医院双向转诊单（上转、下转）.docx

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附件6双向转诊单（存根）姓名性别年龄健康档案号编号转诊原因转往医疗机构患方联系电话转出时间年月日时分患方知情同意签字转诊医疗机构转诊医生双向转诊（上转）单编号患者姓名：性别：年龄：保险类型：转诊医疗机构：转往医疗机构：病情摘要及处置情况：转诊理由：口L条件所限无法治疗；口2.急危重症患者；口3.本院可以治疗，但患者要求必须转入上级医疗机构；口4.按依据有关法律法规，需转入专业防治机构诊治）。口5.其他。转送方式：口救护中心接送口转诊单位护送口患者自理患方知情同意签字：转出时间：年月日时转诊医生：双转办（医务科）盖章：审核人：年月日医保科审核意见（盖章）经手人：年月日转入接受医疗机构：时间：年月日时接诊医生双向转诊单（存根）编号姓名性别年龄转出病区床号住院号转诊原因转往医疗机构患方联系电话转出时间年月日时患方知情同意签字转诊医疗机构转诊医生双向转诊（下转）单编号患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：转往医疗卫生服务机构：转诊性质及部门：口会诊口门诊口急诊口住院其他：病情摘要及诊疗情况：（住院患者详见出院小结）后续治疗方案与管理建议：预约复诊或随访时间、方式：患者知情同意签字：转出时间：年月日时转诊医生：双转办（医务科）盖章：审核人：年月日医保科审核意见（盖章）经手人：年月日转入接收时间：年月日时接诊医生：