（述评）胃癌的功能重建及功能保留手术.docx

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1、随着中国早期胃癌比例增加，局部进展期胃癌预后改善，以及患者对术后生活质量要求的相应提高，胃功能重建手术和功能保留手术已成为学术界的关注重点。胃的主要生理功能包括生理通道、储存食物和初步消化等。不同的手术方式可以在一定程度上实现保留或重建不同的生理功能。功能重建手术生活质量评价标准的制定，以及功能保留手术肿瘤根治性的验证是亟待解决的问题。中国学者应该未雨绸缪，积极关注与开展胃癌功能重建及功能保留手术方面的相关研究和临床工作，以争取为患者带来更好的生活质量。胃癌是我国发病率及病死率最高的恶性肿瘤之一口。随着经济发展，居民健康意识的不断提高，早期胃癌患者的比例也在逐步增加2。通过规范的手术及内镜治疗

2、，早期胃癌患者可以获得很好的肿瘤学疗效3。与此同时，规范化手术的推广和药物治疗的发展，也使得局部进展期胃癌患者的疗效不断得到改善4。生存时间的延长、经济水平的提升和居民健康意识的进步，必然带来术后生活质量的要求相应提高，如何最大程度保护胃癌患者的胃功能，己成为胃外科医生关注的热点问题。胃癌的外科治疗目前是以临床分期为基础，尚未达到精准医疗要求下的个体化治疗，见图15。对于临床分期为TIaNO的低危早期胃癌患者，内镜手术是其标准治疗；对于局部进展期（T24或N+）胃癌患者，远端胃切除或全胃切除联合D2淋巴结清扫术是其标准的手术治疗方式；介于两者之间的高危Tla和TIbNO分期的患者，则可以考虑缩

3、小范围的手术。在这样的治疗模式背景下，对于胃功能的保护大体可以分为两类：一是功能重建，二是功能保留。对于局部进展期胃癌手术来说，远端胃切除和全胃切除等标准手术的范围缩小应该慎重，功能重建是保护胃功能的主要方式。缩小手术范围需要在获得肿瘤阴性切缘的前提下合理缩小胃的切除范围，同时，根据胃癌的临床病理特点调整淋巴结的清扫范围，这部分患者属于目前功能保留性胃切除术的“用武之地”。本文将从胃的生理功能、功能重建手术和功能保留手术等方面进行探讨，梳理相关概念，同时简单介绍相关进展和挑战。临床分期低危Ta、No高危TaTbNoTLT4、N+手术方式内镜术.功能保留手术缩小范围手术副J能出他标准尸术胃切除范

4、围I胃黏膜、黏膜下层阴性切缘远端胃、全目淋巴结清扫范围I不清扫三DlDi+一、胃的生理功能及其重建和保留要讨论胃的功能重建或保留手术，首先需要明确胃的生理功能。胃的生理功能主要包括生理通道、储存食物、初步消化食物、吸收部分营养元素和内分泌等6。1 .生理通道功能及其重建和保留：胃的生理通道功能是指胃连接食管和十二指肠，作为消化道的一部分维持其连续性。同时，贲门的食管下括约肌和幽门的幽门括约肌起到了该生理通道的“阀门”作用，保证了食物和消化液的单向通行，避免食糜和消化液的反流。十二指肠和近端空肠在脂肪、蛋白质的消化以及对钙、铁等元素的吸收中，具有不可替代的作用。因此，手术中保留食管和十二指肠的连

5、接功能，对改善患者术后的营养状态具有重要作用。在胃癌的标准手术中，BilIrothl式远端胃切除术成功重建了食管和十二指肠的连接功能，而远端胃切除术的其他重建方式则没有达到相应目的。在全胃切除术中，通过间置空肠的方式可以重建食管和十二指肠的连接。但是由于一直缺乏生活质量等循证医学的优势证据，加之间置空肠操作更杂、吻合口较多等特点，在临床实践中，ROUXenY仍为主流消化道重建术式。在功能保留手术中，保留幽门远端胃切除术(pylorus-preservinggastrectomy,PPG)、近端胃切除术食管-残胃吻合和双通道重建都成功保留了食管和十二指肠的连接。双通道重建由于两条通路的存在，食糜

6、通过残胃进入十二指肠的效果难以准确评估，近期也有关于通过手术方式改良以期获得通路控制的报道8。生理通道的单向通行功能主要是通过贲门和幽门来保证,对该功能的重建或保留可以改善患者术后的反流症状、减少胆汁反流性胃炎和食管炎的发生。对贲门功能的重建是近端胃切除术的研究热点。目前临床应用的食管胃吻合“工”型皮瓣法(KamikaWa法)、Side-overlap等都在一定程度上重建了贲门功能，有效降低了患者术后的食管反流发生率9-10。针对幽门功能的重建，目前尚无相关术式报道。在功能保留方面，PPG手术仅进行中段胃的切除，同时保留贲门和幽门，这样可以最大程度减少反流的出现，但是在手术中要注意保留幽门血管

7、和支配神经，以免出现幽门功能障碍，产生胃排空延迟等并发症11。近端胃切除术保留了部分远端胃，使幽门的功能得以保留。此外，近年来应用逐渐增多的次全胃切除术(SUbtOtalgastrectomy,STG)与传统的全胃切除术相比，保留了贲门和部分胃底，也有助于改善患者的食管反流症状12。2 .储存功能及其重建和保留：胃的储存功能主要体现在两方面，一是储存食糜，二是对食糜的逐步排空。对胃储存功能的重建和保留主要是对胃的残余容量和排空节律的重建和保留。通过重建或保留胃的容量可以增加患者术后的进食量，进而改善患者的营养状态。对排空节律的重建和保留，可以避免食糜过多、过快地进入小肠，进而避免倾倒综合征等术

8、后并发症的出现。对胃容量的保留主要通过缩小胃切除范围的方式实现。与标准手术相比,近端胃切除术、STG、PPG以及部分胃切除术等都可以达到保留胃容量的目的，内镜手术则最大限度地保留了胃的容量。各类空肠储袋及间置空肠等重建方法也可以在一定程度上达到重建容量的目的3.胃排空节律的保留主要在PPG手术中得以体现。在PPG手术中，通过保留迷走神经肝支及幽门的分支，可保留部分幽门的节律性排空功能11。对排空节律的重建，则可以部分通过储袋和间置空肠的变体来实现，例如P型空肠储袋的构建、逆行空肠段的间置等方式，有助于减慢食糜通过的速度，一定程度上重建了食糜的排空节律，但是这些方式的效果多不确切14。3 .初步

9、消化和其他功能及其重建和保留：胃的初步消化功能主要分为物理性和化学性两类,前者是通过胃壁的蠕动对食物进行初步的研磨和混合，后者则主要通过胃酸和胃蛋白酶的分泌得以实现。胃的物理性消化功能的保留和重建，与储存功能的保留和重建是相辅相成的，对容量功能和排空节律功能的保护，都可以达到保护物理性消化功能的目的。化学性消化功能依赖于具有分泌功能的细胞，因此相应功能只能通过缩小胃切除范围的方式进行保留，目前无法实现重建。此外，胃的内因子等胃肠激素的内分泌功能和少量吸收功能，与化学性消化功能类似，也依赖于相应组织的细胞。因此，同样只能通过缩小切除范围的方式进行保留，无法进行重建。二、挑战与机遇目前，胃癌的功能

10、重建和功能保留手术面临的主要挑战在于循证医学证据的不足。功能重建手术大多依托于远端胃切除和全胃切除术等标准术式,在肿瘤根治性方面可以得到保证,但是对于不同功能重建方式的优劣尚缺乏确切证据。对患者术后生活质量的评估，由于缺乏客观评价标准，目前临床多通过生活质量量表进行评价，导致评价结果具有较高的主观性。通过内镜、血液学检查等客观手段的评估，虽然能够提示功能重建带来生活质量获益程度，但是循证医学证据等级有限15。功能保留手术主要关注点在于手术切除和淋巴结清扫范围缩小对肿瘤根治性可能的影响。目前，临床中应用的功能保留性胃切除术包括近端胃切除术、PPG、胃区段切除、胃楔形切除、胃壁部分切除以及超适应证

11、的内镜切除等。在上述术式中，近端胃切除和PPG属于获得验证的规范术式，具有较为明确的适应证5。其他术式则为缺乏循证医学证据的探索性术式。针对这些术式开展临床研究、积累相关循证医学证据、尽快明确不同术式相应的手术适应证为当务之急。呼I噪菁绿近红外光显像等新的技术手段支持下的前哨淋巴结导航手术，也为功能保留性胃切除术缩小淋巴结清扫范围等提供了新的契机。面对功能保留性胃切除术循证医学证据不足的挑战,韩国首尔国立大学盆唐医院开展的单中心、单臂、二期临床研究探索了直径4cm的CTINOMO期远端胃癌患者接受前哨淋巴结导航手术的可行性，研究结果提示，所有患者3年无复发生存率为96.0%,3年总生存率(ov

12、erallsurvival,OS)为98.0%,其中前哨淋巴结阳性患者11例,阴性患者89例16。来自日本冈山大本医院的类似研究，共纳入100例接受前哨淋巴结导航手术患者，长期随访结果显示，患者5年胃癌特异性生存率达到985%17最近，韩国评估腹腔镜前哨淋巴结导航手术的多中心、随机、对照研究SENoRrrA短期结果正式发表，并于2020年在美国临床肿瘤学会(AmeriCanSoCietyOfonCology,ASCo)年会报告了其长期生存结局；该研究采用非劣性设计，纳入内镜治疗适应证之外的CTlN0、直径W3cm的胃腺癌患者，随机接受腔镜标准胃切除术或腔镜前哨淋巴结导航手术，主要研究终点是患者

13、的3年无病生存期1819。Senorita研究共入组580例患者，短期随访结果提示，腹腔镜前哨淋巴结导航手术没有增加术后并发症的风险；长期随访结果提示，腹腔镜标准胃切除术和腹腔镜前哨淋巴结导航手术患者的3年无病生存率分别为95.5%和91.8%,没有达到研究设计的非劣性界值18-19但是研究发现复发患者追加补救手术后，其3年OS和3年疾病特异性生存率(diseasespecificsurvival,DSS)方面与标准胃癌手术是类似的(3年OS：97.6%比99.2%,P=O.166；3年DSS：99.1%比99.5%,P=0.591)18-19综上，在保证胃癌患者生存的前提下，尽可能改善术后生

14、活质量是胃功能保留手术和功能重建手术产生的基础。胃的不同生理功能可以通过不同手术方式部分保留或重建，目前面临的主要挑战是循证医学证据方面的不足。功能重建手术缺乏客观的评价标准，功能保留性胃切除术还需关注对于肿瘤根治性可能的影响。因此，积极开展相关临床研究、积累循证医学证据是当前的努力方向。在不久的将来，早期胃癌患者有可能成为我国胃癌患者的主要群体，我们应该未雨绸缪，积极关注和开展胃癌功能重建及功能保留手术方面的相关研究与临床工作，以争取为患者带来更好的生活质量。近年来，我国早期胃癌占比上升趋势明显。早期胃癌患者远期预后好，因此，如何最大程度提高早期胃癌患者外科治疗后的生活质量，成为外科医生关注

15、的焦点问题，也是胃保功11t(functional-preservinggastrectomy,FPG)产生的初衷和基础。1967年，Maki等口首先报道了保留幽门胃切除术(PylorUS-PreSerVinggaStreCtomy,PPG)治疗良性胃溃疡，此后，FPG就逐渐发展并应用于早期胃癌外科治疗中。该概念出现之初，FPG的理念在于确保肿瘤根治的基础上达到3个条件：(1)减少胃切除范围；(2)保留幽门；(3)保留迷走神经2。随着外科医生对保功能理念的理解逐步深入，保功能手术的范畴也进一步扩大。尽管目前对FPG理念及术式选择仍存在争议，但大部分学者认为，广义FPG理念下手术方式主要包括保留

16、幽门远端胃切除术、近端胃切除术、次全胃切除术、节段性胃切除术、内镜下肿瘤剥离或切除术、双镜联合胃肿物切除术及部分胃切除术等。FPG的理念一方面要求最大限度保留胃结构和功能，同时也要求合理选择重建方式。基于FPG及消化道重建在胃癌外科治疗中的重要作用及前景，我们对早期胃癌FPG的概念进行适当外延，依据手术切除对消化道结构的破坏程度，对FPG后的消化道重建进行分级，从而探讨了消化道重建方式的选择策略。一胃保功能手术的定义及与胃缩小手术的区别功能保留性胃切除术的目的，在于最大限度地保留胃本身的解剖、消化、神经支配和分泌功能；而保功能消化道重建的目的，主要包括保留或重构正常生理通道，重建胃重要解剖结构

17、，从而减少相关并发症。二功能保留性胃切除术消化道重建的分级笔者按照胃重要结构的损失程度，对保功能消化道重建进行分级：（1）零级重建：包括内镜下黏膜切除术（endoscopicmucosalresection,EMR）或者内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection,ESD）腹腔镜-内镜联合早期肿瘤切除术、不涉及贲门和幽门结构的部分胃切除术，无需消化道重建或仅缝合胃壁；（2）一级重建：PPG、节段性/部分胃切除术，此类手术保留了胃贲门、幽门和迷走神经等重要解剖结构，虽然需要进行消化道重建，但保持了胃的正常生理通道，无需重建重要结构；（3）二级重建：保留幽门结构的

18、近端胃切除术、保留贲门结构的次全胃切除术，需进行较为复杂的消化道重建，如构建“人工贲门”或延长食物进出道长度等，降低术后反流或排空障碍等并发症发生；（4）三级重建：保留食管下括约肌的全胃切除术，该区域的保留相对于常规全胃切除术，理论上可以降低反流性食管炎的发生率。（一）零级重建ESD/EMR仅需内镜下操作即可完成肿痛切除，对胃结构与功能几乎无损伤，也被认为是极限的功能保留手术。对符合ESD适应证的早期胃癌患者，内镜下切除可能存在穿孔、肿瘤残余等风险。随着腹腔镜技术的发展，内镜-腹腔镜联合手术（IaParOSCoPiCandendoscopiccooperativesurgery,LECS）有效

19、解决了这些问题。为避免胃腔暴露腹腔所带来的腹腔感染及肿瘤播散情况发生，非暴露技术腹腔镜-内镜联合入路肿瘤切除术（COmbinedIaParOSCOPiCandendoscopicapproachforneoplasiawithanon-exposuretechnique,CLEAN-NET）、非暴露内镜下胃壁翻转术（non-exposedendoscopicwall-inversionsurgery,NEWS）、非暴露双镜联合简单缝合全层切除（non-exposureendolaparoscopicfull-thicknessresectionwithsimplesuturingtechniq

20、ue,NESS-EFTR）等改良术式也应运而生3,4,5。相比于单纯内镜下切除，LECS手术在肿瘤根治性切除的基础上通过手工缝合或直线切割闭合器，对缺损胃壁进行浆肌层或全层关闭，手术安全确切，具有一定发展前景。早期胃痛淋巴结转移是制约内镜下切除术的主要因素，根据既往研究报道，早期胃痛淋巴结转移率为5%13%6.对此类患者，除建立诊断价值较高的预测模型外，目前，内镜下切除联合腹腔镜下前哨淋巴结导航手术是较为可靠的技术选择7。通过术前或术中在病灶周围注射示踪染料，对淋巴结可能发生转移的区域进行定位，便于术中精准清扫，既保证了根治性也大大降低了手术创伤范围。但该技术的成熟应用仍有赖于前哨淋巴结示踪技

21、术的成熟和前哨淋巴结示踪准确率的提高。（二）一级重建1 .保留幽门胃切除（PPG）术后消化道重建：PPG是胃保功能手术的经典术式。PPG手术后消化道重建主要为近远端残胃的侧侧吻合，包括手工缝合，腔内DeIta吻合及其他改良术式。手工缝合在开腹或腹腔镜辅助手术中应用较多，精湛掌握缝合技巧的专家也能在全腔镜下完成该操作。腔内吻合器械和技术的进步，使得胃-胃吻合在完全腹腔镜下实现变得更加容易，最经典的就是Lee等9率先报道的完全腹腔镜PPG术后腔内Delta吻合。该技术在操作过程中由于远端残胃相对固定，行侧侧吻合时需注意吻合口张力。然而，由于Delta吻合存在胃窦与残胃近端在吻合周围轻度扭曲的情况，

22、可能增加胃潴留风险，而且如果短期出现吻合口漏，其后续处理相对更为复杂。OhaShi等10对该术式进行改进，应用直线切割闭合器穿透远端残胃大弯及小弯侧孔，与近端残胃后壁行侧侧吻合，称为穿刺法端端吻合，该方法扩大了吻合口面积，降低了胃潴留发生率。此外，对于肿瘤位于胃后壁及胃体高位无法行传统后壁Delta吻合的患者，近端前壁与远端后壁的OVeHaP吻合也是可行的一种吻合方式11。2 .胃节段切除术后消化道重建：胃节段切除术从广义上理解，其与PPG手术同属于保留贲门及幽门的胃局部区域切除,两者消化道重建方法基本相同。（三）二级重建1 .近端胃切除术后消化道重建：对早期胃上部癌患者行近端胃切除术，可保留

23、残胃部分功能，在不影响远期预后的基础上，可显著改善患者术后营养状态、维生素和铁等的吸收。然而，由于贲门、食管下括约肌、HiS角等结构的破坏，加之保留的幽门延缓胃排空，食物及胆汁反流概率增加，影响患者生活质量。为实现抗反流效果，多种改良重建方式应运而生。（1）防反流设计的食管胃吻合：防反流设计的食管胃吻合主要包括食管胃前壁吻合、后壁吻合、侧壁吻合（Side-OVerIaP吻合）、管状胃吻合及双肌瓣吻合（KamikaWa吻合）。食管胃前壁及后壁吻合操作简便，以端侧吻合为主，符合生理通道结构；然而，由于近年来文献报道其术后反流性食管炎发生率较高，重建后保功能效果有限12,13。为缓解此问题，在食管胃

24、前壁吻合后增加以再造“胃底、重建“HiS角”为主要目的的胃折叠术可使抗反流效果显著提升。此外，在残胃足够大的基础上，使残胃包绕食管周径180。也具有一定抗反流作用U4。Side-OVeHaP吻合又称SOFY吻合，适宜在完全腹腔镜下完成，主要是将残胃固定在左右膈肌脚处，重建人工胃底，后将食管左侧壁与胃前壁逆时针旋转90。行侧侧吻合，利用胃前壁传导至食管后壁的压力，实现”人工贲门开闭”的效果。双肌瓣吻合又称KamikaWa吻合，采用浆肌层包埋的方法，将胃前壁“H形”开窗打开浆肌层，切开胃黏膜及黏膜下层后，将食管切缘与黏膜及黏膜下层进行吻合，最后利用浆肌瓣包埋吻合口后行Y形间断缝合。此种吻合方式尽管

25、操作相对复杂，对缝合要求较高，但由于浆肌瓣附着于食管胃吻合口，吻合口漏发生率较低，并且随胃内压力的变化起到人工贲门括约肌”的作用，抗反流效果良好。需要指出的是，双肌瓣吻合与SideoVerIaP吻合由于将腹段食管与胃壁进行吻合，适合于保留较多残胃及较长腹段食管的患者，对侵犯齿状线或肿瘤范围较大的食管胃结合部肿瘤患者，应谨慎选择。管状胃吻合是指应用直线切割闭合器将胃幽门上方约4cm处沿胃小弯侧裁剪，将残胃裁剪为宽35cm管状结构，与食管行侧侧吻合。其抗反流效果主要在于：（1）食管与管状胃前壁吻合在残胃顶端形成人工胃底结构，减少反流；（2）延长消化液到食管下端距离；（3）胃窦部分裁剪可减少胃泌素及

26、胃酸分泌，减轻反酸烧心症状U5。管状胃可减少胃上提张力,尤其适用于肿瘤位置较高、腹段食管保留长度较短的患者。（2）间置空肠吻合：与食管胃吻合不同，间置空肠吻合方法可以延长食物进出道长度，增加食物存储空间，并利用空肠分泌碱性消化液可中和胃酸的原理，减少反流发生的同时保留残胃功能，重建生理通道。目前，应用较多的间置空肠吻合主要为单通道及双通道吻合。双通道吻合（doubletractreconstruction,DTR）是目前中国专家指南推荐度最高的近端胃切除术后消化道重建方式。该术式在保留残胃功能的同时，利用双通道结构缓解因迷走神经切断所引起的残胃排空障碍或瘀滞15。此外，其抗反流效果及术后营养状

27、态较食管胃吻合及全胃切除RoUX-en-Y吻合优势明显617。对胃切除较多，难以行食管胃吻合患者多建议选择此种重建方式。笔者建议，该术式应增加幽门成型术，可以一定程度上减少腹胀和胃内食物潴留。单通道吻合是在DTR基础上于胃空肠吻合口远端阻断远端空肠，此法相比于传统间置空肠吻合(将带血管蒂的一段空肠插入食管与残胃之间)保留了间置空肠连续性，降低食物排空障碍可能。近期一项RCT研究显示，与DTR及全胃切除RoUX-en-Y吻合相比，单通道吻合可显著降低反流性食管炎发生率，改善患者术后营养状态18。除以上两种吻合方式外，间置空肠+储袋技术也可对胃切除术后功能保留起积极作用。如“倒U型”空肠储袋可增大

28、“残胃”容量，提升食物储存能力等，该术式临床应用较少的原因主要是操作较为更杂和耗时。2 .保留贲门次全胃切除术后消化道重建：胃上部癌患者近端胃切除术后，反流发生率较高，症状也较重。而全胃切除术后患者的营养状态恢复，有时也不尽人意。因此，一种既可以兼顾患者术后营养状态、又可以最大程度保留胃结构的手术方式就显得尤为重要。次全胃切除术在保证肿瘤根治的基础上保留食管下段括约肌、贲门及少部分胃底，是基于近端胃切除与全胃切除术发展而来的保功能胃切除术。既往研究己证实，对早期胃癌患者行近全胃切除相比于全胃或近端胃切除术，营养指标更佳，手术安全性与远期肿瘤学获益相当19,20。保留贲门次全胃切除术的消化道重建

29、方式与全胃切除术相似，包括间置空肠吻合、间置空肠J型储袋吻合、RoUX-en-Y吻合等。ROUX-en-Y仍是保留贲门近全胃切除术后常用的吻合方式。对残胃空肠吻合，需注意权衡残胃大小与吻合钉长度的关系，合理选择吻合器械。若残胃较大，可选择60mm直线切割闭合器行侧侧吻合，以期获得较大吻合面积；若残胃较小，可选择45mm宜线切割闭合器侧侧吻合或圆形吻合器行端侧吻合。(四)三级重建1 .保留食管下括约肌(lowesophagealsphincter,LES)的全胃切除术后消化道重建：常规全胃切除术使患者丧失了贲门和幽门功能，术后食欲减退、营养吸收障碍、体质指数下降、倾倒综合征及反流性食管炎等远期并

30、发症严重影响患者生活质量。LES是位于食管下端及食管胃结合部的高压区，利用LES与胃内压力差可构建抗反流屏障，在全胃切除术中尽量保留此结构也是保留功能的体现和方法。2001年起，TOmita等21基于保功能理念，在全胃切除术基础上保留LES,选择性保留迷走神经肝支或幽门括约肌，并行RoUX-en-Y吻合、单纯空肠间置术或空肠间置+J型储袋等重建方式。以上改良术式相比传统全胃切除术,其碱性反流性食管炎及倾倒综合征等并发症发生率显著降低。然而，由于该手术操作较为复杂，目前仅见于小样本研究，尚没有得到普遍应用。结语消化道重建方式的合理选择，对早期胃癌保功能手术的生活质量提升至关重要。由于胃切除范围不

31、同，保功能要求下的消化道重建方式多种多样，对孰优孰劣的判断仍缺乏大样本、前瞻性研究支持。腹腔镜、机器人设备的普及和全腔内吻合技术的不断发展，使得保功能手术的消化道重建更加精准和微创。未来希望国内专科中心能携手开展更多有价值的临床研究，为FPG术后消化道重建的合理选择，提供更高级别循证医学证据。lMakiT,ShiratoriT,HatafukuT,etal.Pylorus-preservinggastrectomyasanimprovedoperationforgastriculcerJ.Surgery,1967,61(6):838-845.DOI:卫勃.功能保留性胃切除术J.中华胃肠外科杂志

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