临床主动脉夹层定义、病因、发病机制、临床表现、治疗措施、病例护理诊断与措施、健康指导、护理问题等疾病要点.docx

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1、临床主动脉夹层定义、病因、发病机制、临床表现、治疗措施、病例护理诊断与措施、健康指导、护理问题等疾病要点定义主动脉夹层(aorticdissection)指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤(aorticdissectinganeurysm),现多改称为主动脉夹层血肿(aorticdissectinghematoma),或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。主动脉夹层是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年TOO人/10万人群，随着人们生活及饮食习惯的改变，其发病率呈上升趋势。本病大多

2、急剧发病，65%75%病人在急性期(2周内)死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。年龄高峰为5070岁，男性发病率较女性为高，男女之比为23:1。病因、发病机制病因至今未明。80%以上主动脉夹层的患者有高血压，不少患者有囊性中层坏死。高血压并非引起囊性中层坏死的原因，但可促进其发展。临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的幅度，与主动脉夹层分裂相关。遗传性疾病马凡综合征中主动脉囊性中层坏死颇常见，发生主动脉夹层的机会也多，其他遗传性疾病如特纳(Turner)综合征、埃-当(EhIers-Danlos)综合征，也有发生主动脉夹层的趋向。主动脉夹层还易在妊娠期发生，其原因不明，妊娠时内分泌变

3、化使主动脉的结构发生改变而易于裂开。正常成人的主动脉壁耐受压力颇强，使壁内裂开需667kPa(500mmHg)以上。因此，造成夹层裂开的先决条件为动脉壁缺陷，尤其中层的缺陷。一般而言，在年长者以中层肌肉退行性变为主，年轻者则以弹性纤维的缺少为主。至于少数主动脉夹层无动脉内膜裂口者，则可能由于中层退行性变病灶内滋养血管的破裂引起壁内出血所致。合并存在动脉粥样硬化有助于主动脉夹层的发生。临床表现1.疼痛：夹层分离突然发生时多数患者突感胸部疼痛，向胸前及背部放射，随夹层涉及范围而可以延至腹部、下肢、臂及颈部。疼痛剧烈难以忍受，起病后即达高峰，呈刀割或撕裂样。少数起病缓慢者疼痛可以不著。2 .高血压：

4、患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。3 .心血管症状：主动脉瓣关闭不全。夹层血肿涉及主动脉瓣环或影响心瓣一叶的支撑时发生，故可突然在主动脉瓣区出现舒张期吹风样杂音，脉压增宽，急性主动脉瓣返流可以引起心力衰竭。脉搏改变,一般见于颈、肱或股动脉，一侧脉搏减弱或消失，反映主动脉的分支受压迫或内膜裂片堵塞其起源。胸锁关节处出现搏动或在胸骨上窝可触到搏动性肿块。可有心包摩擦音，夹层破裂入心包腔可引起心包堵塞。胸腔积液，夹层破裂入胸膜腔内引起。治疗一旦疑及或诊为本病，即应住院监护治疗。治

5、疗的目的是减低心肌收缩力、减慢左室收缩速度(dvdt)和外周动脉压。治疗目标是使收缩压控制在13.316.OkPa(10012OmmHg),心率6075次mino这样能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓解,疼痛消失。治疗分为紧急治疗与巩固治疗二个阶段。（一）紧急治疗：止痛：用吗啡与镇静剂。补充血容量：有出血入心包：胸腔或主动脉破裂者输血。降压：对合并有高血压的病人，可采用普奈洛尔5mg静脉间歇给药与硝普钠静滴2550gmin,调节滴速，使血压降低至临床治疗指标。血压下降后疼痛明显减轻或消失是夹层分离停止扩展的临床指征。其它药物如维拉帕米、硝苯地平、卡托普利及哌睡嗪等均可选择。利血平

6、0.52mg每46小时肌注也有效。此外，也可用拉贝洛尔，它具有及B双重阻滞作用，且可静脉滴注或口服。需要注意的问题是：合并有主动脉大分支阻塞的高血压病人，因降压能使缺血加重，不可采用降压治疗。对血压不高者，也不应用降压药，但可用普奈洛尔减低心肌收缩力。（一）巩固治疗：巩固治疗主要是外科手术治疗，A型（I型和II型）主动脉夹层的患者往往需要手术治疗，手术的目的是预防主动脉破裂、心脏压塞并矫治主动脉瓣关闭不全，以减少患者死亡。B型（III型）主动脉夹层的患者通常以内科治疗为主。手术适应症包括：剧烈疼痛不能缓解、急性胸主动脉扩张以及胸主动脉旁或纵膈内的血肿形成。也可选用介入治疗。血管内支架置入术可以

7、有效治疗慢性B型（III型）主动脉夹层病变。目前支架植入术也可用于A型和B型主动脉夹层并发的低灌注综合征的治疗。预防保健：多数病例在起病后数小时至数天内死亡，在开始24小时内每小时死亡率为l%-2%,视病变部位范围及程度而异，越在远端，范围较小，出血量少者预后较好。有高血压的患者应每天至少2次监测血压的变化，采用健康的生活方式、合理的应用药物、控制血压在正常的范围、适当限制体力活动、避免运动量过大诱发疾病的发生，在伴有主动脉瓣二尖瓣化畸形和马方综合征的患者，更应限制剧烈活动，定期体检监测病情变化，及时手术治疗预防主动脉夹层的发生。预后：本病未经治疗死亡率极高，以下因素可影响预后：夹层发生的部位

8、，越在主动脉远端预后越好，In型较I、11型好。诊断及处理越及时越好。合理选择有效的治疗方案：药物、介入或手术。夹层内血栓形成可防止夹层向外膜破裂，避免内出血的危险。病例汇报患者李某，男，70岁,已婚，于2023年11月19日以“突发胸背部疼痛9小时”o呈刀割样，难以忍受，无心悸，胸闷，遂于兴平市医院就诊，查CT提示：主动脉改变，考虑主动脉夹层，建议增强CT扫描，明确诊断，双侧胸腔少量积液，为进一步治疗急诊来我院。以“主动脉夹层”收入住院。既往史：既往有高血压史10年，酗酒20年，吸烟20年体格检查T：36.2度P：64次/分R:20次/分BP:140/85mmg,神志清，精神差，饮食及睡眠欠

9、佳，大小便正常，遵医嘱给予抗血小板聚集，改善心功能等对症营养心肌治疗。根据病情制定以下护理诊断及护理措施Pl疼痛：与血管撕裂有关(I)绝对卧床休息，限制探视，减少干扰，安慰病人，稳定病人情绪。(2)遵医嘱给予气吸入，观察患者疼痛的性质，持续时间及患者所能够忍受的范围。(3)给予心理护理，保持情绪稳定。（4）必要时遵医嘱给与吗啡等止痛药物。P2恐惧：与环境陌生，疾病知识缺乏有关（1）心理护理。（2）做好入院宣教。（3）保持病室环境安静，减少不良刺激，帮助病人树立战胜疾病的信心。（4）向病人解释不良情绪会加重机体耗氧量，不利于疾病控制。P3便秘（1）遵医嘱给予通便药物治疗。（2）指导患者合理饮食，

10、适当的腹部按摩。（3）必要时使用开塞露或低压盐水灌肠。P4舒适的改变：与医源性限制有关（1）急性期绝对卧床，病情稳定后应逐渐增加活动量。（2）制定个性化的运动处方，循序渐进的增加活动量。（3）有并发症者，应适当延长卧床时间。P5知识缺乏：知识来源受限（1）耐心向病人讲解有关疾病方面的知识。（2）告知病人及家属有关疾病预防知识。（3）向病人及家属做相关知识教育及特殊检查有关知识，配合方法及特殊药物的作用及副作用。P6潜在并发症：猝死（1）心电监测，观察有无心律失常。（2）准备好抢救设备，如：除颤仪，急救药品，随时准备抢救。（3）避免饱餐，排便用力，情绪激动等可加重心脏负担的因素。患者护理过程问题

11、1.主动脉夹层的症状有哪些？常见症状：剧烈疼痛、额部疼痛、颈部疼痛、肩胛放射性疼痛、心率增快、心绞痛、心肌梗死、夹层血肿、头晕、神志模糊、截瘫、腹痛等。2 .主动脉夹层的主要分型是什么？DeBakey等根据病变部位和扩展范围将本病分为三型：I型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围超越主动脉弓，直至腹主动脉，此型最为常见；II型：内膜破口位于升主动脉，扩展范围局限于升主动脉或主动脉弓；In型：内膜破口位于降主动脉峡部，扩展范围累及降主动脉或/和腹主动脉。.急性心肌梗死VS主动脉夹层的鉴别：1.疼痛的表现：心肌梗死的疼痛通常是逐渐加重，多位于胸骨后或心前区，可向左上肢及左侧肩背部放射，而主动脉夹层的疼

12、痛常突发剧烈，常呈撕裂样，部位较为广泛，阿片类药物治疗效果不佳；2心电图及心肌标志物：急性心肌梗死通常有典型的心电图及心肌标志物改变，而主动脉夹层的心电图无特征性改变，除非少数情况累及到冠状动脉，假如这样，鉴别将相当困难，非CRMRI等辅助检查不可。3部分主动脉夹层及急性心肌梗死患者均出现脸色苍白、出汗、四肢皮肤湿冷等类似休克的症状，但前者合并上述症状时血压一般不低，而后者通常有低血压。4.超声心电图和多排螺旋CT等影像学有助于鉴别诊断。3 .主动脉夹层的检查项H有哪些？检查项目：心电图、胸部平片、多普勒超声心动图、二维超声心动图、CT检查、冠状动脉CT检查、核磁共振成像(MRI)、血液检查。

13、4 .主动脉夹层病人的健康指导有哪些？1、嘱患者绝对卧床休息。2、多食新鲜水果、蔬菜及粗纤维食物，以保持大便通畅，鼓励患者食用芝麻油。3、指导患者学会自我调整心理状态，控制不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动。4、遵医嘱服药，控制血压。5、指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。5 .主动脉夹层的饮食指导？剧烈的腹痛、胸痛可伴有恶心、呕吐症状，疼痛剧烈时暂进食，疼痛缓解时可给予流质饮食，血压控制平稳后可以逐渐过渡到半流质饮食。给予低盐低脂饮食，根据患者口味提供易消化饮食，少量多餐,避免进食易产气、辛辣刺激、油炸等食物，多食入新鲜蔬菜、水果，保持二便通畅。部分的患者由于排便或排尿的时候血压升高出现主动脉夹层破裂而死亡。