2019年度山东省省化工及危化品事故分析报告.docx

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1、内部资料注意保存2019年度全省化工及危险化学品事故分析报告山东省应急管理厅二O二O年二月2019年度全省化工行业及危险化学品领域事故分析一、事故基本情况2019年，全省化工行业和危险化学品领域共发生事故15起、死亡16人，同比，事故起数减少9起、下降37.5%,死亡人数增加4人、上升33.3%（2018年24起、12人）。其中，重大事故1起、死亡10人，未发生较大事故（2018年较大事故1起、死亡5人，未发生重大事故）。全省化工行业和危险化学品领域安全生产形势总体稳定。2019年4月15日15时10分左右，位于济南市历城区董家镇的齐鲁天和惠世制药有限公司四车间地下室，在冷媒系统管道改造过程中

2、，发生重大着火中毒事故，造成10人死亡、12人受伤、直接经济损失1867万元。二、事故规律特点（一）企业规模分布。中小型企业事故多发。事故发生单位中，中小型企业11家，事故11起，死亡6人，分别占企业总数、事故起数和死亡人数的84.6%.73.3%和37.5%；其中：小型企业6家、6起、4人，分别占46.2%.40%和25%,中型企业5家、5起、2人,分别占38.5%、33.3%和12.5%。大型企业2家,发生事故4起、死亡10人。（二）发生地区分布。济南市发生1起重大事故。全部事故中，济南市2起、死亡11人，青岛市1起、死亡1人，淄博市8起、死亡1人，东营市1起、死亡1人，烟台市1起、死亡1

3、人，济宁市1起、死亡1人；滨州市1起、未造成人员死亡。淄博连续3年发生亡人事故，济南、烟台、济宁连续2年发生亡人事故。（三）化工行业分布。精细化工行业事故多发。精细化工行业发生事故10起、死亡13人，分别占事故起数和死亡人数的66.7和81.3%；煤化工行业发生事故1起、死亡1人,分别占6.7%和6.3%；化肥行业发生事故1起、死亡1人，分别占6.7%和6.3%；石油化工行业发生事故1起、未造成人员死亡；基本化工原料行业发生事故2起，未造成人员死亡。（四）事故类型分布。火灾和中毒窒息事故伤亡损失巨大。火灾事故3起、死亡2人，分别占总数的20%和12.5%；中毒窒息事故2起、死亡11人，分别占1

4、3.3%和68.8%o另外，爆炸（燃）事故2起、死亡1人，高处坠落事故2起、死亡1人，机械、车辆伤害事故2起、死亡1人，灼烫事故和物体打击事故各2起，未造成人员死亡。与去年相比，中毒窒息事故起数下降、死亡人数上升（2018年发生4起、死亡4人）。（五）事故时间分布。一季度事故多发，共发生7起，占总数的46.7%（1月1起、死亡1人；2月3起、死亡1人；3月3起、死亡1人）。其他分别是：4月1起、5月2起、6月1起、7月1起、9月2起、11月1起。主要因素是春节后化工企业复工复产活动较多，导致事故多发。（六）发生环节分布。化工装置检维修及动火、受限空间作业环节事故高发。共发生5起、死亡12人,分

5、别占总数的33.3%和75%,其中，动火环节2起、死亡11人,受限空间环节1起、死亡1人，检维修环节2起、受伤2人。三、事故原因分析（一）“三违”行为是事故发生的主要原因。共有9起事故存在违章指挥、违规作业和违反劳动纪律的“三违”行为，造成14人死亡，占总数的60%和87.5%（山东齐鲁华信高科有限公司“2.23”机械伤害事故、滨州市汇泽化工有限公司“3.18”一般爆燃事故、烟台招远金恒化工有限公司“325”一般喷料火灾事故、济南齐鲁天和惠世制药有限公司“4T5”重大着火中毒事故、平度市“6.14”日商肥料（青岛）有限公司“6.14”一般机械伤害事故、济宁中银电化有限公司“9.13”一般中毒事

6、故、山东齐隆化工股份有限公司“11.23”闪燃事故等）。暴露出企业没有认真落实安全生产责任制和各项安全管理制度，对职工的安全培训教育不够；职工自觉遵章守规意识薄弱，“三违”行为屡禁不止。（二）检维修及动火、受限空间作业等环节管理不严格。5起事故发生在该环节，造成12人死亡（山东宏信化工股份有限公司“5.4”灼烫事故、山东宏信化工股份有限公司“5.5”高处坠落事故、济南齐鲁天和惠世制药有限公司“415”重大着火中毒事故、东营市兴隆新材料科技有限公司“9.12”一般火灾事故等）。暴露出企业未严格执行检维修及动火、受限空间等特殊作业的安全管理规定，作业前风险分析不全面，作业许可证管理流于形式；安全教

7、育培训不到位，对外来施工队伍审查把关不严，作业过程没有进行有效安全监管等问题。（三）设备设施管理不到位。因设备设施管理不到位或安全附件有缺陷直接导致5起事故发生，造成2人死亡（淄博源丰达工贸有限公司“L7”一般爆炸着火事故、滨州市汇泽化工有限公司“3.18”一般爆燃事故、淄博德信联邦化学工业有限公司“3.26”灼烫事故、济宁中银电化有限公司“9.13”一般中毒事故、山东齐隆化工股份有限公司“11.23”闪燃事故）。暴露出企业设备设施管理不到位，对装置设施存在的安全隐患和设备设施不完好、安全附件有缺陷等问题，企业风险分析不全面，也没有采取有效管控措施，彻底整治安全隐患。（四）无正规设计或设计标准

8、低。淄博源丰达工贸有限公司“1.7”一般爆炸着火事故因缓冲罐罐体和进、出口管道未进行正规设计，设备管道设置安装不合理，缓冲罐内存在较强的湍流现象，引发苯四甲酸酎粉尘云爆炸。（五）企业员工安全意识淡漠。莱芜泰山焦化有限公司“2高处坠落一般事故、山东华安新材料有限公司“2.16”物流部员工受伤事故、平度市“6.14”日商肥料（青岛）有限公司“6.14”一般机械伤害事故、山东宏信化工股份有限公司树脂车间“7.1”物体打击事故等4起事故中，员工安全意识淡薄，工作注意力不集中，导致摔伤、烫伤，甚至被机械挤压死亡。四、有关措施建议一是深入开展反“三违”行动，督促企业落实山东省危险化学品企业反“三违”行动指

9、南（试行），发动全员反“三违”，推行“三违”行为清单、管控措施的可视化和信息化建设。深入开展事故隐患源头治理行动，督促企业落实山东省危险化学品企业事故隐患源头治理要素管理指南（试行），分析事故隐患产生的原因和规律，科学管控和消除隐患产生根源。二是深入开展危化品动火和受限空间等特殊作业、外来施工队伍、试生产、开停车、检维修等环节的安全专项治理。根据国家导则，修订完善我省各专业、专项检查表，使检查表针对性强、简便易操作。通过严格执法、强化培训，督促企业加强动火和受限空间等特殊作业环节的安全管理。三是强化安全教育培训。开展全省危险化学品生产企业主要负责人统一培训考核，各市县对危险化学品经营企业、储存

10、企业和涉及化工生产的使用企业主要负责人进行统一培训考核，提高安全风险意识和安全管理水平。督促企业牢固树立“培训不到位就是重大安全隐患”的意识，将安全培训作为防范事故发生的源头性、根本性举措，提升从业人员安全意识和专业技能。四是开展精细化工企业反应安全风险评估示范工程建设，按照应急部重点工作安排，组织企业创建风险评估示范工程，引领其余企业完善安全风险评估和管控措施，提升精细化工反应的本质安全程度，消除安全隐患。五是以信息化推进危险化学品安全管理现代化，加快推进山东省危险化学品安全生产风险监测预警系统建设，将重大危险源罐区、危化品生产装置和储存库区数据接入监测预警系统，实现对危化品生产、储存环节的

11、信息化监控监管。六是强化双重预防体系和安全标准化建设。把企业实际运行效果作为监督检查重点，组织开展双重预防体系建设和运行情况评估，推动危险化学品企业全部建成并有效运行双重预防体系。鼓励引导重大危险源企业达到二级以上安全标准化水平，坚持双重预防体系与安全标准化同步建设、同步运行。附件2019年化工行业和危化品领域事故情况一、淄博源丰达工贸有限公司力7”一般爆炸事故2019年1月7日7时31分，临淄区齐鲁化工园区的淄博源丰达工贸有限公司发生一起爆炸事故，造成1人死亡，直接经济损失120万元。事故企业基本情况：淄博源丰达工贸有限公司位于临淄区乙烯路199号，法定代表人石广民，现有员工39人，注册资本

12、318万元，始创于1997年，原名为山东曙光集团公司皮革化工厂，2005年3月更名为淄博源丰达工贸有限公司。2006年6月，取得危险化学品安全生产许可证。主要从事苯四甲酸酎（别名：均苯四甲酸酎）的生产与销售。主要生产工艺为均四甲苯原料在气化器内气化，进入氧化反应器进行氧化反应,输出气态苯四甲酸酎，通过换热器进行热交换后，进入多级捕集器，在各级捕集器内凝华结晶形成针状固体，得到产品苯四甲酸酎。2017年进行了环保设施升级改造，外购了光氧化器、活性炭吸附器和引风机，自制了4台除尘缓冲罐、1台除水器和1个除尘器箱体，现场配管与施工安装完毕后进行了试生产，随后正式生产。事故经过：2019年1月7日7时

13、2份，出料工完成对均苯生产装置东生产线3台捕集器和2台缓冲罐出料。7时17分，操作工关闭了东1#捕集器的排气口；7时19分，开启了东5#缓冲罐到除尘器的阀门；7时21分，回到东1#捕集器处开启供气阀门，向东产品线送入气态苯四甲酸酎。完成了上述操作后，回到了控制室。7时31分14秒，西5#缓冲罐严重变形，首先发生爆炸；随即西4#缓冲罐、东产品线各捕集器和缓冲罐连续发生爆炸。7时31分15秒，东2#捕集器发生爆炸，其北侧封头爆裂,与其紧邻的北面砖墙炸开，炸飞的一块砖墙碎片击中了停留在均酎生产装置北侧的道路旁，整理个人防护用具出料工孙寿恒。7时31分16秒，燃爆火焰通过除尘器和尾气管线引燃了装置西侧

14、尾气处理系统的各台设备。7时31分50秒，西2#捕集器发生爆炸。事故直接原因：西5#缓冲罐内积尘较多、粒径较小，且氧气含量充足。因罐体和进、出口管道未进行正规设计,设备管道设置安装不合理，缓冲罐内存在较强的湍流现象，加剧了罐内粉尘摩擦和静电集聚。静电集聚达到高电位后对金属罐体放电，遇粉尘浓度处于爆炸极限范围内时，放电能量引发苯四甲酸酎粉尘云爆炸。5#缓冲罐的爆炸引发其它捕集器和缓冲罐发生连环爆炸，东2#捕集器爆炸时北侧封头爆裂，爆炸能量致使北面砖墙破坏，飞出的砖墙碎片击中位于均酎生产装置北侧道路旁的出料工孙寿恒并致其死亡。事故暴露的主要问题：事故企业未制定报备环保改造整治方案，擅自制作安装设施

15、设备，未对环保改造项目进行正规设计，未对设备管道进行安全验收。未使用合格爆破片，导致设备泄爆能力严重不足。环保升级改造后，未修订完善工艺操作规程规定。评价单位安全分析不全面。设计单位安全诊断报告不规范，事故隐患诊断不准确。安全许可审查技术服务机构现场审查不全面。二、莱芜泰山焦化有限公司高处坠落一般事故2019年2月1日17时20分左右，莱芜市泰山焦化有限公司1#焦炉焦侧炉台发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故企业基本情况：莱芜泰山焦化有限公司位于济南市莱芜鲁中西大街西首，隶属于山东泰山钢铁集团有限公司。法定代表人唐国栋，注册资本1500万元，现有职工458人。现有5.5米捣固焦炉2座，分别

16、于2008年9月、2010年元月投产，配套化产鼓冷系统、脱硫系统、硫钱系统、粗苯系统，干熄焦余热发电系统，年设计生产能力130万吨冶金焦。2017年7月8日取得安全生产许可证。事故发生在炼焦车间1#焦炉焦侧平台，该平台宽3.97米，平台距地面4.7米，平台顶部居中设有导焦车轨道，轨道高出平台0.25米，两条轨道间宽2.7米，道轨距焦侧平台边缘0.22米。事故经过：2019年2月1日17时25分左右，出炉工李精成在完成1#焦炉63#炭化室堵烟作业后，沿焦侧平台拦焦车导轨中间往北走，在45#炭化室位置处，身体失去平衡掉落地面死亡。事故的直接原因：李精成在1#焦炉焦侧平台由北向南行走过程中，因病身体

17、失去平衡掉落至熄焦车导轨所在地面，造成其死亡。暴露的主要问题：事故企业对员工异常作业的安全监管重视不够，对从业人员教育培训效果不好，走过场。三、山东华安新材料有限公司“2.16”员工受伤事故2019年2月16日上午9时左右，物流部原料罐区操作工魏家波在查看二氯甲烷a罐液位计泄漏情况时，其手扶的阀门手轮空转导致身体失去平衡后摔倒，造成左腿受伤。事故企业基本情况：山东华安新材料有限公司位于淄博市周村区恒通路979号，成立于2007年11月09日，法人段琦，注册资金Ll亿元，现有职工400余人，生产环保制冷剂（五氟乙烷、五氟乙烷）。事故经过：2019年2月16日早上9时左右，物流部原料罐区操作工魏家

18、波在查看二氯甲烷a罐液位计泄漏情况时，其手扶的阀门手轮空转导致身体失去平衡后摔倒，造成左腿受伤。事故的直接原因：员工安全意识淡薄，工作时注意力不集中导致摔倒。事故企业暴露的主要问题：员工安全意识不够，企业培训教育不够。四、山东齐鲁华信高科有限公司223机械伤害事故2019年2月23日上午，仓库装卸工王立生在装车过程中被叉车夹伤右手手掌，发生机械伤害事故。事故企业基本情况：山东齐鲁华信高科有限公司成立于2007年11月23日，位于淄博市周村区东门路1688号，法人代表为陈文勇。生产、销售新型分子筛、汽车尾气催化剂、脱硫助剂、煤化工催化剂、偏铝酸钠。事故经过：2019年2月23日上午11点40分左

19、右，正常装箱发货过程中，在装最后两托料的时候，装卸工王立生抓住叉车侧移架往上爬时，由于叉车工崔锡和视线受阻，没有注意王立生手的位置，进行了侧移操作，造成了装卸工王立生被叉车侧移架夹伤的事故，造成掌骨受伤。事故的直接原因：装卸人员与叉车工未经沟通，违章抓住叉车侧移架攀爬，监护人员不到位，导致事故发生。暴露的主要问题：装车作业人安全意识不强，存在麻痹、侥幸思想，缺乏安全意识与自我保护意识。装卸人员未按规定佩戴防护手套及特殊防护用品。五、滨州市汇泽化工有限公司“3.18”一般爆燃事故2019年3月18日15时43分,滨州市汇泽化工有限公司（以下简称“汇泽化工”）年产600吨此嗖酸、2000吨对氯邻硝

20、基乙酰乙酰苯胺车间发生爆燃事故，造成1人轻伤，直接经济损失约20.6万元。事故企业基本情况：汇泽化工成立于2015年9月7日，注册资本100O万元，注册地点为滨州市沾化区滨海化工园金沙四路，现有员工44人，法定代表人、董事长任荣生，主要负责人、总经理李东水。生产销售：叱嗖酸、氯氟此氧乙酸甲酯、对氯邻硝基乙酰乙酰苯胺、磷酸钠、氟化钾、氯化钾、硫酸钾。发生事故的装置为年产2000吨对氯邻硝基乙酰乙酰苯胺装置。事故经过：2019年3月18日下午，位号为RlOlF的酰化釜反应完成后，在向中转釜转料过程中，对氯邻硝基乙酰乙酰苯胺生产车间主任发现物料未能正常转入中转釜，经检查判定酰化釜底放料管发生堵塞，随

21、即安排员工许茂勇去拿衬四氟塑料管。15时43分，张龙官在酰化釜南侧立柱旁发现一个长度1米、l6的螺纹钢，便使用该螺纹钢伸入釜底DN50的碳钢短节向上部疏通，瞬间造成酰化釜物料爆燃着火，造成张龙官受伤。事故的直接原因：操作工违章使用长度1米、16的螺纹钢伸入RlOlF酰化釜底DN50的钢制短节向上部疏通时，螺纹管与钢管碰撞产生火花，造成酰化釜内物料（甲苯、少量双乙烯酮、对氯邻硝基乙酰乙酰苯胺，其中甲苯、双乙烯酮属于易燃液体）爆燃着火。暴露的主要问题：生产车间主任违章作业，出现釜底堵塞异常现象，未进行危害因素辨识，未采取有效解决措施消除隐患。操作规程不完善，未将异常状况、处理方法及可能造成的后果编

22、入对氯邻硝基乙酰乙酰苯胺工艺和安全技术操作规程中。应急处置不到位，企业未对酰化釜底堵塞这种异常工况进行预先防范处置，导致堵塞现象发生时措手不及；发生着火时，企业应急处置能力弱，未能组织企业员工及时扑灭。六、烟台招远金恒化工有限公司“325”一般火灾事故2019年3月25日零时30分左右，招远市金恒化工有限公司四苯基锡工序发生一起一般喷料火灾事故，造成1人死亡、4人受伤，直接经济损失约300万元。事故单位基本情况：招远市金恒化工有限公司成立于1999年8月，位于招远市辛庄镇西部，法人代表蒋金寿，注册资本500万，经营范围为三苯基氯化锡、三苯基醋酸锡、三苯基氢氧化锡制造、销售。公司拥有职工28人。

23、主要生产工艺为苯基钠工序（金属钠与氯苯反应生成苯基钠）、四苯基锡工序（四氯化锡与苯基钠反应生成四苯基锡）等七道工序在常压下反应生产三苯基氯化锡，产品主要用于生产农药中间体和船舶防锈漆。事故发生在南车间，为地上四层砖混结构，屋面为预制板，四周为砖砌体外墙，车间总高16m、跨度9.6m。该车间布置有两条三苯基氯化锡生产线的前三个工序，自上至下分别为苯基钠工序（四层）、四苯基锡工序（三层）、水解工序（二层），各有2台反应釜，按东西分列。事故发生在三苯基氯化锡西生产线的四苯基锡工序反应釜，位于南车间三楼西侧。反应釜为夹套搪瓷釜，安装有爆破片，泄爆管水平向北，直通室外指向北车间。事故经过：企业从2011

24、年开始一直停产。2019年2月25日，向招远市辛庄镇政府提出复工申请；3月15日，辛庄镇政府向招远市应急管理局转报了金恒化工公司复工申请；3月19日，招远市应急管理局对金恒化工公司进行了安全检查。发现该企业存在9项隐患问题，责令企业于4月5日前将隐患问题全部整改到位，经验收合格后方可开车，并要求整改期间必须采取措施确保安全。2019年3月22日，公司开会研究先进行投料小规模试车。3月24日9时12分，向事故发生线的苯基钠工序反应釜投入溶剂二甲苯、金属钠开始夹套通蒸汽升温进行金属钠分散，滴加少量氯苯，进行引发反应。14时20分左右,发现事故发生线反应釜温度较低，反应迟钝，放慢了滴加氯苯的速度，之

25、后反复调整氯苯加入速度及冷却盐水和蒸汽阀门。约22时37分，事故发生线苯基钠工序的反应釜操作结束，放料至四苯基锡工序反应釜。23时40分左右，发现东侧生产线第一步反应生成的苯基钠溶液颜色为黑色、正常，事故发生线生产的苯基钠溶液颜色为灰色、不正常。判定颜色不正常为金属钠与氯苯反应不彻底造成的。现场决定继续反应，并安排操作工向四苯基锡反应釜（事故设备）内滴加四氯化锡。25日零时29分10秒,当四氯化锡滴加到正常量的一半时，釜内物料从四氯化锡进料口极速喷出并着火，高温下当场造成宋高飞死亡，其余4人因着火受伤，其他两人迅速逃出现场未受到伤害；之后反应釜爆破片启爆，物料从车间外水平泄爆管喷射到21米外的

26、北车间内引起着火。事故的直接原因：事故发生线的第一步苯基钠工序反应不彻底，未立即终止反应，继续将反应溶液加入到第二步四苯基锡工序、滴加四氯化锡开始第二步反应，与第一步金属钠和氯苯的反应叠加进行，两个放热反应的叠加造成反应失控，釜内温度升高导致压力躲升，釜中物料从滴加四氯化锡的管口喷出，其中含有的二甲苯、氯苯等易燃液体及其蒸气高速喷出产生静电引起火灾。事故单位暴露的主要问题：安全生产意识淡薄，在长期停产申请恢复生产前，在当地应急部门检查发现问题隐患问题没有整改完毕、安全措施没有达到有关规定要求的情况下，进行投料试车，导致事故发生。对公司存在的安全生产风险特别是对苯基钠工序、四苯基锡工序风险辨识、

27、评估不全面，风险管控措施不落实。违章指挥，在苯基钠工序反应不彻底的情况下，本该立即终止反应，将溶液作为废料处置，但凭过去经验，盲目指挥操作，从而酿成事故发生。没有认真落实设备设施变更管理制度，擅自将四苯基锡反应釜的阻火器改为爆破片。从业人员安全素质低下，专业技能不足，处理异常情况能力欠缺，盲目操作，造成反应失控。七、淄博德信联邦化学工业有限公司“3.26”灼烫事故2019年3月26日18时30分左右，操作工用塑料桶混好KoH水溶液，手提塑料桶准备往釜内加入时，盛KoH水溶液的桶底突然破损，致使KoH水溶液淋到双脚上，造成其双脚灼烫伤。事故企业基本情况：淄博德信联邦化学工业有限公司成立于2005

28、年04月22日，注册地位于淄博市桓台县果里镇石化北路3号，法人代表为任广信。经营范围包括生产、销售水性树脂（聚醒多元醇）、聚氨酯软硬泡组合聚醍；不带有储存设施的经营1,2-环氧丙烷、环氧乙烷、氢氧化钾、正磷酸、1,2-乙二胺、二氯甲烷、丙烯、22,偶氮二异丁腐、二苯基甲烷二异氟酸酯、过氧化氢溶液【含量8%、2-丙烯睛【稳定的】、苯乙烯【稳定的】。事故经过:2019年03月26日18时30分左右，生产主车间V-1566反应釜需加KOH水溶液8kg。现场操作工用塑料桶混好KOH水溶液，手提塑料桶准备往釜内加入时，盛KoH水溶液的桶底突然破损，致使KOH水溶液淋到双脚上，造成其双脚灼烫伤。事故的直接

29、原因：氢氧化钾混料桶为塑料桶，工具不可靠，操作工个人防护意识淡薄，未在工作前认真检查使用工具。暴露的主要问题：企业车间管理人员管理不到位，未及时发现工具存在隐患。工人安全培训教育不到位。八、济南齐鲁天和惠世制药有限公司“415”重大着火中毒事故2019年4月15日15时10分左右，位于济南市历城区董家镇的齐鲁天和惠世制药有限公司四车间地下室，在冷媒系统管道改造过程中，发生重大着火中毒事故，造成10人死亡、12人受伤、直接经济损失1867万元。事故企业基本情况：齐鲁天和惠世制药有限公司成立于2006年，位于济南市历城区董家镇849号；注册资本61250万元，固定资产13.8亿元，现有员工2360

30、人，法定代表人李保勇。公司内设4个化学合成车间、1个回收车间和6个冻干车间，以及6个生产辅助部门。主要生产抗生素类原料药、抗肿瘤类原料药、心脑血管类原料药、精神系统类原料药、-内酰胺类原料药、制剂以及药用中间体。事故发生在四车间地下室，为负一层，主要分走廊、外室、内室三个区域，总面积约1370irf,内室约886ml正在进行-15C冷媒系统管道改造。施工单位为信邦建设集团有限公司。朝阳光达化工有限公司为齐鲁天和惠世制药有限公司供应LMZ冷媒增效剂，事故发生时48袋冷媒增效剂由四车间南侧与六车间之间的过道内搬运到地下室内室，放置在1号、2号冷媒槽附近的塑料托盘上。事故经过:2019年4月15日，

31、天和公司安排对四车间地下室-15C冷媒管道系统进行改造。上午8点30分左右，公司技改处安排信邦公司施工人员到达四车间地下室。9点左右，四车间工段长办理二级动火证和临时用电许可证，进行了现场审核确认。施工人员开始进行拆卸法兰、切割管道等作业。15点10分左右，作业区域出现异常声音，堆放冷媒增效剂的位置上方冒出火光，随即产生爆燃，黄色烟雾迅速弥漫。企业接到报告后立即组织应急救援，启动另两台地下室抽风机（施工作业时启动了一台），救援人员佩戴正压式空气呼吸器、身绑绳索进入作业区域救援。进入作业区域只见浓烟未见明火，现场烟雾浓重，可见度差，救援人员边搜救人员边喷水降温、稀释烟气。因部分正压式空气呼吸器现

32、场使用后气压不足，部分救援接应人员佩戴普通防护面具进入地下室参与救援。被陆续搜救出来的10人中，8人当场死亡，2人送医院抢救无效死亡。12名搜救人员因烟雾熏呛受伤送医院治疗。现场存放的48袋LMZ冷媒增效剂及其底部塑料托盘全部烧毁，燃烧过程中引燃或烤焦了部分室内电缆、管道及设备保温层。事故的直接原因：四车间地下室管道改造作业过程中，违规进行动火作业，电焊或切割产生的焊渣或火花引燃现场堆放的冷媒增效剂（主要成份为氧化剂亚硝酸钠，有机物苯并三氮嗖、苯甲酸钠），瞬间产生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒气体，造成现场施工和监护人员中毒窒息死亡。暴露的主要问题：天和公司风险辨识及管控措施不到位，对动火作业没

33、有按标准判定风险等级，将动火风险全部判定为低风险。未对作业现场存放的LMZ冷媒增效剂进行风险辨识，未督促现场作业人员及时移除或采取隔离措施。对特殊作业安全管理不到位。对改造项目管理不规范。对外包施工队伍管理不到位。事故应急处置能力不足，部分救援人员自我保护意识不强，导致12名救援人员中毒呛伤。九、山东宏信化工股份有限公司“54灼烫事故2019年5月4日早上8:30左右，丙烯酸车间员工在检查喷淋管路时，发生丙烯酸灼烫事故。事故企业基本情况：山东宏信化工股份有限公司成立于1996年10月14日，注册地位于淄博市周村区新建西路10号，法人代表为邹方平，注册资金21800万元。主要产品有苯酎、增塑剂、

34、不饱和聚酯树脂、顺酎、塑胶手套等五个产品系列近30余个品种，其中：苯酎装置能力26万吨/年，增塑剂装置能力25万吨/年，规模居国内前列，不饱和聚酯树脂10万吨/年，顺酎6万吨/年。事故经过：2019年5月4日早上08:30左右，一名员工对喷淋管路和流量计进行检查，首先在FG226流量计旁路短接口处接上黑胶管，黑胶管另一端与氮气软管站（氮气气源）相连，黑胶管接好后，打开氮气软管站阀门，通过E-232喷淋喷头出现气体喷出声音，判断管路是畅通的；然后关闭氮气阀门，将氮气压力泄掉。随后拆下流量计FG226用清水进行冲洗。清洗完毕后，在拆短接口处的黑胶管时，由于E-232喷淋管路内有残存物料（丙烯酸），

35、导致物料倒流进黑胶管，喷溅到面部，造成面部轻微灼伤。事故的直接原因：E232喷淋管路清洗置换不彻底，拆胶管时导致残存物料喷溅至面部造成员工面部灼伤。暴露的主要问题：检修作业前未严格确认安全条件,E-232未清洗置换彻底就进行作业。车间对员工的安全教育培训不到位，致使员工安全意识淡薄，作业时未佩戴劳动防护用具。十、山东宏信化工股份有限公司“55高处坠落事故2019年05月05日上午10时左右，检修车间一名员工在检修丙烯酸反应器期间，发生高处坠落事故，造成1人受伤。事故经过：2019年05月05日上午8时停车对丙烯酸反应器进行检修，检修内容是拆卸反应器下方的弯头。检修作业操作面距坠落基准面的距离为

36、2.5m。上午9时左右，办理高处安全作业证，检修方案为站在脚手架上使用扳手和铁锤进行拆除。9时30分,检修车间检修人员按规定搭接完毕脚手架，开始进行拆除作业。10时左右，未佩戴安全带的庞金豹站在1.7m高脚手架上使用铁锤敲打扳手时，脚手架踏板挂钩突然发生断裂，致其摔落地面造成脚部受伤。事故的直接原因：脚手架踏板挂钩断裂，导致检修人员从脚手架上坠落。暴露的主要问题：常用工器具日常维护保养不到位，安全教育培训不到位，检修人员的安全意识淡薄，在作业前未对工器具进行全面检查。十一、日商肥料（青岛）有限公司“6.14”一般机械伤害事故2019年6月14日凌晨1时55分，青岛中天化工科技有限公司一工人被搅

37、拌机挤压致死。事故企业基本情况：日商肥料（青岛）有限公司，成立于2005年10月14日，位于青岛平度市蓼兰镇平营路498号，法定代表人姚秀珍，生产加工复混肥料，有机肥料。青岛中天化工科技有限公司成立于2010年4月19日，位于青岛平度市胶平路557号，法定代表人雷洪增，经营范围：化肥批发、零售、复混肥料、缓控释肥料、有机肥料、有机无机复混肥料、叶面肥、冲施肥的研究、生产、销售，有2个生产车间。2017年11月1日，日商肥料公司租赁中天化工公司一车间复合肥生产线，中天科技及有关人员给予委托协议管理，教育培训、隐患排查等安全管理工作仍然由中天化工有关人员全面负责。一车间复合肥生产线建筑面积约750

38、0平方米，该生产线滚筛机位于车间北侧，离高塔约20米左右，滚晒机高5.78米，长7.698米，滚筛直径1.8米，滚筛机左右两侧安装防护栏。事故经过：2019年6月14日凌晨1时左右，因天气潮湿无法生产，日商肥料一名职工在高塔一车间筛粉机旁清理地面卫生准备停机，在清理地面废料卫生时发现筛粉机筛子下料咀堵塞，从下料咀旁边漏料，在没请示车间主任情况下从筛粉机北面平台爬到筛粉机上，左脚踩着护栏，右脚踩在筛子东侧的槽钢上，左手握着护栏，右手用木棍清理下料咀，在清理过程中失足坠入正在运行的滚筛，被筛子挤住死亡。事故的直接原因：该职工在清理筛分机下料咀时，违反筛分岗位操作规程（筛分岗位安全操作规程,未经车间

39、主任批准，在筛分机转动的情况下擅自攀爬，在清理下料咀过程中失足坠入正在运行的滚筛，被筛子挤住，造成肢体及胸部头部等部位挤压损伤致死。暴露的主要问题：公司对员工筛分机岗位安全操作规程教育培训工作不力，导致员工安全意识薄弱，事故防范意识不强。十二、山东宏信化工股份有限公司“7.1”物体打击事故2019年7月1日上午9时30分左右，树脂车间员工进行成品树脂装桶作业，在空桶搬运过程中，因操作不善，空桶失衡跌落砸伤其右脚。事故经过：2019年7月1日上午9时30分左右,树脂车间三名员工在树脂灌装线进行空桶灌装作业，其中一名员工在空桶搬运时，由于操作不善，导致大桶着地一侧发生溜滑，导致大桶失去平衡跌落至右

40、脚脚面，造成右脚拇指第一远节趾骨骨折。事故的直接原因：作业人由于操作不善，导致大桶底部与地面接触面积不足，导致大桶失去平衡砸到脚面。暴露的主要问题：企业教育培训不到位，员工安全意识淡薄，一味追求方便省时，未按照操作规程来进行可靠作业。十三、东营市兴隆新材料科技有限公司“9.12”一般火灾事故2019年9月12日14时38分左右，东营兴隆新材料科技有限公司北厂区发生火灾事故，造成1人死亡，直接经济损失约198.6万。事故企业基本情况：东营兴隆科技成立于2010年8月4日，位于广饶县大王镇政府驻地，注册资本8000万元，法定代表人田治伟，现有员工96人。经营范围：高等子午线轮胎专用材料、不溶性硫磺

41、、高级补强树脂、超级增粘树脂、间苯二酚甲醛树脂的生产、研发、销售；橡胶材料的研发、销售。分南北两个生产厂区，南厂区为年产4500吨不溶性硫磺项目，北厂区为年产5万吨/年高等子午线轮胎专用材料项目（一期），产品为高级补强树脂、超级增粘树脂、间苯二酚甲醛树脂。主要生产工艺流程为：以甲醛（37%）、苯酚、松香油等为原料，以草酸、苯磺酸等作为催化剂，通过常压和负压蒸储的方式进行脱水，生成高级补强树脂、超级增粘树脂、间苯二酚甲醛树脂后造粒包装。事故经过：2019年9月11日下午，酚醛树脂车间包装区巡检过程中发现5号废水罐进水管线上有一焊缝出现漏点。2019年9月12日早班后，开好二级动火作业票，动火时间

42、2019年9月12日13时58分。对树脂包装车间待维修地点进行了检测，数据分析值为000ppm09月12日下午上班后，公司组织对车间5号废水罐进水管线上的漏点进行维修，作业人员拿着焊枪爬上5号污水罐顶准备开始实施动火作业，作业人员实施动火作业的5号污水罐发生闪爆，导致1号和2号污水罐接连发生闪爆，闪爆同时引燃了车间内的产品间苯二酚甲醛树脂，导致树脂车间包装区瞬间失火，造成1名作业人员因重度烧伤死亡。事故的直接原因：兴隆科技5万吨/年高等子午线轮胎专用材料项目使用的原料甲醛（37%）、苯酚、松香油混合反应（以草酸作为催化剂），采用常压和负压蒸储的方式脱除产品中含有的水分，水分中含有未充分反应的甲

43、醛（37%）、苯酚、松香油等少量物料，随污水排入污水管道并在污水罐内上方集聚与空气混合形成爆炸性混合气体。在停工维修时，爆炸性混合气体仍集聚在5号污水罐上方，作业前公司未安排人员进行辨识检测。作业人员动火作业产生的点火源，点燃了爆炸性混合气体，直接导致了闪爆事故的发生；同时，爆炸产生的能量将污水罐内积存的有机杂质引燃并散发，造成车间内大面积过火燃烧。暴露的主要问题：事故企业特殊作业管理不到位，动火作业级别及动火审批时间不符合要求，动火作业人员无证上岗作业，动火作业前未再对动火作业地点和场所重新进行检测，作业前无任何安全保障措施，存在严重违章作业。安全教育培训缺失，无特殊作业培训内容，未严格按照

44、规定对北厂区职工进行安全教育培训。一线员工对风险辨识能力不足，对废水罐存在的风险辨识不到位，未采取安全防范措施。十四、济宁中银电化有限公司“9.13”一般中毒事故2019年9月13日9时50分左右，济宁中银电化有限公司在环保废料（聚合氯化铝压滤泥）处理过程中，释放出硫化氢有毒气体，导致现场两人吸入中毒，其中1人经抢救无效死亡。事故企业基本情况：济宁中银电化有限公司位于济宁市汶上县寅寺镇政府驻地汶上化工区，总资产达18.38亿元。法定代表人赵华盛。主产品为：烧碱年产能力30万吨、糊树脂4万吨、环己酮6万吨、氯化苯10万吨、氯化石蜡4万吨，系列产品还有液氯、高纯盐酸、合成盐酸、次氯酸钠等。事故发生

45、在树脂车间，主要生产聚氯乙烯糊树脂，工艺方法涉及电石乙焕法，乙焕以电石为原料制得，产生电石泥废泥（含水分）。事故发生的掺混罐为露天设置的地下罐，直径2.5米，深3米，内设搅拌器，掺混罐内聚合氯化铝压滤泥与呈碱性的电石泥压滤上清液混合，过程中产生硫化氢气体。事故经过：2019年9月13日9时50分左右，掺混罐发生异常，现场2名操作人员未佩戴劳动防护用品，近前观察混合情况时，导致硫化氢中毒，其中1人经抢救无效死亡。事故的直接原因：现场作业人员违规操作，在掺混罐发生异常时,未能及时撤离危险区域并吸入搅混罐内硫化氢气体导致中毒。暴露的主要问题：事故企业聚铝废泥和上清液掺混项目的立项和审核过程中存在不足

46、，无立项申请，且没有经过部门联审和必需的安全危险分析。试验设备的安全度不高，没有防护设施和安全附件。安全风险辨识不足，未能发现聚铝废泥和上清液掺混项目存在的硫化氢事故隐患。对员工开展安全教育和培训不到位，员工安全意识差，在现场未佩戴劳动防护用品，在试验发生异常、掺混罐内析出刺鼻气味时，未能及时撤离危险区域。十五、山东齐隆化工股份有限公司“11.23”闪燃事故2019年11月23日20时55份，山东齐隆化工股份有限公司碳九解聚装置发生闪燃，造成冷聚装置起火，无人员伤亡。事故企业基本情况：山东齐隆化工股份有限公司成立于1998年1月8日，原是齐鲁石化烯烧厂的劳动服务公司，于2005年11月1日改制

47、。位于淄博市张店区冯北路7号，占地面积约8219811现有职工400余人。主要产品有改性石油树脂系列、高效减水剂专用蔡、分散剂专用甲基蔡、甲基环戊二烯二聚体、双环戊二烯、碳九僭分稀释剂等。该公司分为两个厂区，西厂区位于淄博市张店区冯北路7号，主要有热聚石油树脂装置、冷聚石油树脂装置、焦油装置、碳九分离装置和办公区；东厂区位于临淄区乙烯中路,建有制蔡装置。事故发生在西厂区，10万吨/年碳九分离装置2009年建成投产，利用工业裂解碳九为原料，通过解聚、蒸储等工艺生产环戊二烯和双环戊二烯、甲基环戊二烯单体和二聚体等产品。其中，环戊二烯（CPD）单体通过聚合系统生产双环戊二烯。事故经过：2019年11

48、月23日晚20：30分，齐隆公司当班职工发现双环戊二烯缓冲罐V-3209温度上涨，先后采取了关小解聚蒸汽，减少CPD产量，V-3209缓冲罐降温等措施。20：51分，车间值班人员发现V3209罐温度上涨速度过快至82,立刻要求现场人员撤离，现场人员立刻撤离至安全区域。20：55分，V-3209缓冲罐闪燃。事故的直接原因：按照防冻防凝要求，车间安排打开现场各循环水换热器的副线阀，防止冬天冻结。当班人员打开CPD二聚反应器调温水降温换热器的循环水调节阀副线阀时开度过大，增加了循环水流通量，循环水量过大导致CPD二聚反应器反应温度降低。本应在CPD二聚反应器内反应的CPD单体未完全反应，其进入双环戊二烯缓冲罐V-3209中，由于二聚反应器长时间调温水温度未升至控制范围，导致进入V-3209罐的单体CPD量增加，这些单体CPD在V-3209中继续反应放热，V-3209罐自带的降温措施无法完全撤出热量，最终导致超温超压闪燃。暴露的主要问题：企业安全意识淡薄，安全管理不严不实，防冻防凝方案专业性、可操作性差，变更管理流于形式，设备设施维护不到位。职工技能培训不到位，操作技能不足，对异常情况的处理应对不合理。