河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议模板.docx

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1、河北省医疗保障定点医疗机构医疗服务协议甲方：法定代表人：地址：邮政编码：联系电话：乙方：法定代表人：地址：邮政编码：联系电话：河北省医疗保障局制订年为规范医疗保障定点医疗机构管理，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据中华人民共和国社会保险法医疗机构管理条例医疗保障基金使用监督管理条例医疗机构医疗保障定点管理暂行办法河北省医疗保障基金监管办法等法律法规及相关政策，甲乙双方在自愿、平等、协商的基础上，就医疗保障服务有关事宜签定如下协议。第一章总则第一条甲乙双方应当认真遵守国家、省以及本统筹地区医疗保障、卫健、市场监管等法律法规及相关政策，保证参保人员享受医疗保障待遇。第二条乙方为职工基

2、本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、异地就医及其他符合规定的参保人员以及医疗救助对象（以下统称“参保人员”）提供医疗保障服务，适用本协议。第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括：门（急）诊、住院、门诊慢性病、特殊病（以下简称门诊慢特病）家庭病床等医疗服务。乙方所提供的医疗服务应当符合卫生健康等行政部门许可的诊疗科目和执业范围。甲方允许乙方申请开展的医疗保障服务类别，签署协议时可在下列相应选项中划“：口职工普通门诊、口职工住院、口职工门诊慢性疾病、口职工特殊疾病、口职工门诊统筹、口职工生育；口城乡居民普通门诊、口城乡居民住院、口城乡居民门诊慢性疾病、口城乡居民门诊特殊疾病、口城乡居民

3、普通门诊统筹、口城乡居民生育、口体检、口离休医疗统筹、口非因公意外伤害、口其他服务。第四条甲方行使以下权利：（一）按照法律法规规章及相关政策对乙方开展协议管理;组织乙方有关人员开展医保培训；（二）掌握乙方的运行管理情况，从乙方获得医保费用审核、稽核检查和绩效考核等所需要的信息数据以及药品、医用耗材、医疗服务项目数量和价格等资料；（三）对乙方工作人员的医疗服务行为、执行医保政策、履行医疗保障服务协议（以下简称医保协议）等情况进行考核;（四）可以聘请符合条件的会计师事务所、审计师事务所等第三方机构或财务、计算机、医疗等方面专业人员协助开展监督检查；（五）督促乙方履行医保协议、查处乙方违约行为，根据

4、协议约定，给予乙方约谈、限期整改、暂停拨付、不予支付、追回违规费用、扣除质量保证金、要求支付违约金、中止相关责任人员或者责任部门医保服务、中止协议、解除协议等处理;（六）向行政部门和社会公众通报乙方执行法律法规及相关政策、履行医保协议以及违法违规违约行为处理、考核等情况；（七）督导乙方按期完成医疗保障制度相关改革工作，包括信息化建设、医保支付方式改革等；（A）法律法规规章及政策规定的其他权利。第五条乙方行使以下权利：（一）接受医保基金支付的医保费用；（二）要求甲方对乙方作出的违约处理进行解释说明，申请复核；（三）对甲方的检查及处理进行陈述、申辩；（四）要求甲方纠正违约行为，或者提请医疗保障行政

5、部门协调处理，也可以依法申请行政复议、提起行政诉讼；（五）法律法规规章及政策规定的其他权利。第六条甲方履行以下义务：（-）贯彻法律法规和规章及政策规定，加强医保基金管理，为乙方和参保人员提供优质高效的医疗保障服务；（二）做好医保政策、经办规程的宣传，提供咨询查询服务；（三）建立集体谈判协商机制，合理确定智能审核规则、医保费用拨付时限等，组织乙方签订医保服务协议、规范医疗服务行为、明确违约行为及其责任；（四）按协议约定及时向乙方拨付医保费用；（五）对乙方违规费用的处理进行解释说明；（六）遵守数据安全有关制度，保护参保人员隐私、乙方商业秘密;（七）及时向社会公布签订医保协议的定点医疗机构名单;（A

6、）法律法规规章规定的其他义务。第七条乙方履行以下义务：（-）依据法律法规、医保政策、诊疗规范和本协议约定,为参保人员提供合理、必要的医疗服务，规范医疗服务行为，提高服务质量，合理使用医保基金，维护参保人员合法权益；（二）建立完善自查、自纠、自我监督工作机制，建立医保管理、价格、财务、统计信息和基金使用等内部管理制度，健全考核评价体系，开展医保政策内部培训，定期检查本机构医保基金使用情况，及时纠正不规范行为，向甲方提供基金使用情况分析报告；（三）健全本机构医保管理部门，明确主要负责人为医保工作第一责任人，负责医保工作。配备专（兼）职管理人员，公布咨询电话，实施医保管理、开展政策宣传、提供咨询服务

7、;（四）在显著位置悬挂甲方统一样式的定点医疗机构标识,执行实名就医购药，核验参保人员医保凭证，如实向参保人员出具费用单据和相关资料，规范票据管理；乙方严格按财务管理规定执行，做到日清月结，建立医疗费用收入账、药品、一次性医用材料进销存台账并妥善保管随货同行单（即药品明细）、税票（无明细的视同废票）等资料，以备核查。对于财务管理制度不健全，账目混乱、大额现金购入药品（耗材、器械）等或不能及时提供核查材料的，甲方有权拒绝支付相关费用。（五）向甲方提供医保审核、稽核、绩效考核、财务记账等所需要的信息数据以及药品、医用耗材、医疗服务项目等数量和价格等；向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需

8、信息；（六）保护参保人员隐私，确保医保数据安全；（七）向社会公开医药费用及费用结构等信息，公布投诉举报渠道，及时处理举报投诉问题，接受社会监督；（）做好医保电子凭证的宣传推广和应用工作，实现医保电子凭证在挂号、就诊、支付、取药、取报告等就医全流程使用；（九）法律法规规章规定的其他义务。第八条甲乙双方应当依照国家、省有关法律法规规章及政策规定，督促对方按照本协议约定履约，向对方提出合理化建议。第二章医疗服务管理第九条乙方应严格遵循医疗保障、卫健、市场监管等部门有关规定，要求医务人员认真遵守医疗机构工作人员廉洁从业九项准则，根据参保人员的病情，合理检查、合理用药、合理诊疗，合理收费和合理使用医用耗

9、材，控制医药费用不合理增长，减轻参保人员个人负担。乙方不得过度诊疗、过度检查、重复检查、分解处方、超量开药、重复开药或因支付方式变化产生高套分值、治疗不足等。在某一疾病有多种药物可以治疗的情况下，应本着合理诊疗的原则，遵照一、二线用药流程，应优先使用医保目录内药品、诊疗项目和医用耗材，严格控制自费药品、诊疗项目和医用耗材的使用比例。第十条参保人员就医时，乙方及其工作人员应执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员的医保凭证，做到人证相符。乙方发现证件无效、人证不符的，不得进行医保结算。遇其他特殊情况，按甲方有关规定执行。乙方不得收集、留存参保人员医保凭证，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药

10、。第十一条乙方应严格执行入院和重症监护病房收治标准，按规定及时为符合入院指征的参保人员办理住院手续，为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，结算医疗费用。乙方不得推诿和拒绝符合入院标准的参保人员住院治疗，不得要求和强制不符合入院指征的参保人员办理住院治疗，不得因结算方式调整、考核等理由，要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院。第十二条乙方收治外伤住院参保人员时，必须如实、详细填写受伤情况、受伤时间、受伤原因等内容，不得弄虚作假。第十三条乙方应加强在院参保人员管理，在院率原则上达到100%,不得随意准许患者离院，严禁挂床住院。乙方的参保职工在本院住院时，需经乙方医疗保障管理服务部门审核

11、，并真实记录考勤情况，不得出现降低标准收住院或小病大养、挂床住院、边上班边住院、延迟出院、病程记录不真实、虚报费用等情况发生。第十四条乙方不得分解住院、挂床住院，不得采取减免起付标准、减免应由个人负担费用、发放实物、发放卡券、返还现金、免费体检等名义，诱导参保人员住院就医。第十五条参保人员住院期间，因病情需院内转科治疗的，乙方不得中途办理出院结算手续（参保人员因病情重、住院时间长、医疗费用高、资金垫付压力大，经患者或家属自愿申请办理在院结算费用、签订知情同意书并报甲方备案的除外）。第十六条乙方在参保人员出院时，可为参保人员提供与住院治疗疾病有关的药品（不含注射剂），一般不得超过7日用量，中药汤

12、剂不得超过7日剂量。根据患者诊疗需要，长期处方的处方量一般在4周内；根据慢性病特点，病情稳定的患者适当延长，最长不超过12周。第十七条乙方应当按规定为参保人员建立病历，并妥善保存备查。诊疗记录应当真实、完整、清晰，化验检查须有结果分析。住院病历医嘱、病程记录、检查结果、诊断、治疗记录和票据、结算清单等相吻合，并与实际使用情况相符合。第十八条乙方应当建立健全双向转诊转院制度，落实分级诊疗制度。确因医疗技术和设备条件限制，参保人员需转往统筹区外医疗机构治疗的，按照甲方相关规定办理。第十九条乙方承担门诊慢特病认定职责的，应当严格按照本统筹区的门诊慢特病认定标准进行认定，不得出具虚假的门诊慢特病认定证

13、明。第二十条乙方应加强门诊慢特病患者健康管理，规范诊疗流程和标准，严格遵照门诊慢特病用药范围，保障药品供应和合理使用。第二十一条乙方为参保人员提供医保基金支付范围以外的医药服务，须经参保人员或其家属签字同意确认（无民事行为能力或限制民事行为能力的患者应当由其监护人签字确认），急诊、抢救等特殊情形除外。第二十二条乙方为参保人员办理医疗费用结算及出院手续时，应实行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，如实提供医疗费用结算单据和相关资料等，并承担其解释工作。第二十三条乙方委托院外的机构开展检验项目时，受委托机构应属于与甲方签订医保服务协议的定点机构，检验项目价格不得超过乙方应执行的医疗服务项目价格

14、，并应及时向甲方备案。备案内容包括合作检验机构资质、双方委托协议、委托检验项目名称、检验学方法、价格等。经甲方允许后，委托检验的项目符合基本医疗保险支付范围的可按规定予以支付，未备案的，甲方不予支付。第二十四条经甲方核准，确定乙方作为河北省异地就医定点医疗机构，甲乙双方按照国家和省规定的异地就医定点医疗机构政策及结算规程执行，乙方在法律法规和规章范围内，为异地就医参保人员提供与本地参保人员一致的医疗服务和直接结算服务。提醒、指导未办理跨省异地就医备案的参保人员按规定办理手续。第三章医保目录管理第二十五条甲方指导乙方做好基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品、医用耗材、医疗服务项目目录（以下简称医

15、保目录）的对照工作，按规定执行医保政策。乙方应当严格执行医保目录，优先配备和使用医保目录内的药品、医用耗材、医疗服务项目，超出医保目录发生的医疗费用，甲方不予支付。第二十六条甲乙双方严格执行国家医保谈判药品（以下简称谈判药品）相关政策，落实谈判药品“双通道”管理规定。乙方为“双通道”定点医疗机构的，应当按照国家规定和本机构功能定位、临床需求、诊疗能力等及时配备、使用谈判药品，保障参保人员合理用药需求。第二十七条乙方应当严格按照医疗保障、卫健、市场监管的规定，购进、使用、管理药品和医用耗材，及时调整药品供应结构，确保医保目录内药品的供应。第二十八条乙方须建立购进、销售、库存（以下简称“进销存“）

16、电子台账，留存相关凭证和票据。电子台账一般应包括通用名称、编码、剂型（型号）、规格、包装、生产厂商（中药材标明产地）、有效期、批准文号、数量、价格、批号、生产日期等信息。乙方药品和医用耗材的相关信息数据，实现可追溯。第二十九条乙方应当采取措施规范用药管理，纳入医保报销的用药应遵循药品说明书，执行目录内药品限定支付范围规定并留存用药凭证。乙方超出药品适应症、限定支付范围、缺乏相关依据的费用，甲方不予支付。第三十条乙方应建立本机构药品供应与医保目录调整联动机制，不得以医保总额控制、医疗机构用药限制、药占比等理由，影响医保目录内药品的配备、使用。第三十一条对于已挂网的药品和医用耗材，乙方应在省级药品

17、和医用耗材集中采购平台线上采购，并认真记录“进、销、存”等情况。同质量层次的药品、医用耗材，乙方应优先采购使用集中带量采购中选产品，优先采购使用价格较低的产品。药品、医用耗材应保持足量库存，满足患者需求。甲方定期或不定期对乙方药品、医用耗材的采购和使用情况进行检查和考核。平台没有挂网的药品采购须在平台及时备案。第三十二条乙方应按照处方管理相关规定，认真做好处方的开具、调剂、保管工作。乙方应当执行门诊处方外配相关规定，允许参保人员凭处方到定点零售药店购药。乙方应按照河北省长期处方管理规范实施细则（试行）等相关规定，为符合条件的参保人员开具长期处方。第三十三条乙方经药品监督管理部门批准生产和使用的

18、医院制剂，限乙方及经批准可以调剂使用的特定医疗机构使用，按相关规定纳入医保基金支付。第三十四条乙方应严格掌握各种辅助检查的适应症和禁忌症，不得将大型仪器检查项目（CT、MR1.等）、非必要的检验项目等作为常规检查，严禁“套餐式”检查检验。乙方应当严格落实医疗机构检查检验结果互认管理办法，避免增加参保人员负担。第三十五条协议签定后，乙方新增大型设备等应及时向甲方备案，并提交资质文件和有关材料，未经甲方同意的，其费用不予支付。第四章信息管理第三十六条甲方向乙方提供医保信息系统接口标准、接口规范，乙方严格按照技术标准、接口规范做好本机构医保信息系统建设，实现医保费用联网直接结算。乙方自主选择信息系统

19、运行维护供应商和网络运营商，开展信息系统对接、联网工作，安装、维护和网络接入费用由乙方承担。甲方不得以任何名义收取费用及指定供应商和运营商。第三十七条乙方应指定部门、配备专（兼）职人员负责医保信息系统管理，制定管理制度、明确工作职责、设置管理权限。第三十八条乙方应当完善医疗机构信息系统（即H1.S系统）,配备必要的设施设备，经甲方验收合格后，与医保信息、智能监管、生物识别等系统有效对接。乙方保证接入医保信息系统的网络、设备安全性，与其它外部网络联网时采用有效的安全措施。第三十九条乙方应当按照甲方要求配置必备的医保费用结算设备及网络安全设备，支持参保人使用医保电子凭证、社会保障卡联网结算医疗费用

20、，确保网络安全稳定运行。乙方应加强医保结算设备管理，不得转借或赠与他人，不得改变使用场地，因乙方管理使用不当造成的损失由乙方自行承担。乙方不得将不具备医保结算资格的分支机构或其他机构的医疗费用纳入医保结算。第四十条协议履行期间，乙方的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，需经行政审批的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请；无需行政审批的，应自变更之日起30个工作日内书面向甲方提出变更申请。其他一般信息变更（包括但不限于诊疗服务项目、检查检验设备等）应及时书面告知。第四十一条定点医疗机构法定代表

21、人除因上级机关任免、法定代表人丧失民事行为能力原因外发生变更的，协议自动终止，应参照新增定点纳入流程重新申请定点资格。乙方发生下列情形之一的，甲方不予受理其信息变更：（一）乙方因违法违规违约处于中止协议处理期间；（二）乙方涉嫌违法违规违约处于调查处理期间；（三）法律法规和规章规定的其他情形。第四十二条甲方应当严格执行应用全国统一的医保信息业务编码，做好医保信息业务编码标准数据信息动态维护工作,并及时通知乙方。编码标准数据库信息中需乙方维护的，乙方应当及时、准确的通过国家编码标准数据库动态维护窗口进行维护，包括但不限于医保目录、乙方的基本情况、医师、护士等信息。因乙方信息维护不及时、对应不正确或

22、不符合医保政策，导致相关医疗费用未纳入医保支付或导致医保支付错误的,由乙方自行承担。第四十三条乙方应当按照甲方要求，实时将参保人员发生的诊疗服务、医疗费用以及医保基金监管、审核、结算所需的信息、数据传输至甲方信息系统，并确保信息真实、准确、完整。特殊情况不能实时传输的，应在故障排除后24小时内上传。因提供不实资料、传输虚假数据产生的责任由乙方承担。第四十四条甲乙双方应当严格遵守国家、省信息系统安全管理的相关规定，协同做好医保信息系统的安全工作，保护参保人员就医信息和个人隐私。第四十五条甲乙双方应当制定应急预案，一方信息系统出现故障并影响参保人员就医的，应及时通知对方启动应急预案,保障参保人员合

23、法权益。第四十六条乙方要按照医疗保障信息平台定点医药机构接口规范要求，接入国家统一医保信息平台智能监管子系统,实现事前、事中智能监管；接入医保移动支付中心，实现混合支付，并将自费结算信息上传至国家统一医保信息平台。第四十七条乙方要按照甲方要求，在所有需要身份核验的场景，均启用医保电子凭证安全校验功能，在人工窗口和自助机（含挂号缴费、检验检查报告打印等设备）均支持使用医保电子凭证办理相关业务，实现医保电子凭证在挂号、结算、取药、取报告等就医全流程应用，确保医保电子凭证结算占比不低于30%。第四十八条乙方应按照甲方标准化贯标要求，实现全流程带码应用，确保标准化贯标彻底，并实现在费用明细清单中打印国

24、家标准编码，在医保结算票据中打印国家统一医保信息平台人员编号。第四十九条乙方建设的APP、小程序等移动应用要实现接入“河北智慧医保”小程序和国家医保服务平台APP河北专区。第五章医疗费用结算、申报、审核与拨付第五十条乙方应当严格执行国家、省医疗服务项目和医药价格政策。应严格规范医疗收费，实行明码标价，在显著位置,利用电子显示屏等，公示所有医药价格与收费标准，方便参保人员了解和查询。乙方不得重复收费、套用收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、医疗服务项目，无正当理由，不得减少收费项目规定的服务内容。不得将应当由医保基金支付的医疗费用转嫁给参保人员自费，未经批准的项目不得纳入医保

25、支付。不得诱导、要求参保人员在住院期间到门诊缴费、药店购药或另设账号交费。第五十一条乙方应当按照医保政策规定为参保人员实时结算医疗费用，出具医疗收费专用票据和费用明细清单。属于参保人员个人承担的费用，由参保人员直接与乙方结算，属于医保基金支付的费用，由乙方记账后按规定与甲方结算。乙方按国家规定执行非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节的，执行与公立医疗机构相同的医保支付政策。甲方根据医保政策，以不高于同级别、同类别公立医疗机构的医保支付标准与其结算医保费用。超过医保支付标准的部分，甲方不予支付，已经支付的予以追回。第五十二条未实施直接结算的现金医疗费用，乙方应在就诊结算后3日内将参保人就医的现

26、金结算信息（医疗电子票据、费用明细、处方底方、诊断证明数据等）全口径通过自费信息上传接口上传至国家统一医保信息平台，确保医疗费用信息全面、准确。第五十三条因医保系统故障等非个人原因，参保人在定点医疗机构就医看病无法实施医保直接结算而产生现金医疗费用的，支持定点医疗机构为参保人延后结算或者退费重新实施医保结算。定点医疗机构要在医保系统恢复正常后30个工作日内完成医保直接结算。第五十四条甲乙双方应严格执行医保结算管理相关规定。乙方与参保人员结算医疗费用后，甲方采取总额预算下的按服务项目、按床日、按人头、单病种、DRG.DIP等多种付费方式与乙方结算医保费用。甲方对医疗机构及部分项目、病种实行定额结

27、算的，乙方不得将超过定额结算标准的医疗费用转嫁给患者自费，也不得以定额为由降低参保人员的医疗质量，减少合理和必要的药品及治疗。第五十五条乙方应当按规定向甲方申报医保费用，并留存结算清单、票据、出院诊断证明等相关资料备查。乙方应建立内部审核制度，确保申请结算的材料真实，费用合法合规。第五十六条乙方对医疗救助对象应当落实国家、省有关医疗惠民政策，按规定减免相关费用，合理用药、合理诊疗，提供基本医疗保险、大病保险和医疗救助的直接结算服务。第五十七条乙方受到医疗保障、卫健、市场监督等部门行政处罚的，应在行政处罚决定书送达之日起30个工作日内向甲方报送行政处罚相关信息。第五十八条乙方通过建立医保费用内部

28、审核制度，采取内部检查、健全考评体系等多种形式，加强医保费用审核，定期对本机构申报的医保费用进行分析，规范医疗服务行为和医保基金使用行为。第五十九条甲方通过开展医保智能审核、组织第三方专家评审等多种方式，对乙方申报的医保费用进行全覆盖审核。甲方审核发现乙方界定清楚的违约行为、违规费用，可以直接进行处理，并及时下发整改建议书督促乙方整改；发现乙方疑似违约行为、违约费用，应当通过调阅病历、日常稽核等方式进行核实。甲方反馈给乙方的违约行为及疑似违约行为，乙方应当及时处理，不得影响参保人员结算。乙方对审核结果存在异议的，可以向甲方申请复核。第六十条甲方建立医保智能审核系统，设定审核规则、制定审核标准，

29、加强对乙方申报医保费用的审核。甲方设定审核规则、标准时，应征求定点医疗机构的意见建议。乙方应当配合甲方开展医保智能审核工作，确保提交甲方申报资料的真实性、合规性和完整性。第六十一条乙方应在规定时间内对甲方推送月度结算费用进行确认，甲方原则上在乙方确认医保费用30个工作日内拨付其上月符合规定的医保费用（遇系统升级、停机等特殊情况顺延）。如因乙方自身原因未按时对甲方推送月度结算费用进行确认的，相关医疗费用不参与当月结算，无故不确认费用情况将纳入年终考核，影响考核等次及保证金返还等。相关医保费用需进一步调查核实的，可暂缓支付，调查结果确认后30个工作日内完成支付。经核实的乙方违法违规违约费用，甲方不

30、予支付，已经支付的予以追回。甲方以银行转账的方式向乙方拨付医保费用。第六十二条甲方可预拨一定费用作为乙方的周转金。第六十三条甲乙双方建立基金收付对账机制，定期核对账目。双方应积极完善结算系统，实现单据系统内上传。甲方不予支付的费用、乙方按协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等，乙方不得作为医保欠费处理。第六十四条为确保乙方严格履行协议，提高医疗服务质量，维护医保基金安全，经甲乙双方商定，甲方预留乙方每月拨付费用的%作为质量保证金。甲方根据乙方履行协议情况、考核结果等，与乙方清算质量保证金。乙方因违反本协议约定应当向甲方支付违约金的，可以从乙方质量保证金予以抵扣。不足抵扣的，由乙方补足。第

31、六十五条参保人员与乙方发生医疗纠纷涉及医保费用的，乙方应当及时报告甲方。经鉴定确认乙方有责任的，乙方责任范围内的费用甲方不予支付，已经支付的，乙方应退回甲万O第六章稽核与考核第六十六条甲方建立健全医保稽核制度、完善稽核流程、规范稽核程序，依法依规开展稽核。甲方或甲方委托的第三方可定期、不定期对乙方执行医保政策、履行医保协议等情况进行稽核检查。甲方有权委托会计师事务所对乙方医保费用和药品、医用耗材的进销存管理情况开展医保专项审计。甲方根据审计结果,按照本协议约定，对乙方违约行为进行处理。第六十七条甲方应当根据国家和省及统筹区相关政策，结合实际，制定稽核工作计划，实施日常稽核、专项稽核和重点稽核。

32、甲方依据日常费用审核、智能监控、投诉举报等发现的问题和异地经办机构委托协查的稽核事项，可以对乙方采取网络、现场、书面和问询等方式开展稽核。第六十八条甲方或甲方委托的第三方相关工作人员实施稽核检查时，应主动表明身份、出示医保稽核工作证件。甲方或甲方委托的第三方实施稽核，不得妨碍乙方正常的工作秩序,不得泄露乙方的商业秘密和个人信息，也不得将工作中获取、知悉的乙方相关资料或者信息用于医保管理以外的其他目的。乙方应当积极配合稽核检查，按要求提供相关资料，确保提供的资料真实、准确、完整，不得拒绝、阻碍稽核或者谎报、瞒报。乙方在保留申诉权利的前提下，须对稽核检查结果当场进行签字确认并加盖公章。稽核检查完毕

33、后，甲方应及时将稽核检查结果以书面（或网上推送）的形式反馈给乙方。第六十九条甲方制定协议管理考核办法，完善考核流程，建立年度考核评价机制，加强对乙方执行医保政策、履行医保协议等情况的考核。第七十条甲方加强协议管理和协议管理结果应用，将乙方的年度考核结果与医保付费、稽核检查、协议管理等关联，与乙方质量保证金退还和协议续签等挂钩。第七十一条甲方建立和完善定点医疗机构动态管理和退出机制。乙方年度考核不合格的，甲方终止协议，不与乙方续签协议。第七十二条甲方发现乙方涉嫌违反本协议约定，可能对医保基金安全、参保人员权益造成重大风险的，有权要求乙方协助调查。调查期间，甲方有权暂停拨付乙方医保费用（含已结算但

34、尚未支付的费用）、中止本协议，直至调查结束。查证属实的，甲方依据本协议约定进行处理。第七十三条甲方在已支付的医疗费用中，发现乙方虚假申报或者申报费用不符合医保基金支付规定的，甲方有权要求乙方清退。涉及违法违规的，按相关规定处理。第七十四条甲乙双方应当充分利用智能监控系统（以下简称“监控系统”）监管医疗服务。监控系统发现乙方存在界定清楚的违规行为，甲方可直接通过监控系统进行处理；甲方发现违约疑点时，应及时反馈至乙方，乙方应当及时处理，如乙方不及时处理，甲方有权进行查实处理，不得影响参保人员结算。第七章违约责任第七十五条甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方纠正，或提请医疗保障行政部门协调处理、督促

35、整改：（一）未及时告知乙方医保政策和管理制度、操作流程变化情况的；（二）未按规定提供咨询查询服务的；（三）未按协议约定拨付医保费用的；（四）未按协议约定对乙方作出的违约处理进行解释说明的；（五）工作人员违反工作纪律的；（六）其他违反法律法规、规章及本协议约定的行为。第七十六条乙方有下列违约情形之一，已造成医保基金损失的，甲方有权予以拒付全部违规违约费用并对已支付的违规违约费用予以追回；未造成医保基金损失的，甲方有权对乙方作出约谈或限期整改，如整改不合格，暂停支付医保费用：（一）医疗费用增长明显高于同期同类定点医疗机构平均水平的；（二）未建立医保管理、价格、财务、统计信息、信访管理和基金使用等内

36、部管理制度，或制度不健全、管理混乱的；（三）未健全医保考核评价体系的；（四）未明确主要负责人负责医保工作，或者未按规定配备专（兼）职管理人员；一级及以上的医疗机构未设置医保管理部门或未配备专职工作人员的；（五）未开展医保政策内部培训的；（六）未按病历书写基本规范处方管理办法等规定书写医疗文书的；（七）未按规定向参保人员提供医疗费用结算单据和相关资料，或者未履行知情同意手续，参保人员未按规定在费用清单或结算清单确认的；（A）未及时处理参保人员投诉和社会监督反映问题的；（九）未按甲方要求及时、真实、准确、完整提供纸质或电子资料的；未能及时传输参保人员就医、结算及其他相关信息的；（十）未指定部门、配

37、备专（兼）职人员负责医保信息系统管理；未按要求配置必备的医保费用结算设备、计算机硬件配置不达标，不支持参保人使用医保电子凭证、社会保障卡联网结算医疗费用的；（十一）出院带药、门诊慢性病（特殊疾病）用药超出管理规定的；带检查或治疗项目出院的；（十二）未执行门诊处方外配制度，或拒绝参保人员凭处方到定点零售药店购药的；（十三）未向异地就医参保人员提供异地就医直接结算服务；或者异地就医参保人员的医疗费用明显高于本地同类病例的；（十四）未按集采要求上报集中带量采购药品、医用耗材预采购量，未完成中选药品约定量情况下采购同通用名非中选药品的；（十五）未公布投诉举报渠道，或未向社会公开医药费用及费用结构等信息

38、的；（十六）未在显著位置悬挂甲方统一样式的定点医疗机构标识的；（十七）未及时对门诊慢特病申报资料受理审核造成延误或引起参保人投诉的：（+）其他违反医疗保障政策规定未造成医疗保障基金损失的。第七十七条乙方有下列违约情形之一的，甲方在约谈、督促其限期整改的基础上，有权视情节轻重予以暂停拨付医保费用、拒付全部违约费用等处理，并对已支付的违规费用予以追回，同时，有权给予扣除质量保证金或者要求乙方支付违规金额1-2倍的违约金等处理，将违规行为纳入年度考核：（一）未遵守国家、省药品或医用耗材采购、使用管理规定的；（二）未按要求配合推进医保支付方式改革的；（三）一般信息发生变更，未书面告知甲方的；（四）诱导

39、参保人员在住院期间到门诊缴费、药店购药或另设账号交费的；（五）未优先配备、使用医保目录内的药品、医用耗材、医疗服务项目的；（六）信息系统未达到甲方要求，未按照甲方提供的接口规范进行程序开发和改造的；（七）未做好医保信息系统安全隔离措施的；（A）未配合甲方做好国家编码标准数据库建设工作，或未做好信息系统与甲方数据信息准确对应的；（九）在甲方规定时间内未及时退回违规费用、支付违约金，或未按规定归还甲方预付的集中采购货款的；（十）将甲方不予支付的费用、被扣除的质量保证金以及向甲方支付的违约金等作为医保欠费处理的；（十一）不配合审核、稽核、考核、监督检查，或不在稽核文书上签字确认的；（十二）超出医疗机

40、构执业许可证和中医诊所备案证诊疗科目或执业地址开展医疗服务的；（十三）未开展药品、医用耗材进销存管理，或者未建立药品、医用耗材的进销存电子台账以及留存相关凭证、票据的;（十四）未按规定在平台采购药品、医用耗材，未按规定优先采购和合理使用集中带量采购药品、医用耗材，采购同通用名同质量层次价格较高药品多、采购价格低药品少且采购行为确实不合理的；（十五）过度诊疗、过度检查、重复检查、分解处方、超量开药、重复开药，造成医保基金不合理支出的；（十六）未严格执行入院、出院和重症监护病房收治标准,造成医保基金不合理支出的；（十七）分解住院、挂床住院的；（十八）推诿、拒收参保人员，或者减少服务、降低服务标准的

41、；（十九）开通异地就医的医疗机构，未为异地就医参保人员提供直接结算服务的；（二十）收治外伤住院病人时，病历未如实记录受伤原因或记录不明确，以及将应由第三方承担的医疗费用纳入医保支付的；（二十一）乙方提供的票据、结算清单、处方、医嘱、检查结果、诊断及病程记录等不吻合，或与实际使用情况不一致的；（二十二）超限定使用范围及适应症用药，将无指征、超疗程用药等纳入医保结算范围的；（二十三）将不符合医保支付规定的医院制剂纳入医保基金支付的；（二十四）违反有关部门规定配置使用医疗仪器设备、增加床位，并纳入医保基金支付的；（二十五）将超过定额结算标准的医疗费用转嫁给患者自费的；（二十六）将大型仪器检查项目、非

42、必要的检验项目等作为常规检查的；（二十七）未按甲方要求传输相关数据、信息，或不能做到账账相符、账实相符的；（二十八）未按规定正确报送病种，造成结算标准偏高的;（二十九）未经甲方允许，随意修改服务器和网络配置或擅自修改H1.S收费系统中医保相关数据，或医保结算数据与实际不符的；（三十）发生重复收费、分解项目收费、套用收费、超标准收费的；（三十一）药品、医用耗材等违反规定加价销售的；（三十二）对属于政府定价、政府指导价范围内的药品、医用耗材和医疗服务价格擅自提价、变相涨价的；（三十三）强制或者变相强制服务并收费的；（三十四）未按规定保管财务账目、记账凭证、处方、病历、治疗检查记录、医疗费用结算单据

43、、清单和药品、医用耗材出入库记录等相关资料的；（三十五）因未严格执行标准违规认定门诊慢特病并造成基金支付的；（三十六）经其他行业监管部门查处，存在医保基金使用不规范行为的；（三十七）其他造成医保基金损失或造成不良后果、不良影响的。第七十八条乙方有下列违约情形之一的，甲方在约谈、督促其限期整改的基础上，有权给予乙方中止医保协议6个月（可视情况执行到乙方内部科室或本协议约定的服务内容），视其情节轻重予以责令缴纳违约金、拒付全部违约费用等处理,并对已支付的违规费用予以追回，将违规行为纳入年度考核：（一）串换医保药品、医用耗材、医疗服务项目的；（二）将科室承包、出租给个人或其他机构的；（三）未有效核验

44、参保人员医疗保障凭证，造成冒名就医住院的；（四）采取虚假宣传、减免自付费用、返现回扣、发放实物、卡券、赠送礼品、免费体检等方式，诱导参保人员就医、住院的；（五）为参保人员转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；（六）协议有效期内，累计2次及以上发生同一种一般违约行为或较重违约行为的；（七）根据日常检查和考核，发现对医保基金安全和参保人员权益可能造成重大风险的；（A）未按规定提供有关数据、资料，或提供数据、资料不真实的；（九）对歪曲理解、向参保人员错误解释医保政策引发信访突出问题，造成严重后果的；（十）法律法规和规章规定的应当中止协议的其他情形的。（十一）其他违反医疗保障政策

45、规定造成医疗保障基金损失或造成较重后果、较大影响的。第七十九条乙方有下列违约情形之一的，甲方有权单方解除医保协议，视其情节轻重予以扣除保证金、拒付全部违约费用、对已支付费用中的违规费用予以追回，涉嫌违反法律法规的，提请行政部门处理：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药的；（二）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医疗文书、医学证明、财务票据或凭证、电子信息等有关资料，骗取医保基金的；（三）虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金的；（四）提供虚假证明材料、虚假认定资料、虚开医药费用票据或者为参保人员骗取医保基金提供便利的；（五）为参保人员套取个人账户资金的；（六）为非定点医疗机构或处于中止协议期

46、间的医疗机构提供医保费用结算的；（七）将医保结算设备转借、赠与他人或改变使用场地的;（A）将不具备医保结算资格的分支机构的医疗费用纳入医保结算的；（九）被吊销、注销医疗机构执业许可证、中医诊所备案证、营业执照、民办非企业单位登记证书之一的，或执业许可证执业期届满，未成功申领的；（十）法定代表人、主要负责人或实际控制人不能履行医保协议约定，或有违法失信行为的；（十一）以弄虚作假等不正当手段申请取得定点的；（十二）拒绝、阻挠或不配合医疗保障部门开展智能审核、绩效考核、监督检查等，情节恶劣的；（十三）未依法履行医疗保障行政部门作出的行政处罚决定的；（十四）经医疗保障部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行

47、为的；（十五）协议有效期内累计2次被中止协议的；（十六）中止协议期间未按要求整改，或整改不到位的；（十七）医疗保障行政部门或其他有关部门在行政执法中,发现乙方存在重大违法违规行为且可能造成医保基金重大损失的；（+）被发现重大信息变更但未办理变更的;（十九）不持续符合定点条件的；（二十）根据医保协议约定应当解除医保协议的；（二十一）法律法规和规章规定的其他应当解除协议的情形。第八十条乙方与除甲方以外的多个医疗保障经办机构签订医保协议，因违法违规被其他医疗保障经办机构给予协议处理或者被各级医疗保障行政部门给予行政处罚的，如经甲方查实，乙方违法违规行为符合本协议约定处理条件的，甲方可根据本协议约定对

48、乙方予以处理。第八十一条续签应由乙方于医保协议期满前3个月向甲方提出申请或由甲方统一组织。双方就医保协议续签事宜进行协商谈判，根据医保协议履行情况等决定是否续签。协商一致的,可续签医保协议；未达成一致的，医保协议到期解除。.乙方发生分立、合并的，分立、合并前的违约行为由分立、合并后的经营主体承担违约责任。第八十二条乙方违反相关法律法规的，甲方应当提请有关行政部门进行行政处罚；涉嫌违法犯罪的，应当由医疗保障行政部门移送司法机关，依法追究其刑事责任。乙方受到行政、刑事处罚，不影响乙方按照本协议约定承担违约责任。第八十三条乙方违约或疑似违约的，甲方在调查期间可暂停乙方医保服务。乙方因违约被暂停或解除服务协议，造成的所有损失由乙方自行承担。乙方在停止医保服务期间（含中止协议、解除协议、终止协议等），应在其营业场所显要位置进行公告，并向参保