病例分析报告书完整公式.docx
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1、完整版病历分析答题公式一快速写出诊断(增加辅助检查+鉴诊+治疗)(1慢性阻塞性肺疾病老年人+咳、痰、喘二慢性支气管炎桶状胸+过清音二肺气肿老年患者+咳、痰、喘+桶状胸+过清音+肺功能二COPD分期:急性加重期稳定期慢性呼吸系统病史+右心衰体征二肺心病补:肺功能分级:FEV1FVC70,FEV1于30、50、80间分别为轻、中、重、极重。伴慢性呼衰亦为极重。查:肺功能、胸片、血气分析、痰培养。治:控制性氧疗,维持氧合水平60%,或血氧饱和度90%。、抗生素、支气管舒张剂、必要时糖皮质激素、并发症治疗、加强教育、戒烟等康复治疗。2肺炎青壮年+受凉+高热+湿啰音+铁锈色样痰二大叶性肺炎婴幼儿+咳、喘
2、+呼吸困难体征鼻翼扇动+三凹征二支气管肺炎发组+鼻扇征(+)、三凹征(+)+两肺可闻及喘鸣音及湿罗音+呼吸快、心率快二左心衰肝大+双下肢水肿二右心衰儿童+阵发性刺激性咳嗽+关节疼二支原体肺炎鉴别:金葡菌炎、干酪样肺炎、肺脓肿、肺癌。查:胸片、胸部CT、痰培养+药敏、痰找癌细胞、痰找结核杆菌、必要时行纤支镜。治:抗感染,对症治疗。3支气管哮喘青少年+过敏性鼻炎+发作性喘憋+满肺哮鸣音二支气管哮喘鉴别:心源性哮喘、喘息型慢性支气管炎、支气管肺癌、肺嗜酸细胞浸润胸片肺部游走性淡片影,肺组织活检诊断查:血常规、痰涂片、动脉血气、肺功能、胸片、变应原。治:吸氧、静脉运用糖皮质激素、支气管舒张剂、控制急性
3、发作后综合防治减少接触不安全因素、评估及检测哮喘、随访。肺癌()中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽or痰中带血+毛刺边缘不整齐二肺癌鉴别:肺炎、肺结核、慢性支气管炎、肺炎性假瘤、肺转移瘤慢性肺脓肿、肺门淋巴结肿大结节病、淋巴瘤、胸腔积液胸膜间皮瘤、结核性渗出性胸膜炎。查:胸片、胸部CT、纤支镜、胸腔积液检查、痰脱落细胞检查、免疫学检查、肺组织活检,腹部B超治:手术。配合化、放疗。5呼吸衰竭)模拟诊断:慢性阻塞性肺疾病,急性加重;慢性肺源性心脏病;肺性脑病,Il型呼衰;高血压病2级,极高危。呼衰为功能性诊断。标准:Pa0250mmHg0急/慢性失/代偿性J老年患者+慢性呼吸系统病史+紫组+血气二呼吸衰
4、竭Pa0260mmHgI型呼衰单纯缺氧Pa0250mmHgIl型呼衰缺氧伴二氧化碳潴留J慢性呼吸系统病史+意识障碍二肺性脑病治:纠正缺氧吸氧浓度25%-35%,11型持续低浓度100次/分。针对病因治疗。3 .窦性心动过缓P100次/分+R20次/分+Bp9070mmHg+脉压W20mmHg=休克早期青年+上感染病症+急性左心衰+心大二心肌炎PtvBpl+脉搏细速、四肢发凉二休克体征左心衰+休克体征二心源性休克查:ECG、UCG、心肌酶、有创血流动力学监测-中心静脉压及SWarVGanZ导管、胸片、腹部B超治:休息吸氧监测、抗休克治疗、解除疼痛扩冠抗凝、再灌注治疗、溶栓及介入、二级预防心肌梗死
5、(14)胃食管反流病反酸+胸骨后烧灼感+胃镜食管下段红色条样糜烂带二反流性食管炎鉴别:冠脉硬化性心脏病、食管肿瘤癌、慢性咽喉炎、消化性溃疡。查:内镜检查、食管PH测定、食管测压、滴酸试验、消化道X线。血脂血糖心肌酶肿瘤标志物、心脏检查、治:改变生活方式及习惯。抑酸药物、促动力剂、内镜治疗并发症治疗。15胃炎饮食不洁或刺激物+腹瘙二雌+除外其它典型腹部疾病二急性胃炎鉴别:急性胆囊炎/胰腺炎/阑尾炎。查:急性胃镜。腹部B超。治:去除病因、合理饮食、抗生素、解痉止痛等对症、常规抑酸、硫糖铝保护胃粘膜、出血者补液纠正出血及休克。慢性胃炎查:胃镜及活检、幽门螺杆菌检测、壁细胞及内因子抗体。治:常规对症、
6、铲除幽门螺杆菌、抑酸促动保护粘膜16消化性溃疡周期性、节律性上腹痛+呕血、黑便二胃溃疡鉴别:溃疡型胃癌早期、慢性胃炎、慢性胆囊炎、功能性消化不良。查:胃镜及胃粘膜活检、X线钢餐、HP检测、胃液分析及血清胃泌素测定、腹部B超。治:一般休息、饮食、戒烟酒、停用NSAlDS药物。药物质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂抑酸治疗、硫糖铝保护粘膜、PPl加两种抗生素铲除HpJ17溃疡性结肠炎脓血便+消瘦+肠外表现+结肠镜示“全结肠溃疡,多发息肉二溃结分型:初发、慢性复发、慢性持续、急性爆发型。严重程度:轻中重病变范围:全结肠/直肠/直肠乙状结肠。病情分期:活动期/缓解期。拟诊:溃疡性结肠炎,慢性复发型广泛结肠类
7、型中间型活动期。查:血液、粪便、结肠镜、X线钢剂灌肠。治:一般休息、饮食、纠正水电平衡、补液抗感染。药物氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂。手术。18肛门、直肠良性病变诊断:肛裂三联征肛裂、前哨痣、肛乳头肥大、裂、肛瘦、痔、直肠肛管周围脓肿、直肠脱垂。如肛门疼痛、便血+暗紫色肿物、质硬二血栓性外痔鉴别:坐骨肛管间隙脓肿、炎症性肠病、各良性病变之间。查:直肠镜、纤维结肠镜、局部穿刺、血液、肿瘤标记物等。肛瘦查:碘油瘦管造影、钢灌肠。治:一般、手术-瘦管切开术/挂线疗法,切开瘦管形成敞开创面促使愈合治:止血、通便、局部理疗温水坐浴、抗生素抗菌治疗、手术。(19)肝硬化中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣
8、+脾大+移动性浊音阳性二肝硬化鉴别:瘀血性肝肿大、肝血吸虫病、肝包虫病、结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、原发肝癌。查:血尿便常规、肝肾功能、电解质、血沉、肿瘤标志物、肝炎病毒学检查、腹部B超、腹水检查、上消化道X线、肝穿刺活检、腹腔镜、内镜。治:高热量优质蛋白富维生素易消化饮食、抗菌药物、腹水治疗限制水盐、利尿剂、输白蛋白、放腹水、保肝治疗、对症处理。中年患者+上消化道出血+肝硬化二食管胃底静脉曲张破裂出血20胆石病、胆道感染修改内容进食油腻食物后右上腹疼痛+墨菲症阳性二胆囊结石,胆囊炎查:B超、腹部立位平片、血尿淀粉酶、胰腺超声及CT。治;禁食抗炎解痉止痛补液等,择期手术切除。Charcot三联
9、征腹部绞痛、寒战发热及黄疸+B超强回声光团J二胆总管结石+急性梗阻性化脓性胆管炎+梗阻性黄疸鉴别:黄疸型肝炎、壶腹周围癌、急性胰腺炎查:血尿便常规、血尿淀粉酶、腹部B超、必要时ERCP经内镜逆行胰胆管造影、CT、MRCP磁共振胰胆管造影治:抗感染抗休克对症处理做好术前准备、急诊胆总管切开引流解除胆道梗阻、取出结石置入T型引流管。21急性胰腺炎暴饮暴食、慢性胆道病史+骤发剧烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+WBCT+血钙I+ASTT=急性胰腺炎急性水肿型/急性坏死型鉴别:急性消化道溃疡穿孔、急性胆囊炎及胆石症、心肌梗死、急性肠梗阻。查:血尿淀粉酶、C反响蛋白、血清脂肪酶、腹平片/B超/CT。治
10、:内科转ICUx抗感染、抑制胃液分泌、维持水电平衡、营养、内镜下Oddi括约肌切开术。外科腹腔灌洗、手术治疗。22急腹症急性阑尾炎、异位妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、卵巢囊肿破裂、急性盆腔炎、肠梗阻、消化道穿孔鉴别:输尿管结石、黄体破裂、急性胃肠炎,同类急腹症。查:血尿便常规、腹部B超及立位平片、尿HCG测定、血尿淀粉酶测定转移性右下腹痛+麦氏点压痛+WBCtxNf=急性阑尾炎单纯性、化脓性、坏疽及穿孔型、阑尾周围脓肿治:术前准备、手术切除。阴道出血+绒毛膜促性腺激素+停经史+剧烈腹痛二宫外孕异位妊娠查:血B-hcg及孕酮测定,阴道B超、阴道后穹窿穿刺、腹腔镜、子宫内膜病理检查、术前化验。治:期待疗法
11、。药物治疗甲氨喋口令O手术治疗。严重者抗休克同时开腹探查。溃疡病史+剑突下突发剧痛+腹膜刺激征+膈下可见游离气体二溃疡穿孔(弥漫性/局限性腹膜炎)查:诊断性腹腔穿刺治:禁食、持续胃肠减压、抗感染、补液抗休克、维持水电平衡、抑制胃酸分泌。手术穿孔修补术、胃大部切除术腹痛、吐、胀、闭+香蕉/液平二肠梗阻急性单纯性完全性机械性低位小肠梗阻治:内科同前。外科手术粘连松解、嵌顿疝复位、肿瘤/坏死肠段切除、肠吻合术等女性+排便后(体位变化)+突发下腹痛+张力较高的囊性肿物二卵巢囊肿蒂扭转/破裂查:腹部B超、血清CA125检测、术前化验。治:一经确诊,尽快剖腹探查。刮宫手术史+白带异常+下腹痛+脓血性分泌物
12、+宫颈举痛()二急性盆腔炎查:腹部B超、宫颈管分泌物细菌培养+药敏试验、血红细胞沉降率及C反响蛋白。治:静卧休息、物理降温、静滴抗生素。23消化系统肿瘤食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肝癌、胰腺癌J喜吃热烫+进展性吞咽困难+胸骨后烧灼样疼痛+进食哽噎感二食管中段癌窄疡蕈质/贲门癌鉴别:食管炎/憩室/静脉曲张/良性肿瘤、贲门失弛症。查:食管镜、胸片、胸部CT、头颅CT、骨扫描。治:食管切除、胃食管弓上吻合。体重减轻十大龛影+粘膜僵硬粗糙二胃癌查:纤支胃镜、X线、B超、CTo鉴别:慢性胃炎、胃溃疡、胃间质瘤。体重下降+排便习惯改变+便潜血+CEA二结肠癌鉴别:痢疾、炎性肠病、回盲部肠结核。直肠刺激病
13、症+脓血便+大便变形+腹胀不适二直肠癌鉴别:内痔、直肠息肉、慢性菌痢、溃疡性结肠炎。查:纤维肠镜、X线钢剂灌肠、腹部B超或CT、血清癌胚抗原CEA测定。治:手术腹会阴联合直肠癌切除术,不能切除时行乙状结肠造瘦。乙型肝炎病史+右上腹痛加重+体重下降+A-FPtB超占位二肝癌鉴别:肝血管瘤、转移性肝癌、肝脓肿、肝炎肝硬化结节。查:肝功及乙肝五项、肿瘤标志物测定、B超、CT或MRI、选择性肝动脉造影、核素肝扫描、B超引导下肝穿刺活检。治:手术。选择性肝动脉化疗栓塞。综合治疗。无痛性进展性黄疸+体重下降+尿胆红素阳性+肿大胆囊+肝内胆道扩张二胰腺癌鉴别:内科黄疸、胆管结石、肝癌或肝门部转移癌、壶腹周围
14、癌。治:胰头十二指肠切除、姑息治疗手术减黄-胆肠吻合、介入减黄-PTCDvERCP内支架、综合治疗24腹部闭合性损伤胆、肝、脾、肠、肾损伤鉴别:单纯胸/腹壁损伤、其他脏器损伤、血胸。查:腹部平片、B超、CTx诊断性腹腔穿刺。治:备血输液抗休克,抗生素应用,做好术前准备。手术切除或修补。肋骨骨折者止痛,局部胸带包扎固定。去除腹腔积液积血。右上腹外伤史+右上腹腹痛向右肩放射+腹膜刺激体征和移动性浊音+血红蛋白,二肝破裂左季肋部外伤史+全腹痛+腹腔内出血二脾破裂腹中部外伤+腹膜刺激体征+腹腔穿刺有少量淡黄色液体二腹部闭合性损伤:肠管破裂查:重复诊断性腹腔穿刺、腹腔灌洗。尿常规及腹腔穿刺液常规。治:手
15、术开腹探查,破裂肠段修补或切除。腰部外伤+血尿二肾外伤查:大剂量造影剂排泄尿路造影评价肾损伤程度及范围,了解对侧肾功能治:绝对卧床、止痛镇静止血、补液抗休克、应用抗生素、定期检测血红蛋白及血细胞比容、情况无改善行手术切除。老年男性+腹压增高+右下腹肿物站立明显,平卧缩小+进人阴囊二腹股沟斜疝鉴别:脂肪瘤、鞘膜积液、曲张静脉团块、肿大淋巴结、骼腰部结核性脓肿。查:视局部鉴别及并存疾病检查需要而定。治:疝带压迫。手术。26病毒性肝炎甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎查:HAV、HCVxHDVxHEV抗原抗体,B超、AFP、发热+黄染+肝大+肝区有压痛和叩击痛+尿胆红素(+)+尿胆原()
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