众多绝经女性未得到充分指导和治疗。睡眠障碍是促使就诊的第一位原因。潮热出汗作为特征性症状，持续的中位时间是4.5年。有抑郁症病史的女性在围绝经期和绝经后期抑郁症更易加重或复发，而抑郁和焦虑症状也是绝经门诊的常见主诉。女性在围绝经期易新发代谢障碍，并且骨质丢失量大，进而可发生骨质疏松症甚至骨折。2 .生殖衰老分期：随着临床和科研的进步，需对生殖衰老过程进一步细分。2011年发表的“生殖衰老研讨会

8、+10(stagesofreproductiveagingworkshop+10,STRAW+10)”分期系统口是目前公认的生殖衰老分期“金标准”。STRAW+10分期系统主要依据月经周期变化，并结合生殖内分泌和超声指标将女性生殖衰老过程分为生育期、绝经过渡期和绝经后期3个阶段，然后又进一步细分为10个亚阶段，见图1。在生殖衰老的不同时期，症状具有阶段性特征，潮热出汗最常见于绝经过渡期晚期和绝经后期早期，绝经生殖泌尿综合征(genitourinarysyndromeofmenopause,GSM)”在名包经后期发生率升高。STRAW+10分期系统适用于大多数女性，但不适用于多囊卵巢综合征、子宫

9、内膜切除或子宫切除术后等特殊情况，这些情况应采用生殖内分泌指标和窦卵泡计数等支持标准确定生殖衰老分期。初潮最终月经VV分期-5-4-3b-3a-2-1+laI+Ib+Ic+2术语生育期绝经过渡期绝经后期早期峰期晚期早期晚期早期晚期到绝经期持续时间可交可变13年A年(1年+1年，36年余生主襄标准月经周期交规可到律规律规律趴加度微化经周长轻变邻近周期长度变异”d.10个月经周期内重复出复出现月经周期长度之60d支持标准内分泌FSHAMH抑制素B正常低低可交低低个可变低低25IULb低低个可变低低稳定极低极低卖卵泡数少少少少极少极少描述性特征症状血管舒缩症状血管舒缩症状泌尿生殖道奏缩症状注：a在月

10、经周期第25天取血检测；b依据目前采用的国际垂体激素标准的大致预期水平；表示升高；FSH表示卵泡刺激素；AMH表示抗苗勒管激素图1生殖衰老研讨会分期+10(STRAW+10)分期系统二、绝经健康管理策略和MHT的指导原则1 .绝经健康管理策略：卵巢功能衰退是女性衰老的突出表现，女性将经历月经改变直至绝经，并伴随多种绝经相关症状。绝经对心血管、骨骼、认知将产生持续的不良影响。绝经女性需要开展全面的健康管理，包括每年健康体检、推荐合理饮食、增加社交及脑力活动和健康锻炼。中国幅员辽阔、地域差别大，结合各地的饮食习惯，基于中国居民膳食指南(2022)，建议多吃蔬果、奶类、全谷物、大豆，适量吃鱼、禽、蛋

11、、瘦肉，控糖W(2550)gd少油(2530gd)、少盐(W5gd)、限酒(乙醇量W15gd)、戒烟、足量饮水(15001700mld)o每周规律有氧运动35次，每周累计15Omin,另加23次抗阻运动，以增加肌肉量和肌力(1类)O2 .MHT的指导原则：(1) MHT属医疗措施，启动MHT应在有适应证，无禁忌证，且绝经过渡期和绝经后期女性本人有通过MHT提高生命质量主观意愿的前提下尽早开始(1类)。(2)绝经过渡期和绝经后期早期女性与老年女性使用MHT的风险和获益不同。对于年龄60岁或绝经10年内无禁忌证的女性，MHT用于缓解血管舒缩症状(vasomotorsymptoms,VMS)、减缓骨

12、质丢失和预防骨折的获益风险比最高(1类)。(3)有子宫的女性在补充雌激素时，应加用足量足疗程孕激素以保护子宫内膜；已切除子宫的女性，通常不必加用孕激素(1类)O(4) MHT必须个体化。根据治疗症状的需求、获益风险的评估、相关检查结果、个人偏好和治疗期望等因素，选择性激素的种类、剂量、配伍、用药途径和使用时间(1美)O(5)使用MHT的女性每年应至少接受1次全面的获益风险评估，包括绝经症状评分、新发疾病筛查、全面查体、必要的辅助检查，讨论生活方式和防控慢性疾病的策略，根据评估结果个体化调整MHT方案。目前，尚无证据支持限制MHT应用的时间，只要有适应证、获益风险评估的结果提示获益大于风险即可继

13、续使用MHT（1类）。（6）不推荐乳腺癌生存者全身应用MHT（1类）。（7）当全身应用MHT不能完全改善GSM症状时，可同时加用局部雌激素治疗；仅为改善GSM时建议首选阴道局部雌激素治疗（1类）。（8）围绝经期及绝经后期腹部脂肪的增加与雌激素水平降低有关。雌激素治疗可减少绝经相关腹部脂肪堆积，减少总体脂肪量，改善胰岛素敏感性，降低2型糖尿病的发生风险（1类）。三、MHT的适应证、禁忌证及慎用情况（一）适应证1 .绝经相关症状：月经紊乱，VMS（潮热、出汗），睡眠障碍（入睡困难、多梦易醒、夜间觉醒、缺乏深睡眠），疲乏无力，情绪障碍（如易激动、烦躁、焦虑、紧张、情绪低落、常感孤独、敏感多疑）（1类

14、），躯体症状（如胸闷、气短、心悸、肌肉关节痛、咽部异物感、皮肤异常感觉等）（2A类），但需排除器质性疾病后再考虑与绝经相关，必要时可请相关专科会诊。2 .GSM相关症状（1类）：GSM包括与绝经雌激素缺乏相关的生殖道及泌尿系统的症状及体征。生殖系统症状包括生殖道干燥、烧灼、刺激以及阴道缺乏润滑导致的性问题和疼痛；泌尿系统症状包括尿急、尿频、尿痛和反复泌尿系统感染。3 .存在骨质疏松症高危因素，低骨量，绝经后骨质疏松症及有骨折风险（1类）：高危因素包括：绝经尤其是早绝经，早发性卵巢功能不全（prematureovarianinsufficiency,POI）,脆性骨折（即非暴力或轻微外力后骨折）

15、家族史，维生素D及钙等营养摄入不足，低体重体重指数（BMl）25kgm2)且患有代谢综合征或高血压女性：优先使用低剂量或超低剂量经皮雌激素+地屈孕酮或黄体酮方案。绝经过渡期和绝经后期早期可以使用周期序贯或连续序贯方案，绝经后期晚期使用连续联合方案。【要点】个体化方案原则上随着年龄增长及绝经时限延长，需要适当调整雌激素剂量及给药途径，以达到最低有效剂量和较低风险。4.复诊和随访：MHT的复诊和定期随访非常重要。复诊主要目的：评估治疗效果，解释并处理不良反应及非预期症状，如乳房不适或非预期出血等；评估MHT的获益和风险，个体化调整方案；针对患者诉求健康宣教MHT的使用期限无特殊限定，长期使用应按规

16、范随访。见图5。具体内容参看“九、MHT的随访”。注：MHT表示绝经激素治疗图5MHT的复诊及随访六、绝经相关症状的治疗策珞1 .VMS:(1) MHT:对于无禁忌证的女性，雌激素是VMS最有效的治疗措施，同时可改善睡眠障碍、情绪障碍等症状，提高绝经女性健康相关的生命质量(1类)。生物同质激素是指化学结构与内源性激素相同的外源性激素，主要成分包括雌二醇、雌三醇、孕酮、睾酮等；其复合制剂通常称为复合生物同质激素治疗(Compoundedbioidenticalhormonetherapy,cBHT),CBHT未通过FDA安全性或有效性的检验，一般不推荐用于治疗VMS(1类)。（2）非激素治疗：主

17、要用于有治疗诉求但存在MHT禁忌证、暂不适合MHT或对MHT有顾虑不愿意使用者。中成药或植物药：随机对照试验证实，有些中成药如坤泰胶囊和香芍颗粒等，或植物药如黑升麻对缓解VMS及其他绝经相关症状可能有效。但这些药物的长期安全性仍需更多的循证医学研究数据支持（2A类）。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSIR）、选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素双重再摄取抑制剂（SNRl）以及可乐定对缓解VMS有一定的效果，可用于有MHT禁忌证的女性（1类）。SSIR和SNRl均为抗抑郁药，副作用呈剂量依赖性，尚可导致性功能障碍，也可增加中老年人馈:部骨折的风险，故不宜长期使用。加巴喷丁是一种钙离子拮抗剂，主要用于抗

18、癫痫治疗，对VMS有效，但副作用较多（1类）。植物雌激素：常见的有大豆异黄酮，与雌激素有相似结构。因具有雌激素活性有助于减少潮热，但各项研究的结果存在很大异质性,且缺乏长期的安全性研究数据支持，不推荐长期使用（2A类）。其他：近年新上市或进入临床研究阶段的药物较多，如选择性神经激肽3受体拮抗剂对VMS等相关症状有一定的疗效，有望进入临床使用。（3）非药物治疗：针灸、认知行为疗法、正念减压疗法、星状神经节阻滞、催眠等可能起到辅助治疗作用（1类）。【要点】MHT是VMS最有效的治疗措施。2 .GSM:GSM呈慢性进展，雌激素补充治疗（ET）改善GSM症状效果良好，尤其是阴道局部使用雌激素；但须持续

19、治疗，停止使用后，症状可能再次出现。全身和局部雌激素通过恢复阴道菌群正常化，诱导毛细血管增生，提高阴道上皮细胞的成熟指数，从而改善中或重度阴道萎缩等GSM症状。各种剂型的局部雌激素药物对减轻阴道萎缩的症状和体征均有效，然而某些雌激素（如结合雌激素乳膏、雌三醇乳膏）局部应用仍有增加血雌激素水平的潜在风险。乳腺癌生存者特别是需要使用芳香酶抑制剂来降低体内雌激素水平的女性如需用药，必须咨询乳腺科专家CS*。无临床资料证实应用阴道局部雌激素1年以上的子宫内膜安全性，因此，阴道低剂量ET长期用药应监测子宫内膜安全性（1类）。阴道局部ET可通过恢复绝经后阴道内发生的微生态变化和降低阴道PH值，有效预防反复

20、尿路感染加。阴道DHEA通过恢复上皮细胞的厚度、降低阴道PH值以及增加阴道分泌物以减少阴道干燥和性交困难症状D9O阴道使用润滑剂和保湿剂，可以改善阴道干燥的症状，在性交过程中减少阴道不适。研究证实，使用阴道保湿剂、润滑剂和定期性交有助于治疗阴道萎缩】（1类）。二氧化碳及饵激光也可应用于GSM的各类阴道不适和性交困难，但FDA在2018年7月对激光治疗的安全性和有效性提出了警告，未来还需要更多的研究结果卬小o阴道雌激素通过增加膀胱颈和尿道周围的供血减少了膀胱肌肉的收缩，从而减少尿急、尿频、膀胱过度活动症和尿失禁。局部雌激素联合抗毒蕈碱药物、B-受体激动剂是绝经过渡期女性膀胱过度活动症的主要药物治

21、疗。全身应用MHT对阴道萎缩有效，但对复发性尿路感染、膀胱过度活动症和压力性尿失禁无明确疗效如（1类），还可能增加新发急迫性尿失禁和压力性尿失禁的发生，加重已有的尿失禁症状.“I,局部使用雌激素不增加风险。【要点】阴道局部雌激素治疗可改善中或重度阴道萎缩症状，预防反复尿路感染，减少尿急、尿频、膀胱过度活动症和尿失禁。3 .精神心理问题（焦虑、抑郁、易激惹、睡眠障碍等）：中重度VMS可导致睡眠障碍，MHT可以通过减少VMS导致的夜间觉醒次数进而改善睡眠（1类），各种类型的MHT均能改善绝经过渡期和绝经后期女性的慢性失眠症。MHT单雌激素方案或雌激素联合孕激素方案可以改善绝经过渡期和绝经后期女性的

22、情绪障碍。有限的数据显示，替勃龙在改善绝经过渡期和绝经后期情绪低落、抑郁等症状方面更有优势”J,且不增加乳腺密度（2A类）。尚无临床证据支持单用MHT治疗抑郁症。4 .其他躯体症状：绝经相关症状涉及多个系统，部分女性表现为躯体症状并反复出现，同时伴有焦虑和抑郁情绪。常见症状包括呼吸循环系统症状（如胸闷、气短、心悸、心慌等）、胃肠道症状（吞咽困难、口苦咽干、咽部异物感、便秘等）、肢体疼痛（腰背痛、肌肉关节痛等）和假性神经系统症状（肌肉麻木、皮肤异常感觉等）。出现躯体症状时应首先在相关专科就诊，排除器质性疾病后再考虑与绝经相关，可进行MHT（2A类）。如果症状缓解不满意，需返回专科重新进行评估或多

23、学科协作诊疗。5 .绝经过渡期异常子宫出血：绝经过渡期是异常子宫出血（AUB）的高发时期，在围绝经期女性的所有妇科疾病咨询中，AUB占70%以C47o主要病因是卵巢功能衰退导致的AUB-O,相关诊治流程可参考中华医学会妇产科学分会绝经学组围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识和妇科内分泌学组异常子宫出血诊断与治疗指南（2022更新版）48o需特别注意：年龄245岁、长期不规律子宫出血、有子宫内膜癌高危因素以及药物治疗效果不显著者应行子宫内膜病理检查以排除异常病变。在中国14家医院妇科门诊4060岁患者绝经相关特征的调查中，76.5%的患者在月经变化的过程中出现了绝经相关症状，因此在绝经过渡期A

24、UB诊疗中，要综合考虑绝经相关症状的治疗。七、POIPOI指女性在40岁前出现卵巢功能衰退的临床综合征，其发生与遗传、环境、不良生活方式、免疫系统疾病及医源性等多种因素有关，部分不能明确病因者为特发性POI。POl的发病率为1%4%oPOI的HRT治疗需要相对于MHT标准剂量较高的雌激素用药。推荐戊酸雌二醇24mg/d、结合雌激素0.625zw1.25mgd或经皮雌二醇75100gd,有完整子宫者雌激素治疗时应添加足量足疗程孕激素以保护子宫内膜，也可使用雌孕激素复合制剂如17B-雌二醇片/17B-雌二醇地屈孕酮片（2/10剂型）oHRT用至平均自然绝经年龄，之后按照MHT原则进行（1类）。有关POl治疗和随访详见早发性卵巢功能不全的激素补充治疗专家共识。与复方口服避孕药（COC）相比，HRT对骨骼及代谢更有利卬，POI在治疗过程中应注意患者长期健康问题的评估，原发病的评估和治疗，必要时联合专科诊疗。【要点】POI患者只要