河北省医疗保障定点医疗机构管理办法(征.docx
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1、附件1河北省医疗保障定点医疗机构管理办法第一章总则第一条为进一步做好河北省医疗保障定点医疗机构协议管理工作,维护医保基金安全,保障参保人员基本权益,根据中华人民共和国社会保险法医疗保障基金使用监督管理条例医疗机构医疗保障定点管理暂行办法等政策规定,结合我省实际,制定本办法。第二条医疗保障定点医疗机构管理应坚持以人民健康为中心,遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则,加强医保精细化管理,促进医疗机构供给侧改革,为参保人员提供适宜的医疗服务。第三条医疗保障行政部门负责制定定点医疗机构协议管理政策,在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构(以下简
2、称“经办机构”)、定点医疗机构进行监督。第四条经办机构负责确定定点医疗机构,并与评估合格的医疗机构签订医疗保障服务协议(以下简称“医保协议”),提供经办服务,开展医保协议管理、考核等。第五条定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策,按照规定向参保人员提供医疗服务。第二章定点医疗机构的确定第六条定点医疗机构的确定应遵循技术好、服务优、价格低、布局合理和分类纳入的原则。第七条医疗机构自愿提出定点申请,统筹地区经办机构应即时受理。申请纳入医疗保障定点的医疗机构范围、应具备的条件、申报材料、不予受理情形等应按照定点医疗机构纳入评估实施细则有关规定执行。第八条已经纳入普通门诊、普通住院定点
3、的,符合条件的可以申请纳入门诊统筹、门诊慢性病(特殊病)、离休、体检等定点。第九条医疗机构纳入定点流程包括申请受理、资料审核、现场考察、专家评估、结果公示、协商谈判、协议签订、发布公告等主要环节。经办机构应按照定点医疗机构纳入评估实施细则有关规定,做好医疗保障定点医疗机构考察评估新增纳入工作。有条件的统筹区经办机构可采用网上申报方式开展新增纳入工作。第十条经办机构要加强与互联网医疗机构的协作,优先将具有“互联网+”医疗服务等新服务模式的医疗机构纳入医保定点范围。第三章定点医疗机构运行管理第十一条定点医疗机构具有依法依规为参保人员提供医疗服务后获得医保结算费用,对经办机构履约情况进行监督,对完善
4、医保政策提出意见建议等权利。第十二条定点医疗机构应当严格执行医保协议,合理诊疗、合理收费,严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录,优先配备使用医保目录药品,控制患者自费比例,提高医疗保障基金使用效率。定点医疗机构要保证目录内药品及耗材足额足量品种齐全,不得影响参保人员享受医保待遇。第十三条定点医疗机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围;除急诊、抢救等特殊情形外,提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的,应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。第十四条定点医疗机构不得为非定点医药机构提供医保结算业务;不得为未经医保部门批准开展医保服务的科室提供医保结算服务。第十五条经办机构
5、不予支付的费用、定点医疗机构按医保协议约定被扣除的质量保证金及其支付的违约金等,定点医疗机构不得作为医保欠费处理。第十六条定点医疗机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定,核验参保人员有效身份凭证,按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务,向参保人员如实出具费用单据和相关资料,不得分解住院、挂床住院,不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药,不得重复收费、超标准收费、分解项目收费,不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施,不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。不得把医保支付范围内的费用和医保拒付的费用转由参保人员承担。第十七条定点医疗机构应当制定相应的内部管理措
6、施,严格掌握出入院指征。按照协议执行医保总额预算指标,执行按病种分值(DIP)、按疾病诊断相关分组(DRG).按项目、按床日、按人头等支付方式。不得以医保支付政策为由拒收、推诿患者。第十八条定点医疗机构按有关规定执行集中采购政策,优先使用集中采购中选的药品和耗材。医保支付的药品、耗材应当按规定在河北省医药采购应用平台上采购,做到应采尽采,并真实记录“进、销、存”等情况。第十九条定点医疗机构应当严格执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策。非公立的非营利性定点医疗机构医疗服务价格原则上参照同等级别公立医院的收费标准执行。第二十条定点医疗机构应当参加由医疗保障行政部门和经办机构组织的宣传和培训。定点
7、医疗机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训,定期检查本单位医疗保障基金使用情况,及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。第二十一条定点医疗机构在显著位置悬挂统一样式的定点医疗机构标识。第二十二条定点医疗机构应按要求及时上传医疗保障基金结算清单等信息,包括疾病诊断及手术操作,药品、医用耗材、医疗服务项目费用结算明细,医师、护士等信息,并对其真实性负责。定点医疗机构应按要求及时向医疗保障部门报告医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息,建立健全信息公开制度,向社会公开医药费用、费用结构等信息。第二十三条定点医疗机构应当配合经办机构开展医保费用审核、稽核检查、专项检查、绩效考核等工作,接受
8、医疗保障行政部门的监督检查,按要求做好调研、支付方式改革、专家咨询等相关工作,并按规定提供相关材料。第二十四条定点医疗机构应当优化医保结算流程,为参保人员提供便捷的医疗服务,按规定进行医保费用直接结算,提供费用结算单据和相关资料。第二十五条定点医疗机构应按有关规定为需要外购药品的参保人员提供处方,方便参保人员到定点零售药店购药。第二十六条定点医疗机构应当做好与医保有关的信息系统安全保障工作,遵守数据安全有关制度,保护参保人员隐私。定点医疗机构重新安装信息系统时,应当保持信息系统技术接口标准与医保信息系统有效对接,并按要求及时全面准确向医保信息系统传送医保结算和审核所需的有关数据,要按照医保部门
9、的要求做好处方流转平台及电子病历系统的建设工作。第二十七条定点医疗机构应按要求维护国家医疗保障信息平台,及时新增、修改、变更医保科室、医保医师、医保护士、诊疗项目等信息。第二十八条定点医疗机构应按要求开展异地就医直接结算工作,根据国家和我省医疗保障部门异地就医直接结算信息系统规范,完成本机构信息系统改造,为异地就医参保患者提供所需服务。第二十九条定点医疗机构就医场景各项环节均要按要求使用国家医疗保障标准编码,实现全流程带码应用。在基础信息数据库存储疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医师、护士等国家标准码,可使用国家标准码进行基础信息查询,并在查询结果中显示国家标准码;在H1.S
10、系统进销存数据库存储药品、医用耗材国家标准码,可使用国家标准码进行药品或医用耗材出库、入库信息查询,并在查询结果中显示国家标准编码;在HIS系统医师工作站数据库存储医疗服务项目、药品、医用耗材、医师、护士等国家标准码,可使用医疗服务项目、药品、医用耗材、医师、护士等国家标准码进行处方或医嘱开具;实现在费用明细清单中打印国家标准编码,在医保结算票据打印时,由打印社保卡号改为打印国家统一医保信息平台人员编号。第三十条定点医疗机构应按要求在所有需要身份核验的场景,均启用医保电子凭证安全校验功能,在人工窗口和自助机(含挂号缴费、检验检查报告打印等设备)均支持使用医保电子凭证办理相关业务,实现医保电子凭
11、证在挂号、结算、取药、取报告等就医全流程应用,确保医保电子凭证结算占比不低于30虬第三十一条定点医疗机构按照按照医疗保障信息平台定点医药机构接口规范要求,接入国家统一医保信息平台平台智能监管子系统,实现事前、事中智能监管;接入医保移动支付中心,实现混合支付,并将自费结算信息上传至国家统一医保信息平台。第三十二条定点医疗机构需按照医保信息平台定点医药机构国家标准接口技术文档接口文档及时完成医保服务相关接口全量改造实现各项预设功能,更好发挥医保信息平台公共服务能力。第三十三条定点医疗机构建设的APP、小程序等移动应用要实现接入“河北智慧医保”小程序和国家医保服务平台APP河北专区。第四章经办管理服
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