慢性肾脏病患者高钾血症的管理与治疗进展.docx

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1、慢性肾脏病患者高钾血症的管理与治疗进展高钾血症是慢性肾脏病（CKD）患者常见的代谢并发症之一，也是CKD晚期主要死亡原因之一。研究显示，高钾血症在总人群中发生率约为6.8%,而在CKD患者中约为22.8%。CKD患者随着肾功能的恶化，高钾血症发生率明显增加。有研究表明在估算的肾小球滤过率（eGFR）75ml（min1.73m2）时,高钾血症风险开始增加，CKD4期以上患者的发生率甚至高达40%o此外，CKD患者往往合并多种并发症，如糖尿病、心血管疾病尤其是心力衰竭等，患者常需要使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂（RAASi）螺内酯、B受体阻滞剂等治疗，这些治疗均可增加高钾血症风险。RAAS

2、i是引起CKD患者并发高钾血症最主要的药物，使用RAASi的患者随访5年，约30%患者出现高钾血症，导致38%47%患者减量或停药。CKD患者发生高钾血症有如下特点：（1）发生率高。（2）发生隐匿，缺乏特异性表现，心电图在判断高钾血症严重程度方面的特异度及敏感度均不高，多数高钾血症可无心电图异常表现，甚至超过半数重度高钾血症患者无典型心电图改变。（3）危害性大，可导致心血管相关死亡和全因死亡风险明显增加。研究表明，即使是轻度的高钾血症（血钾25.0mmolL）,死亡率增加的风险已经很明显，表明钾25.0mmolL即需引起肾科医师注意,其发生室性心律失常风险为2.29倍,心脏骤停风险为3.26倍

3、。（4）随着肾功能的进展，其复发风险逐步增加，且复发间隔时间逐渐缩短。（5）高危因素多，情况相对复杂，使用RAASi治疗者更易发生。因此，我国CKD血钾管理共识提出将高钾血症诊断关口前移，推荐血钾5.0mmolL即可诊断高钾血症。诊断标准前移，有利于加强临床医师对高钾血症的重视。CKD患者高钾血症可根据治疗的紧迫性不同分为急性管理及慢性管理。急性管理针对高钾血症急症：（1）存在高钾血症的临床体征或症状，其严重临床表现多为肌无力或麻痹、心脏传导异常以及心律失常等。（2）重度高钾血症（6.0mmolL）患者，即使是不存在临床体征和症状。（3）伴持续性组织分解或钾吸收的中度高钾血症（5.5mmolL

4、）合并显著肾功能受损者。应采取迅速起效的疗法，包括静脉给予钙剂拮抗高钾血症的细胞膜作用，胰岛素加葡萄糖促使钾进入细胞内，迅速清除多余钾离子的治疗尿剂（肾功能轻度受损时用伴利尿剂或睡嗪类利，肾功能严重受损时用胃肠道钾结合剂或透析），纠正低血容量和停用可能增加血清钾的药物。急性降钾的目的是立即恢复细胞膜的正常电生理环境以避免心律失常，而慢性管理的目的是纠正高钾血症潜在因素防止高钾血症复发。鉴于高钾血症长期持续与反复发作的特点，以及对CKD患者预后的影响，需加强对慢性高钾血症的诊断与评估。（1）建议每年至少检测2次血钾；（2）强烈建议在开始RAASi治疗前、后12周以及每次剂量增加时评估血钾水平；（

5、3）心电图仍是诊断高钾血症的重要工具，需关注CKD患者心电图表现。高钾血症的慢性管理通常从明确和消除可纠正的原因开始，有效的干预措施包括低钾饮食、促进钾排泄、减量或停用升高血清钾的药物。以下将重点讨论临床关切度较高的几个问题。IRASSi的使用问题RAASi能有效改善肾脏和心血管结局，但也会增加高钾血症的风险，成为阻碍CKD和心力衰竭患者RAASi长期使用的主要原因。为了维持正常的血清钾水平，临床常用的辅助RAASi维持治疗的方法包括饮食限钾、碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒、增加利尿剂剂量以增强肾钾排泄，或使用肠道钾结合剂在肠道内结合钾等。目前，某些干预措施的长期使用仍存在一定的副作用，如钠潴留、加

6、速肾功能下降等，导致了RAASi治疗的中止率仍较高。需要既有效、长期使用耐受性也较好的治疗方式来控制血钾。近年来，临床应用2种新型口服钾结合剂为帕替罗姆和环硅酸倍钠。传统胃肠道阳离子交换剂长期使用的耐受性欠佳，从现有临床研究结果来看，环硅酸错钠可能有望改变长期使用RAASi造成的高钾血症的困局，同时可能减少由于高钾血症而需要开始肾脏替代治疗的风险。关于新型钾结合剂长期使用的安全性仍需更多的临床研究论证。另外，新型非密体盐皮质激素受体拮抗剂一非奈利酮也已进入临床。在慢性心力衰竭合并CKD患者中的临床试验表明，与螺内酯相比，非奈利酮具有增强的抗炎、心脏和肾脏保护作用，并降低了远端小管的保钾能力，高

7、钾血症的发生率较低。RAASi用药期间的监测及停药指征的把握也很重要。基于目前的临床研究数据，及2014年英国国家临床中心（NlCE）指南的建议，在开始及增加RAASi剂量后1周、1月、2月、3月及此后每34个月需监测血钾和血清肌好水平。治疗前血钾5.0mmolL的CKD患者不应常规服用RAASi;在治疗期间，血钾阈值控制在5.0mmolL,若血钾为5.05.5mmolL,建议减量或停药，若5.5mmolL,则应停药。需要特别指出的是，当血钾5.0mmolL或5.5mmolL开始减量或停药时，应同时开始使用降钾药物。对CKD、2型糖尿病或心力衰竭患者进行的回顾性研究表明，血钾4.04.5mmo

8、lL时，患者的死亡率最低，5.0mmolL或V4.0mmolL时，死亡率显著增加。2轻度至中度慢性高钾血症的管理轻度至中度慢性高钾血症（5.06.0mmolL）的治疗必须考虑CKD分期、尿量及用药情况等，进行个体化干预，并与饮食控制和减量/停药相结合。主要治疗措施：（1）如合并代谢性酸中毒（HCo3V22mmolL）,口服碳酸氢钠（35gd）,但其降低晚期CKD患者血钾的效果不显著。（2）伴利尿剂或/和噫嗪类利尿剂，需要仔细监测体重、血压和肾功能，以防止低血容量和肾功能下降。（3）钾结合剂的使用。3维持性血液透析患者的血钾管理目前常规血液透析的间歇治疗模式对于易患高钾血症的患者具有潜在的危险性

9、。为避免正常或偏高钾摄入量患者体内钾的积累，常常需使用低钾透析液以实现钾平衡，但会导致血清钾水平的显著波动。透析前血钾水平逐渐上升到较高水平，只在透析期间和透析后的短时间内下降到较低的水平，如此迅速的细胞外钾浓度变化可能会导致危险的心律失常。尽管缺乏正式的临床试验，现有的观察性研究表明，透析前高钾血症与死亡率增加相关，而使用低钾透析液与心源性猝死风险增加相关。这一问题的潜在解决方案包括延长透析时间（可使用钾浓度相对较高的透析液），增加透析频率，或透析间期服用碳酸氢钠、钾结合剂等。综上所述，高钾血症的早期发现与精准管理，对于改善患者预后具有重要意义。临床上治疗模式应从偶然发现的急性高钾血症的间歇

10、性管理，转向旨在使血钾稳态正常化的预防为主的长期管理，避免血清钾水平的大幅波动。同时通过多举措的精准管理在保证部分治疗药物(尤其是RAASi)益处的同时，避免高钾血症的发生或再发。K是机体内环境中重要的电解质，2%存在于细胞外液中，98%存在于细胞内液中，细胞内外区室之间的浓度梯度为30：1,此梯度对于静息细胞膜电位、神经肌肉兴奋性和心脏起搏活动非常重要1。同时，K+在维持晶体渗透压及酸碱平衡等方面也起重要作用。当血K+轻度升高时，细胞外液K+水平上升，静息膜电位降低，相当于部分去极化，肌肉兴奋性增加，可出现肌肉震颤、感觉异常；当K+水平重度升高时，去极化阻滞，肌肉软弱无力，腱反射减弱或消失，

11、甚至出现迟缓性麻痹2。高钾对心肌细胞兴奋性、自律性、传导性及神经传导的影响非常复杂，可导致心律失常，严重时可引起心室颤动和心搏骤停。高钾血症由于增加了乙酰胆碱释放，可出现恶心、呕吐、腹痛、烦躁及多汗、皮肤发凉等症状，类似于有机磷中毒样表现3。此外，高钾血症时易出现澹妄，对神经系统的影响比较复杂，但相关报道较少。K+摄入和(或)排出异常，或细胞内外分布异常时可导致高钾血症，其中肾脏对K+排出及K+平衡调节起主导作用。根据血K+水平，可分为轻度高钾(5.16.0mmolL)中度高钾(6.07.0mmol/L)、重度高钾(7.0mmolL)40临床上,肾功能异常、缺氧、酸中毒、大面积烧伤、药物影响等

12、均可导致高钾血症5。高钾血症最常见于慢性肾脏病(ChroniCkidneydisease,CKD)患者，其是危及CKD及终末期肾脏疾病患者生命安全最常见的电解质代谢紊乱类型6。现就CKD中局钾血症的治疗进展予以综述。1局钾血症的发生机制1.1 肾脏排K+异常CKD患者排K+异常的原因包括:CKD时，球-管平衡被破坏，肾小球滤过率显著下降，K+排出减少。盐皮质激素(如醛固酮)是肾小管泌钾的重要调节因素，与受体结合后，可提高肾小管上皮细胞基底侧膜Na+-K+ATP酶的活性，加快肾小管上皮细胞将Na+泵出、将K+泵入细胞的过程，增加K+排出。当肾素血管紧张素醛固酮系统(renin-angiotens

13、in-aldosteronesystem,RAAS)紊乱时，盐皮质激素水平或活性降低，导致肾脏排K+受阻，CKD及血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACED或血管紧张素11受体阻断剂(angiotensinIIreceptorblocker,ARB）使用所导致的高钾血症均与此机制相关。远端肾小管Na+水平降低导致肾脏排K+减少。皮质集合管异常导致Na+潴留而产生高钾血症。CKD患者易出现代谢性酸中毒，可刺激集合管管腔侧H+-K+-ATP酶活性，使H十分泌增加，同时促使K+从管腔侧转运到细胞内，增加K+的重吸收，减少K+排出。1.2

14、 细胞内K+异常转运常见的高钾血症大多因细胞内K+异常转运而导致，包括：细胞损伤导致高钾血症。高渗导致细胞皱缩，细胞内K+升高，促进血K+外移。横纹肌溶解、严重创伤、溶血及化疗后肿瘤细胞溶解等可导致细胞内K+流出，进而引起高钾血症。糖尿病性酮症酸中毒时的高血糖以及高渗药物的使用可导致细胞内K+升高，进而促使K+外流，从而导致高钾血症。乳酸性酸中毒也可导致高钾血症。胰岛素、儿茶酚胺可增加Na+-K+-ATP酶的活力，促进K+进入细胞内。因此，胰岛素缺乏和-受体阻滞剂的使用可能也会导致细胞内K+外流。有研究认为，饭后胰岛素的释放不仅可调节血糖水平，还会促进K+进入细胞；运动中K+从骨骼肌细胞中释放

15、，累积在细胞外液，发挥血管舒张作用，同时运动时儿茶酚胺增加，刺激-受体促进细胞对K+的吸收，从而调节K+平衡7。药物导致的高钾血症主要见于作用于RAAS的药物和利尿剂等。ACEEARB、肾素抑制剂、盐皮质激素受体阻滞剂均能直接作用于RAAS,有引起高钾血症的风险。在CKD患者中，ACEl与ARB联用可在心肾保护方面获益，但因高钾风险而被停用8-9。2高钾血症的治疗2.1 传统治疗方法常见的高钾血症传统治疗方法包括:调整药物及饮食。一旦确诊高钾血症,应立即停用可导致血K+升高的药物，如含钾药物、AECI、ARB保钾利尿剂、醛固酮受体拮抗剂及中草药汤剂等，并停止高钾饮食10。钙剂。轻度高钾血症时常

16、表现为肌肉轻度震颤，而严重高钾血症时表现为心脏传导受损和（或）神经肌肉无力或麻痹。Ca2+可使阈电位绝对值变小，膜静息电位与阈电位差值接近正常，细胞兴奋性恢复正常，从而稳定心肌细胞，减少心肌细胞毒性UO-11。但Ca2+不影响细胞内外K+的分布，临床上常需与促进细胞外K+进入细胞内的治疗方法联合应用，从而快速缓解患者的症状7。临床常用的钙剂为10%的葡萄糖酸钙或5%氯化钙。胰岛素和葡萄糖。胰岛素通过与细胞膜上的胰岛素受体结合，激活Na+-K+-ATP酶，使细胞外的K+被转运到细胞内，细胞外K+减少，血清K+水平降低。胰岛素适用于各种类型的高钾血症，尤其是晚期肾脏病患者。为避免应用胰岛素后血糖过

17、低，可同时给予葡萄糖。常用25%50%葡萄糖溶液,按1IU普通胰岛素给予34g葡萄糖持续静脉滴注12J3。受体激动剂。2受体激动剂与2肾上腺素受体结合后可通过一系列信号转导激活细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，促进细胞外的K+进入细胞内，从而降低血K+水平1。常用药物有沙丁胺醇等，但因2受体激动剂可导致轻度心动过速，且在易感人群中容易诱发心绞痛，故应尽量避免用于冠状动脉疾病活动期患者13。碳酸氢钠。碳酸氢钠可碱化血液，纠正酸中毒，使细胞内的H+转移到细胞外，通过H+-K+交换体将细胞外的K+转移至细胞内，从而降低血K+水平，同时增加远端肾小管中Na+含量和Na+-K+交换，促进K+排出。临床上

18、一般用于合并有代谢性酸中毒的患者，常用药物为5%碳酸氢钠注射液14。利尿剂。曝嗪类利尿剂可抑制远端小管前段和近端小管对氯化钠的重吸收，拌利尿剂可抑制髓祥升支粗段对氯化钠及K+的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换，促进K+排出。利尿剂是最常用的降钾药物，能够最大程度地降低CKD患者的血K+水平。当估算肾小球滤过率30mL/min时，睡嗪类利尿剂有效；而V30mL/min时，应使用伴利尿剂(如吠塞米和托拉塞米)10,13。血液透析。血液透析是治疗急重症高钾血症最快、最有效的方法。其基本原理为通过弥散、对流、吸附，清除血液中各种内源性和外源性毒素。通过超滤和渗透清除体内潴留的水分，同

19、时纠正电解质和酸碱失衡，使机体内环境接近正常，从而达到治疗的目的。透析时清除K+主要通过弥散完成，即依靠浓度梯度使K+通过半透膜从高浓度侧(血液)向低浓度侧(透析液)转运。透析液中K+浓度较低，一般设定为2.02.5mmolL,使血液与透析液在透析中形成K+弥散梯度，从而降低血K+水平10,13-14。2.2 新型降钾药物治疗2.2.1 阳离子交换树脂聚苯乙烯磺酸钠(SOdiUmpolystyrenesulfonate,SPS)是一种阳离子交换树脂，主要作用于远端结肠，将Na+交换为K+,从而减少K+吸收。研究表明，SPS可有效治疗CKD患者的轻度高钾血症15-16。除K+外，Na+还可以与C

20、a2+、NH4+、Mg2+交换，因此SPS对K+的选择性不是很强，且可能导致低钙血症和低镁血症。过多Na+交换吸收入血可导致水肿、血压升高、心力衰竭等17。Harel等18的系统评价显示，与使用SPS相关的胃肠道不良反应十分严重，特别是肠梗阻和结肠坏死，故临床使用较少。聚苯乙烯磺酸钙(CalCiUmpolystyrenesulfonate,CPS)也是一种阳离子交换树脂，其可将Ca2+交换为K+,作用于肠道，减少K+吸收。Yu等19对247例CKD轻度高钾血症患者每日使用2.5-15gCPS,平均使用5.6个月进行回顾性分析，结果显示57.5%患者的高钾血症得到纠正，且降钾作用与剂量呈线性相关

21、，表明CPS治疗可显著降低血清K+水平。与SPS相比，CPS在离子交换时具有更高的K+选择性。Nakayama等20比较了CPS和SPS对透析前高钾血症、矿物质-骨代谢及容量负荷的影响发现，治疗4周后，CPS和SPS均能降低血清K+水平且效果相似，但CPS有降低血清Na+的趋势，对血清Ca2+和Mg2+水平无显著影响，且可以降低甲状旁腺激素水平，而SPS显著升高血清Na+水平，降低血清Ca2+和Mg2+水平，升高甲状旁腺激素水平。可见，与SPS相比，CPS不会引起继发性甲状旁腺功能亢进或容量超负荷，治疗透析前高钾血症更安全。降钾树脂遇水会膨胀，部分患者会出现胃肠道不适，需服用导泻药到达远端结肠

22、方可起效19。YU等19研究发现，CPS的主要副作用为便秘，目前包括结肠坏死在内的严重不良事件报道较少，故临床应用CPS较SPS更多。SPS和CPS可与多种口服药物结合从而影响药物疗效，故2018年加拿大卫生部警示：避免SPS/CPS与其他口服制剂同时服用，与其他药物同时使用时，服药间隔至少3h2102.2.2 PatiromerPatiromer是一种不可吸收的聚合物，由直径约为100m的光滑球形小珠组成。聚合物的活性部分由包含Ca2+的-氟代竣酸组成，该Ca2+可与K+交换，从而促进远端结肠中K+的排出22。HUang23发现，口服PatirOmer可以增加粪便中的K+,且与剂量相关。一项

23、对照试验纳入了120例服用螺内酯的心力衰竭患者，结果显示，与安慰剂组相比，PatirOmer组的血K+水平及高钾血症的发生率降低，螺内能耐受量升高24-25。另一项临床试验纳入了243例使用RAAS阻断剂的CKD患者，患者血清K+水平为5.1-6.5mmolL,给予Patiromer每日2次,1周后，患者血清K+平均下降(LoI0.03)mmolL,4周后76%的患者血清K+水平达标25。Weir等26的研究表明，坚持应用PatirOmer能够有效且更长久的维持血K+水平。以上研究表明，Patiromer可有效降低血K+水平，且增加螺内酯及RAAS阻断剂使用的安全性，可使合并心力衰竭的肾病患者

24、获益。此外，Patiromer主要在消化道发生作用，与其他口服药物存在相互作用，同时使用时服药间隔至少为3hl27o2.2.3 环硅酸错钠（SOdiUmzirconiumcyclosilicate,SZC）SZC是一种不被人体吸收的无机晶体，通过独特的七元环结构与K+特异性结合，且结合能力远高于其他阳离子（如Ca2+和Mg2+）,SZe在胃、十二指肠、小肠及结肠发挥作用，从胃十二指肠即可开始精准捕捉K+,起效快，且SZC的K+结合能力与PH值相关，在结直肠中作用最强28。Kosiborod等29的试验纳入258例高钾血症患者，最初48h内接受每日3次,每次10g的SZC治疗。结果显示,48h内

25、血清K+水平从基线时的5.6mmol/L降至4.5mmolL,恢复正常状态的中位时间为2.2h,说明SZC可迅速有效地降低血清K+水平。ZS005临床试验共纳入751例高钾血症患者，在接受2472h的SZC（每次IOg,每日3次）治疗后，血K+正常的746例患者进入为期12个月的维持阶段，在不控制饮食及限制药物的情况下，每天滴定调整SZC的剂量以维持血K+正常。结果显示，在312个月内，血K+正常的前提下，483例初始使用RAAS阻断剂的患者中有87%继续使用或增加了剂量，263例未接受RAAS阻断剂治疗的患者中有14%的患者使用了RAAS阻断剂。该研究表明在血K+正常后，每日1次SZC个体化

26、治疗可以维持血K+水平正常，且不影响RAAS阻断剂的使用30。DlALIZE研究评估了K+结合剂治疗血液透析患者高钾血症的有效性和安全性，结果表明，与安慰剂组相比，SZC组可更好地降低透前高钾血症患者的血K+水平，且SZC耐受性良好，大部分不良事件为轻度或中度31。以上研究表明，无论是在普通患者、CKD患者甚至规律血液透析患者中，SZC均可安全有效的治疗高钾血症。此外，一项循证研究表明，SZC和Patiromer均可有效降低CKD高钾血症患者的血清K+水平，且与SPS相比，SZC和PatirOmer还改善了味道、质地和外观。SZC起效快（1h）,非常适用于门诊中重度高钾血症（K+N6.0mmo

27、l/L）患者恢复血K+正常。临床数据表明，SZC和PatirOmer可以维持血清K+水平而不受RAAS阻断剂使用限制及对患者的饮食限制30,26。目前，有多项研究正在探索SZe和优化使用RAAS阻断剂的关系。此外，使用SZC和Patiromer降低患者透析前血K+水平，有助于缩小血液至透析液的K+梯度差异，并降低透析过程中血清K+水平降低的速度和程度，可能减少接受透析患者心律不齐和心源性猝死的发生21,32。3小结高钾血症与普通患者、CKD患者、终末期肾脏病患者的死亡率增加相关1。有调查显示相较普通患者，高钾血症更常见于CKD患者，同时也增加了CKD患者透析的风险3引，因此安全有效的长期治疗对

28、CKD患者整体预后及经济负担的减轻均有重要意义。既往的降钾措施（如钙剂、葡萄糖和胰岛素、碳酸氢钠等）需要静脉用药，而K+结合剂（如SZC）为口服剂型，虽然起效时间较前者慢，但效果稳定，应用更为便捷，更适用于需要长期使用的患者。ACEl与ARB的单独或联合应用可使CKD患者获益,但其应用因易引起高钾血症而受到限制。目前己有研究显示，SZC并不影响ACEI/ARB在合并有高钾血症的CKD患者中的使用30,未来是否可以在SZC的保护下，再次启动ACEl与ARB治疗CKD需进一步研究。参考文献1 KovesdyCRManagementofhyperkalemia:AnUpdatefortheinter

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