CVP(中心静脉压)监测在危重病中的应用.docx

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1、在危重病治疗过程中，常常通过监测中心静脉压（CVP）去评估患者的容量状态。这篇文章将介绍CVP的监测，并讨论其应用的原理和测量的方法，以及影响CVP测量的可靠性、真实性的生理因素。什么是中心静脉压中心静脉压（CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。一般测量的是靠近右心房的上腔静脉压力。可通过置入中心静脉导管直接测量，早先主要被当作是评估心脏前负荷的指标，常用于临床上指导液体治疗的补液速度和补液量。随着临床研究的不断深入，CVP现在作为危重症患者液体复苏中最常用的血流动力学监测指标之一。CVP的临床意义CVP的正常值范围为510cmH2O,CVP15CmH20提示心功能不全、静脉血

2、管床过度收缩或肺循环阻力增高;若CVP超过20CmH20时，则表示存在充血性心力衰竭。表Icp与补液的关系CVPam原因处理原剜低低容被严重不足充分补液低正常容址不足适当补液心功能不全成容M侬强心药.纠正限Vk相对过多中毒,舒张管高正常容i臂过度收编舒张曹正常低心功能不全或容H不足汁液试验注：CVP为中心静脉乐；晶体液250mL（5-10min经砂脓输入）CVP的临床应用1 .严重创伤、各类休克及急性循环功能衰竭等危重病人。2 .各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术。3 .既可快速补液、输血，又能协助了解是低血容量性休克还是心功能不全。确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险

3、，当病人血压正常或伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足还是肾功能衰竭。以避免输血、输液的盲目性。注意：中心静脉置管部位的局部破损、感染；血小板减少或有其他凝血功能障碍者、出血者这两类情况不适合监测CVP。CVP的成分组成1 .右心室充盈压；2 .静脉内壁压力既静脉内血容量；3 .作用于静脉收缩压和张力；4 .静脉毛细血管压。CVP受心功能、循环血量及血管张力三个因素的影响监测方法1 .电子测量法（目前是重症医学科主要测量方法）通过置入中心静脉导管监测CVP,是一种有创的评估患者容量状态的方式,中心静脉导管尖端位于上腔静脉近心端的三分之一处或下腔静脉内，CVP读数通过使用压力传感器生成，并在心

4、电监护仪上显示为连续波形和数值，图1显示了使用压力传感器的CVP监测。电子化测量CVP的装置包含一次性换能器、连接中心静脉导管（CVC）的管道和三通接头以及一个连接阀。使用前需用加压袋将液体充满换能器的管路，以确保管路通畅并排出空气，加压袋的压力建议设置为30OmmHg,加压袋的使用可以通过系统持续输送3-4mL液体，以保持导管尖端通畅并防止远端腔内出现血凝块。2 .水柱测量法连接中心静脉导管后，将输液管引至侧胸壁腋中线第四肋间位置（相当于零点），并固定在输液架上呈垂直状态，将输液器头部从液体瓶中拔出打开调节器,液体快速匀速下降，待液面稳定时，用刻度尺进行测量。护理要点及注意事项1.测压管零点

5、必须与右心房中部在同一水平，平卧位为宜，体位变动时应重新调整两者关系，并在病人安静状态下。2、做好管道护理，管道应保持通畅，避免管道脱出，扭曲，否则会影响测压结果。3、定期冲管，疑有管腔堵塞时，不能强行冲管，只能拔出，以防血块栓塞。4、中心静脉导管穿刺部位消毒后用无菌透明敷贴覆盖，每35天更换敷贴1次，如敷贴污染应及时更换。每班观察穿刺点有无红、肿等炎性反应，定时更换测压管道，严格无菌操作。在留管过程中一旦怀疑感染，应及时拔除中心静脉导管，并剪下导管近心端23Cm行细菌培养。置管留置时间不宜过长，以防感染或血栓形成。通过置入中心静脉导管监测CVP,是一种有创的、评估患者容量状态的方式。中心静脉

6、导管可经外周静脉或中心静脉置入，其尖端可位于上腔静脉近心端的三分之一处或下腔静脉内。通过把中心静脉导管与心电监护仪连接，可对CVP进行电子化监测，并能够在监护仪上观察到CVP的波形和实时数据。这项技术在危重病治疗过程中十分有用，因为重症患者经常留置中心静脉导管，为监测CVP提供了便利。除此之外，CVP也能通过水压计进行手动测量，但在临床中己鲜为应用。本文将讨论CVP在临床中的作用以及重要性，然而需要指出的是，CVP不一定能反应血管内容量状态或左心压力，并且在危重病的急性期存在局限性。在重症监护室以外的环境下，可通过无创的方法监测CVP,例如：评估颈静脉的压力大小，观察外周静脉的塌陷情况，以及应

7、用超声评估下腔静脉。CVP监测常应用于：次级ICU；ICU；急诊室，特别是复苏室；以及手术室,在进行大手术期间。COle建议，当次级ICU和ICU床位紧张时，CVP的监测也可在重症监护室以外应用，如急诊病房。但需要指出的是，这并非万全之策。CVP的监测，应仅由掌握相关知识与技能的医务人员进行操作。关于手术期死亡的国家机密调查中推荐，护理和医疗人员必须经过充分地训练才可以从事CVP的监测工作。这在急诊外科病房中尤为重要，因为有研究显示，无论术前还是术后，患者的病情恶化与未优化的液体治疗相关。护士与助产士的职业行为规范准则要求，护士必须在其执业范围内工作。因此，如果一个护士希望从事CVP的监测工作

8、，他们必须具备相关的技能、知识和能力，以胜任这份工作，并以理论指导实践。（要点：通过监测CVP,使心血管的评估和血流动学监测成为可能。它支持患者液体状态的临床决策，能够使医师想办法去优化患者的血压和平均动脉压，旨在改善身体重要器官的灌注和氧合）CVP监测的基本原理：CVP的监测是指测量右心房或上腔静脉的压力，中心静脉压等于右心舒张末的压力（右室舒张末容积）。其作为“前负荷”以及血液回流入右心房后的“充盈压而被熟知。大学教育发展中心表示，痊愈的患者中，平均右房压（估测的CVP）和平均左房压接近。反过来，心脏舒张期，左房压和左室舒张末压力相等，而左室舒张末压力可以反应左室舒张末血容积。因此，患者的

9、CVP可以反应左心室前负荷。通过监测CVP,可以进行心血管的评估和血流动力学监测。可协助评估患者容量状态并做出临床决策，可为医务人员寻找优化患者血压和平均动脉压的方法提供帮助，最终旨在改善组织灌注和重要脏器氧供。因此，需要液体复苏的患者可从CVP监测中获益，并且，CVP监测也可为需要快速补液的患者开放中心输液通路。在健康人中，正常CVP范围是3-6mmHg,但医务人员需要知道这个范围在不同文献中有所差异。在重症患者中，根据其病情，应用CVP指导补液，优化重要脏器的组织灌注，例如：对急性肾衰竭患者或可疑脓毒症患者的容量状态进行优化。静脉补液一般先设定CVP的目标范围，再给予一定的液体量，慎重地达

10、到目标值。补液过程中，应当监测CVP对输液的反应，其变化可能会因当前容量状态、心衰程度等不同因素的影响而有所差异。虽然监测CVP对患者有益，但KUmar以及Marik等人认为，不能单独应用CVP评估容量状态，指导液体复苏或进行容量管理。除了监测CVP,护士还需要监测其它无创指标：血压、心率、毛细血管再充盈时间、尿量，以评估未优化的容量状态，及时处理，确保良好的组织灌注。尽管如此，CVP监测仍然应用于重症患者的临床评估和决策制定。CVP监测的局限性和备选方案CVP监测存在一定的局限性。MarikMarik和CaVanaZZi指出，在重症患者中，CVP不一定能预测补液后心输出量的反应性。而COIe

11、表示，一些因素能够影响CVP,包括：血管张力，药物，心脏疾病，治疗。Adam及其同事建议，应用CVP监测时应当慎重，因为在一些重症患者中，尤其是那些患有肺部疾病的患者、单纯的右心或者左心功能障碍的患者，测量的右房压不能够准确的反应左心功能。在这种情况下，应考虑其它更可靠的方法来评估左心的心脏血流动力学参数。这些方法包括脉搏轮廓心输出量监测系统（PiCCO）和锂稀释法心输出量监测系统（LiDCO）,或者应用创伤更大的肺动脉漂浮导管。PiCCO比肺动脉漂浮导管创伤小，包括置入外周动脉的热稀释导管以及粗的外周静脉或者中心静脉导管。LiDCO的创伤也比肺动脉漂浮导管小，仅仅需要一根动脉导管和一根中心静

12、脉导管。因为存在发生心律失常，瓣膜受损，心室穿孔的风险，肺动脉漂浮导管仅在PiCCo和LiDCo不能应用的情况下使用。但是，和其他监测手段相比，肺动脉漂浮导管仍然是测量心输出量的金标准。虽然临床实践中，监测CVP存在局限性，但其仍然是患者整体评估中不可或缺的部分。正常值范围较广，因此评估患者时，动态观察CVP的变化更加重要。（要点：虽然CVP监测的使用在临床实践中有局限性，但它可以作为对患者进行更广泛整体评估的有用部分）置管部位：中心静脉导管有单腔、多腔之分，各个管腔可以输注药物、液体，也可用于监测。Lai等人的综述指出，中心静脉导管浸渍有不同类型的抗菌剂（防腐剂或者抗生素），可减少2%的血流

13、感染的发生，所以优先选择此类导管。由经验丰富的医务人员置入导管（通常是麻醉师或者其他执业医师），置管部位可选择颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉。置入右心房或者尽可能接近右心房的位置。不同置管部位优劣有所差异，需要根据患者情况决定例如：颈内静脉：置管成功率高，但是当头部活动时容易造成导管闭塞，右侧颈内静脉应用最多，成功率最高。锁骨下静脉：感染率最低，病人最舒适。但是由于其解剖部位在锁骨下，气胸风险最高。股静脉：最不常用的置管部位。但是，对于创伤性颅脑损伤、颅内高压、头部创伤的患者来说可选择，因为股静脉对脑血流影响小，进而对颅内压影响小。Pacheco等人研究了心脏外科术中患者的CVP,得出结论，心脏

14、外科手术结束后，可通过股静脉对CVP进行准确测量。但是由于排泄的污物、汗液、潮湿等因素影响，股静脉管路发生感染的风险很高，并且导管维护存在诸多不便，部分原因是，为了尊重患者隐私，大腿部位会覆盖床单，如果管路断开不能及时发现，存在风险。测量中心静脉压的方法CVP可以通过电子化测量或者手动测量；但手动测量已淡出临床舞台。这两种测量方式，测量过程中均需要患者保持平卧位。电子测量方式电子化测量CVP,其读数由压力传感器产生，以波形和数据的形式在心电监护仪上显示，图1显示应用压力传感器进行CVP监测。图1.应用压力传感器测量CVP电子化测量CVP的装置由一次性压力传感器、连接中心静脉导管的管路和三通组成

15、。同时还需要一个阀门。应用加压袋滴注液体，确保整个传导通路充满液体，不含空气。首先，需要加压袋加压至300mmHgo据Hignett和Stephens指出，这个压力可每小时持续给予3-4ml液体，保持导管尖端通畅，防止管腔末端血栓形成。选择0.9%或者0.45%的氯化钠溶液，50OmI或IOoOml规格，挂于输液架上，而氯化钠溶液规格的大小，需要根据加压袋进行选择。加压袋内的氯化钠溶液应保持四分之一袋以上，防止出现下列问题：波幅衰减，CVP读数偏低或不准确，通路堵塞，进入气体，导管尖端血栓形成。波幅衰减是通俗用语，指由于传导压力的改变，没有形成标准的CVP波形。管路连接中心静脉导管和心电监护仪

16、，CVP波形和数值可以在监护仪上显示。大部分心电监护仪有CVP模块,医务人员需要在监护仪菜单栏中选择“CVP”,并将其功能启动，就能在监护仪屏幕上显示出CVP波形了。压力传感器固定板上还有一个三通，医务人员需要确保这个三通置于腋中线第四肋间（图2）,因为此位置最接近右心房水平，视为测量CVP的零点，需时刻铭记。图2.A第4肋间隙，B腋中线医务人员需要调整压力传感器固定板上三通阀门的位置，将三通对患者端关闭，而使压力传感器与大气端相通，并需要将大气端三通上的肝素帽摘下。接下来按下心电监护仪中CVP的归零键，来校正仪器。几秒钟后，监护仪可显示平坦的基线，然后再将三通阀门转动，使传感器与中心静脉导管

17、、患者相通。这个归零的过程可以保证读数的准确性。在影响读数的操作前后均需再次归零CVP,例如：液体的输注，强心药物用量的调整，机械通气参数的改变，床位置的调整,患者体位的变化。CVP波形可在监护仪上进行设置，可更换为显眼的颜色，与本科室习惯相一致。为了获得清晰准确的波形，需要防止中心静脉管路打结，堵塞，图3显示了正常CVP波形及各波形组成特点。图3.正常CVP波形包含三个正向波acV,和两个负向波Xy；a.心房收缩导致右房压增加c.心室收缩导致三尖瓣向右心房突出X.右心室射血，三尖瓣发生位移，右房压下降V.心室收缩，三尖瓣关闭，心房压达峰值y.舒张期，三尖瓣开放，右心房血液快速排空至右心室当选

18、择中心静脉的管腔连接传感器通路的时候，推荐中心静脉导管最近心端的管腔用于数据测量。这个端口需仅用于CVP传感器通路的连接，可根据指南和科室习惯，贴注标签和日期。在CVP传感器端口连接其它输液通路会影响读数。建议中心静脉导管留置不要超过七天，如果发生感染、欠通畅，中心静脉导管则需要马上更换。这是为了减少感染、脓毒症和血栓形成的风险，静脉输液管路和输液袋需要每72-96小时更换，或者和本科室习惯和流程一置。手动测量方式手动测量CVP已很少应用。测量过程需要水压计，三通，而不是压力传感器和心电监护仪。测压计包括：普通输液管路，与输液架相连的垂直输液管路，管路旁带刻度的标尺。三通与垂直测压管路相连，标

19、尺固定于输液架上，以OCm为起始刻度。监测CVP时需调整三通至基线水平位置，每当测量时需时刻铭记调冬。调整三通使患者端关闭，使输液管与测压管相通，输液袋中的生理盐水可逐渐滴入测压计，且刚好超过患者实际的CVP数值。需要指出的是，输液袋没有压力，当不测量CVP时，输液袋作为输液用，以保持中心静脉导管通畅。接着，将三通的患者端开放，使测压管与静脉导管相通，在重力作用下，测压计中的液面会逐渐下降，直到压力与中心静脉压相等时不再降低，此时的读数为CVP数值，此种方法为单次测量而无法观察连续的波形。当测压计不用时，调节三通关闭测压管，开放输液管路。手动测量CVP的正常范围是510cmH2O0影响CVP测

20、量的因素CVP、心输出量、血管系统之间的关系纷繁复杂，导致CVP的数值与心脏功能之间的关系较难解释，为了更好的理解其关系，准确解释CVP数值的意义,医务人员需要深入了解CVP应用的相关知识，以及其在治疗低血容量，心衰，脓毒症等疾病时所能发挥的作用。能影响CVP测量的因素包括：周围血管扩张，低血容量，导致腔静脉回流减少，降低CVP；右心衰，容量过负荷，三尖瓣反流，肺动脉瓣狭窄，肺动脉高压，导致CVP增加。影响CVP可靠性和准确性的其他因素众多，例如：在重症监护室中，机械通气是很重要的影响因素。机械通气在胸腔内产生正压，导致胸腔内压增加，减少静脉回流，降低前负荷，影响CVP测量。需要额外考虑的生理

21、学机制是跨壁压（心脏内与胸腔内压力差）。影响跨壁压的因素包括：胸腔积液，心包填塞，腹内压增高。从而，跨壁压可导致CVP数值增大。患者体位同样可以影响CVP数值。为保证数据的连续性，推荐平卧位时测量，但医务人员需要知道，平卧位可增加静脉回流，导致CVP数值增加。因为影响CVP数值的因素很多，因此只有全面而系统的评估患者（气道、呼吸、循环、不利条件、暴露因素），才能动态监测CVP。较低的CVP数值，表明循环容量不足，可由以下因素引起：出血导致的低血容量心输出量下降感染大量应用利尿剂（多尿）高血糖导致的渗透性利尿，糖尿病，糖尿病酮症酸中毒，高血糖高渗状态（2型糖尿病的严重并发症，血糖大于33mmol

22、L）尿崩症抗利尿激素分泌不足所致高热和低体温，会导致尿量增多心动过缓导致的心输出量下降某些药物：肌松药，如苯磺酸阿曲库镂；P受体阻滞剂，如阿替洛尔，比索洛尔；钙离子通道阻滞剂，如氨氯地平；强心昔，如：地高辛。中心静脉压监测中的并发症CVP监测中的并发症多发生于置管过程中，也可由以下原因引起：不规范的操作技术，增加了感染的风险；管腔的肝素帽固定不牢，阀门端口持续开放，会导致血液丢失；监测流程不完善，比如：加压袋压力不足。这些问题可能导致出血、空气栓塞、气胸、导管移位、心律失常、导管感染、血流感染等并发症。感染预防指南指出，英国医院千分之三的住院患者发生血流感染，其中三分之一患者的感染与中心静脉通

23、路装置相关，如：中心静脉导管。指南同样指出，严重感染可导致多脏器功能衰竭和死亡。因此，在应用中心静脉导管时，需要规范手卫生消毒，保持无菌原则，即使换药时也应如此。关于空气栓塞，英国麻醉学会在一名患者死于空气栓塞后发表了安全公告。死因调查法庭指出，由于护士失误使中心静脉导管一端开放，导致了空气栓塞、脑梗塞，致使患者死亡。这充分说明了护士不了解端口开放的风险。英国护理学会输液治疗标准指出，任何情况下，端口都不应该持续开放。护士的职责无论在什么情况下，护士从事CVP监测，均需要告知患者其目的及操作流程，得到患者知情同意。护士需要确保加压袋压力达到300mmHg,以维持氯化钠溶液以3-4mlh的速度输

24、入体内，来保持管路通畅，波形最优。需要持续观察CVP波形（图3）,识别不正常波形，及时发现装置可能存在的问题。护士需应确保换能器固定于正确的解剖部位，确保所有连接部位紧密。护士理解这些很重要，以确保CVP读数的精确性。在输注液体前后、改变强心药物用量、改变机械通气参数、改变床位置、改变患者体位后，均需再次归零。护士需要观察中心静脉导管置管部位是否存在感染迹象。如果怀疑感染，护土应该意识到需要完成感染的筛查。医务人员需要采集中心静脉导管的血培养，或者送检导管尖端的镜检、培养、药敏。这种情况下，还需要向上级医师征求指导意见。护士需要按本科室的要求和步骤完成CVP的监测，感染的预防和控制。当应用中心

25、静脉导管时，他们也需要了解无菌操作的重要性,避免不良事件的发生。不良事件是可预防的严重事故，包括空气栓塞。为了预防不良事件的发生，各个医疗机构，需参照国家安全指导推荐意见，采取有效的防护措施。结论重症监护室中CVP监测是复杂的，需要护士理解其机制和局限性。了解患者病情对护士更加精确的测量、理解、记录CVP十分重要。应用系统的方法评估患者，来全面理解CVP数值的意义。CVP的监测需要在一个安全合适的环境中，应用压力传感器和心电监护仪，进行电子监测，能够观察到CVP波形，护土需要保证无菌操作技术，并按规范操作避免不良事件的发生，护士从事CVP的监测需要在执业范围内进行，确保他们的实践有理论依据指导

26、，并且遵守当地和国家的指南要求。附：中心静脉压监测的临床应用中心静脉压(CVP)是指上、下腔静脉进入右心房处的压力，它受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度三个因素的影响，可以通过上、下腔静脉或右心房内置管测量得到。临床上常以中心静脉压来反映血流动力学，循环血容量及心脏功能。血容量正常的情况下，中心静脉压在5cm-12cmH20之间，压力超过15CmH20说明血容量过多或者心功能不全，高于20CmH20则表示可能存在充血性心力衰竭，压力低于5cmH2O说明血容量不足或右心室充盈不足。中心静脉压的测量适用于严重创伤、休克和急性循环功能衰竭的危重病人，各类大或中型手术，尤其是心血管的

27、大手术，也用于接受长期输液或短期内需要大量补液、输血的患者。中心静脉压(CVP)监测在重症患者中广泛应用，但其实用性经常受到批评。据说CVP既不表示血容量也不表示液体反应性。然而，这些论点忽略CVP的真正重要性。CVP提供了静脉血回流与心脏处理能力之间平衡的持续指示。我们认为强调容量反应性掩盖CVP监测的临床重要性。测量值和正常值在心血管生理学中，水平是右心房的中点，大约在胸骨角下方5厘米处。直立姿势下的CVP通常低于大气压。即使在运动高峰期，CVP也仅上升至4mmHg左右，与仰卧时处于相似的范围内。心脏被胸腔压力(Ppl)包围，而身体处于大气压力下。当CVP用于评估前负荷和心脏功能时，重要的

28、是CVP相对于大气和Ppl之间的差异。这称为跨壁压(CVPtm)O在这里，我们关注决定静脉回流的下游压力，CVP相对于大气，并强调其在器官功能和结果中的重要作用。导管置入长度高CVP值的影响CVP升高的危重患者的存活率降低已得到充分描述。对VASST试验的重新分析发现，休克期间CVP8mmHg的患者低35%o同样，CVPIOmmHg时间较长的危重患者预后较差。然而，这些研究仅表明相关性，并未表明CVP升高会导致死亡率增加。为了更接近这一点，检查高CVP与器官功能障碍之间的关系会有所帮助。肾脏CVP值升高与危重患者发生急性肾损伤（AKI）的风险增加有关。在离体动物肾脏中，升高静脉压会减少尿量，并

29、在CVP25mmHg时停止。提出的机制是包封肾脏内增加的间质压力产生肾填塞。在患有心血管疾病的患者中，CVP6mmHg与肾功能恶化和生存率下降相关。事实证明，CVP的急剧上升比慢性上升更重要。一项针对重症患者的回顾性研究发现，CVP增加1cmH2O超过7cmH2O入院时AKI风险增加2%。同样，心脏手术后早期CVP14mmHg是AKI的重要决定因素。OStermann研究表明，平均灌注压（MPP）的降低与AKII期到III期的进展有关;CVP是MPP的组成部分,对AKI进展有独立影响，而平均动脉压则不是。虽然这些研究仍然具有关联性，但随着CVP的升高，功能逐渐下降支持因果关系。肝脏升高的CVP

30、与肝损伤和衰竭有关。Sherlock在心力衰竭患者中证明，胆红素升高与CVP升高有关，但与心输出量无关。在动物研究中，CVP升高直接增加了门静脉压力并减少了门静脉和肝动脉流量，表明这是机械过程。CVP升高本身如何导致器官损伤？确定因CVP升高造成伤害的可靠机制也支持因果关系。这归结为简单的生物物理学。微循环中的液体过滤由驱动液体流出血管的力（静水压力）和保持液体的力（血管内渗透压）决定。假设静脉阻力没有变化，CVP的任何增加都会直接增加毛细血管静水压（图1）。更糟糕的是，白蛋白是胶体渗透压的主要决定因素，在危重病人中通常会减少。因此，CVPIOmmHg很可能会使毛细血管中的滤过平衡超载并产生组

31、织水肿。炎症状况，例如脓毒症或外伤，会增加毛细血管通透性并加剧这种现象。从毛细血管进入间质空间的过滤液通过淋巴系统排回中央静脉，这也受到CVP升高的阻碍。升高的CVP对有包膜器官的影响可能更大，其中增加的实质体积会压塞血流，并使尿管、肝窦和小静脉塌陷。心脏通过动脉系统泵送到阻力血管和毛细血管（显示为细线）。动脉侧毛细血管中的压力为25mmHg,静脉侧为20mmHg。当Ppl从0mmHg（左）增加到6mmHg（右）时，只有当CVP从4增加到10mmHg时增加相同的量，才有可能出现相同的CVPtmo动脉侧的毛细血管压力为31mmHg。没有考虑其他生理适应机械通气引起的PPL变化。对静脉回流重要的C

32、VP值是相对于大气的值，而不是CVPtmo右心的基本作用是使CVP尽可能接近于零。在自主呼吸中，Ppl在吸气期间降低，而在被动机械通气期间，Ppl在吸气期间增加。此外，呼气末正压（PEEP）的应用始终使Ppl呈阳性。因此，为了保持前负荷（即相同的CVPtm）,需要更高的CVP（图1）。身体通过保留钠和水来生理抵消CVPtm降低的影响。CVP的相应增加被传送到门静脉，导致黄疸和肝肿胀。因此，正压通气总是在维持前负荷所需的较高CVP（CVPtm）与预防器官充血和损伤之间产生冲突。虽然CVPtm的降低可以通过增加收缩力、降低右心室后负荷或增加心率来解决，但除了降低静脉压外，几乎没有其他方法可以减少组

33、织充血。在一项动物研究中，液体积聚与机械通气直接相关，并且通过添加PEEP进一步增加。机械通气患者正液体平衡也与死亡率相关。在患有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者中，幸存者每日体液平衡比非幸存者要少得多。PEEP的应用需要更高的全身静脉压来维持心输出量。因此，如果CVP开始很高，组织后果会更糟，并且可能会阻碍脱机。核心信息CVP通常较低；高于正常CVP值会成比例地增加全身组织水肿的风险。CVP的增加是有代价的，成本必须与收益相平衡。当CVP升高时，应考虑保持较低的潮气量和气道压力和/或使用正性肌力药等策略，尤其是在毛细血管通透性增加的情况下。对容量反应性的强调掩盖对高CVP造成的潜在危害的认识。CVP及其随时间的变化是需要监测的重要安全参数。