宁夏银川富洋烧烤店“621”特别重大燃气爆炸事故调查报告(word版).docx

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1、宁夏银川富洋烧烤店“621”特别重大燃气爆炸事故调查报告国务院事故调查组2023年12月一、事故有关情况3（一）事故发生单位情况3（二）事故发生经过4（三）人员伤亡情况7二、事故直接原因7（一）送错气瓶8（二）接错瓶阀8（三）擅自拆装8（四）泄漏爆炸9（五）伤亡扩大9三、事故应急处置情况10四、地方党委政府及其有关部门主要问题11（一）专项整治敷衍了事H（二）源头管理失职失责12（三）气瓶检验充装弄虚作假14（四）燃气经营配送使用管理混乱14（五）餐饮场所安全失管漏管15（六）执法检查宽松软虚16五、事故涉及有关方面的具体责任16（一）涉事有关企业16（二）有关部门20（）地方党委政府30六、

2、对有关单位及责任人的处理建议32（一）司法机关已采取强制措施的人员32（二）有关公职人员33（三）事故涉及的有关单位和其他人员33七、事故主要教训34（一）该坚守的安全红线没有守住34（二）该有的强烈责任感却放松懈怠34（三）该全链条监管的却掉链断档35（四）该用打非治违的硬措施没有硬起来36（五）该抓实的安全基础没有抓到位37八、整改和防范措施38（一）统筹发展和安全，狠抓燃气安全大起底38（二）严格市场准入，全面规范行业发展秩序39（三）强化齐抓共管，提高安全监管效能40（四）迅速开展行动，彻底整治餐饮用户隐患40（五）完善法规标准，提高适用性和强制性41（六）狠抓社会末梢，提升基层能力水

3、平422023年6月21日20时37分许，宁夏回族自治区银川市兴庆区富洋烧烤民族街店（以下简称富洋烧烤店）发生一起特别重大燃气爆炸事故，造成31人死亡、7人受伤，直接经济损失5114.5万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示批示，强调这起事故造成多人伤亡，令人痛心、教训深刻。要全力做好伤员救治和伤亡人员家属安抚工作，尽快查明事故原因，依法严肃追究责任。各地区和有关部门要牢固树立安全发展理念，坚持人民至上、生命至上，以“时时放心不下”的责任感，抓实抓细工作落实，盯紧苗头隐患，全面排查风险。近期有关部门要开展一次安全生产风险专项整治，加强重点行业、重点领域安全监管，

4、有效防范重特大生产安全事故发生，切实保障人民群众生命财产安全。李强总理作出批示，要全力救治伤员，稳妥做好善后处置，确保社会大局稳定，并尽快查明事故原因，依法依规，严肃追责。要督促各地引以为戒，强化安全责任落实，突出重点领域和薄弱环节，全面排查安全风险隐患，坚决遏制各类重特大事故发生。丁薛祥、何立峰、张国清、刘国中、王小洪、吴政隆等国务院领导同志也作出批示，提出明确要求。为认真贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，按照李强总理等领导同志批示要求，依据有关法律法规，经国务院批准，成立了由应急管理部牵头，公安部、住房城乡建设部、商务部、市场监管总局、国家消防救援局、全国总工会和宁夏回族自治区人民政府

5、参加的国务院宁夏银川富洋烧烤店“621”特别重大燃气爆炸事故调查组（以下简称调查组）。同时，邀请燃气、消防、气瓶、管阀、爆炸和建筑等方面的专家参与事故调查。中央纪委国家监委成立事故追责问责审查调查组，对地方有关党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展调查。在党中央坚强领导下，按照国务院决策部署，调查组以对党和人民高度负责的态度，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过资料查阅、座谈交流、现场勘验、实地调查、物证鉴定、视频分析、模拟实验、询问谈话、理论计算与分析以及专家评估论证等多种方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况，查明了富洋烧烤店和气瓶检验、充装

6、、配送等单位有关情况和责任，查明了地方有关党委政府、相关部门在监管方面存在的问题和相关人员的责任；同时，调查组举一反三、以点带面，深入剖析事故暴露的突出问题，总结事故主要教训，提出整改和防范措施建议。调查认定：宁夏银川富洋烧烤店“621”特别重大燃气爆炸事故是一起因相关企业违法违规检验、经营，并配送不符合标准的液化石油气瓶，烧烤店在使用中违规操作发生泄漏爆炸，地方党委政府及其有关部门履职不到位、燃气安全失管失控，造成的生产安全责任事故。一事故有关情况（一）事故发生单位情况富洋烧烤店是以烧烤为主，具有卡拉OK功能的餐厅（见图D,法定代表人马云林，实际控制人刘国、张洪显夫妻。该店位于银川市兴庆区民

7、族南街新世纪花园二组团13号楼，由17号、18号营业房连成一体，共两层，总建筑面积为366.56平方米。所在建筑物建成于2004年3月，该房屋自2006年投入使用，先后开设过3家餐厅。自2011年起，富洋烧烤店实际控制人开始承租该房屋营业；2015年底进行了装修，一楼设有厨房（分烧烤区和热菜区）、收银台和9个卡座；二楼改造装修成9个具有卡拉OK功能的包间，每个包间设有卡拉OK设备设施；于2016年4月29日再次投入营业。图1事发前富洋烧烤店照片（二）事故发生经过通过查看事发前监控视频、问询店员等还原了事故发生经过：2023年6月14H,宁夏伯澜能源有限公司（以下简称柏澜公司）工作人员将2个50

8、公斤的气液双相液化石油气钢瓶（俗称“双嘴瓶”，见图2）配送至富洋烧烤店，并将调压器安装在涉事钢瓶的气相阀上，用气正常。金第祝国气微双气液化石热气MilW构用，嫉类气瓶是用于气化装置讷宸化石加气储方设各.M体内有藏柚菅与碗簿门相茂.敏今石飨气从气株蜕部垃被相tr液和用出口撑出,通过气化学*1化后，再出Sj三住用也设茶面以上曲然1化的气体白气粗阳挎出，通过Ol圈窗日地住网4UM%PflMlU穗相同出口处UI卬花明醍的.气、,瓶林取气相陶watex.液相Im有自用装置.图2涉事气液双相液化石油气钢瓶剖视图6月20日23时49分，店员马虎山在打扫卫生时，卸下涉事钢瓶气相阀上的调压器，将钢瓶转动挪出，之

9、后平推回原位，导致原本朝内的液相阀朝外，并误将气相阀调压器安装到液相阀上。21日18时16分起，后厨主管李志祥当天第一次打开涉事钢瓶进行烧烤，共断续使用三次，发现瓶阀与调压器连接处异常，有微量泄漏、闻到异味，误认为调压器存在问题，便将调压器卸下，做外观检查后装回液相阀继续使用；20时许，李志祥再次发现异常，随即关闭液相阀，卸下调压器进行拆解，发现内部构件损坏，并告知前厅经理海军。20时11分58秒，海军致电伯澜公司，被告知先把阀门关上之后就不要乱动了，公司这边尽快安排售后到店内维修处理”。20时18分24秒，海军进入后厨，查看调压器后，安排李志祥到五金店购买调压器；29分49秒，李志祥返回将购

10、买的调压器（经鉴定为假冒伪劣产品）仍误装回液相阀上，并多次尝试点火，均没有成功。20时36分24秒，海军让马虎山去搬另一只备用钢瓶，同时开始拆卸涉事钢瓶的调压器；36分42秒，调压器与液相阀的接口处有少量“白雾”状液化石油气喷出（第一次喷射状泄漏），海军快速将调压器顶回后“白雾”消失；36分51秒，李志祥在关闭液相阀时拧错了方向，由，关，为，开”，喷出长约3米的“白雾”（第二次喷射状泄漏）；37分19秒，海军关闭液相阀未果，误拉动连接调压器的软管，导致泄漏量加大（见图3）；37分54秒，泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限，遇厨房内正在使用天然气的灶具明火发生爆炸。经模拟测算，参与爆炸的液化

11、石油气量为4.85-6.06公斤。图3涉事气瓶泄漏时的厨房监控画面（三）人员伤亡情况事故共造成31人死亡，其中一楼2人、二楼29人；7人受伤，均位于一楼大厅。死亡的31人中，店员4人、顾客27人；受伤的7人中，店员5人、顾客2人。二、事故直接原因通过对事故现场进行勘查、取样、检测，经水介质模拟液化石油气喷射试验和液化石油气泄漏燃烧实验验证，以及委托第三方机构进行爆炸数值模拟，调查认定事故的直接原因是：液化石油气配送企业违规向烧烤店配送有气相阀和液相阀的“双嘴瓶”，店员误将气相阀调压器接到液相阀上，使用发现异常后擅自拆卸安装调压器造成液化石油气泄漏，处置时又误将阀门反向开大，导致大量泄漏喷出，与

12、空气混合达到爆炸极限，遇厨房内明火发生爆炸进而起火。由于没有组织疏散、唯一楼梯通道被炸毁的隔墙严重堵塞二楼临街窗户被封堵并被锚固焊接的钢制广告牌完全阻挡，严重影响人员逃生，导致伤亡扩大。具体情况如下：（一）送错气瓶。富洋烧烤店用气设施没有气化装置，按规定只能使用仅有气相阀的“单嘴瓶”，而配送公司却违规配送了“双嘴瓶”。此类“双嘴瓶”的液相阀、气相阀接口内径相同、外观极其相似，为避免接错，2017年出台的相关标准规定将液相阀更换为大口径的，以便与小口径的气相阀有所区别，但配送的涉事“双嘴瓶”液相阀并没有更换，埋下了接错隐患。（二）接错瓶阀。店内的“双嘴瓶”调压器本来接在气相阀上，事发前一天晚上，

13、烧烤店员工为方便打扫卫生，卸下调压器，旋转移出“双嘴瓶”，但在移回原位时液相阀和气相阀朝向异位，员工误把液相阀当成了气相阀，并将调压器错接到液相阀上。一旦开阀使用，极易导致调压器损坏、液化石油气泄漏。（三）擅自拆装。事发当天晚上，店员拧开阀门用气烧烤时发现异常、闻到异味，相继两次擅自拆卸安装调压器，在第三次卸下调压器后又违规拆解，发现损坏后致电询问配送公司，但没有听从劝阻，自行购置劣质调压器又接回液相阀上。至此，在反复操作中一直没有意识到本应接到气相阀的调压器被错接到液相阀上。在第四次拆卸调压器时，由于未关闭阀门发生泄漏，此时本应紧急关闭阀门，却误将阀门反向开大，处置中又误拉连接软管，使接口进

14、一步松动，导致泄漏加剧。（四）泄漏爆炸。液化石油气主要成分是丙烷和丁烷，泄漏爆炸要达到两个条件：一是泄漏气化蔓延扩散与空气混合达到L5%95%的爆炸极限，经模拟测算，泄漏的液化石油气平均浓度达到4%-5%;二是要有点火源，事发时因现场有正在使用天然气烹煮的灶具，泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限遇到明火发生爆炸，进而引发起火。（五）伤亡扩大。一是没有组织疏散。液化石油气从20时36分51秒开始大量泄漏到37分54秒爆炸，有1分3秒的疏散时间。期间，烧烤店经理让店员赶快报警，但没有通知一、二楼顾客撤离，错失了人员逃生的最佳时机。二是唯一楼梯通道被堵。富洋烧烤店作为具有卡拉OK功能的餐厅本应有

15、2个楼梯通道，但实际只有1个，又被炸毁的隔墙、冰箱等物体严重堵塞，二楼部分被困人员无法通过该处逃生。三是二楼临街窗户被堵。店主在装修卡拉OK包房时为隔音用装饰板、岩棉等封堵成墙，又采用锚固焊接的钢制广告牌将其完全封堵，造成“堵上加堵”，致使二楼部分被困人员无法通过窗户逃生，最终造成二楼被困人员伤亡扩大。三、事故应急处置情况事故发生后，应急管理部、住房城乡建设部、商务部、市场监管总局等有关部门迅速响应，组成联合工作组赶赴现场指导事故救援处置工作。宁夏回族自治区、银川市党委和政府迅速响应，主要领导立即赶赴现场，成立指挥部，组织专业力量开展抢险救援工作。宁夏应急管理部门协调相关部门单位及时开展应急处

16、置工作；宁夏消防部门共调集5个消防救援站、20辆消防车、102名指战员第一时间赶赴现场救援；宁夏卫生健康部门调派18辆急救车、71名急救人员转运救治伤员，在国家卫生健康委的指导下，应急总医院、宁夏医科大学总医院组织医疗专家采取一人一策急救措施；宁夏公安机关组织警力疏导道路交通、维护现场秩序；通信、电力、燃气等部门组织做好通信保障、电力抢修、燃气管道维护等各项保障工作。此次事故现场救援情况复杂。爆炸冲击波使建筑结构部分受损严重，面临坍塌风险；现场1个50公斤液化石油气瓶正在泄漏燃烧、另1个受高温烘烤呈现灼红色，户外天然气管道被炸断，面临再次爆炸风险；唯一楼梯通道和二楼窗户都被完全封堵；爆炸产生的

17、大量高温浓烟和有毒有害气体，与一楼厨房内可燃物、室外油烟道和二楼储物间着火产生的高温有毒烟气，混合聚集在面积狭小、空间密闭的二楼。银川市消防救援支队于21日20时38分24秒接警，消防救援人员于20时46分到达现场，冒着坍塌和再次爆炸的风险，在用高压水枪给正在燃烧的气瓶降温灭火的同时，对封堵的楼梯间进行高强度、不间断破拆清障，打开救援通道。为从临街窗户再打开一条救援通道，调集了装有大功率牵引绞盘的抢险救援车，经3次拖拽拉出一条缝隙，分批次进入搜寻、转移被困人员，至23时40分，经过2个多小时的艰苦救援，共搜救出31名被困人员，并开展15轮排查确认，确保被困人员没有遗漏，未发生次生事故。四地方党

18、委政府及其有关部门单位主要问题（一）专项整治敷衍了事。为贯彻落实习近平总书记关于燃气安全重要指示批示精神，深刻汲取事故教训，2020年以来国务院安委会和住房城乡建设、市场监管等部门先后组织开展了多次专项整治，但宁夏回族自治区、银川市、兴庆区部署迟缓、推动不力，流于形式、层层拖延衰减。其中，在2021年11月开展为期一年的全国城镇燃气安全排查整治中，银川市滞后全国部署4个月、兴庆区滞后近8个月；宁夏排查出的22项重大隐患中，由国务院安委会督导发现的就有19项，自己主动排查发现的仅3项。餐饮场所安装燃气泄漏报警器作为专项整治重要任务，事故后银川市抽查发现安装率仅为69.2%,富洋烧烤店没有安装液化

19、石油气泄漏报警装置；2023年2月至5月国务院安委会综合检查组对宁夏进行了两轮检查，第一轮就查出银川市两家餐厅未安装燃气泄漏报警器，银川市进行了整改，但未举一反三全面排查，第二轮抽查发现这两家附近的餐厅仍未安装。在2022年7月开展的全国城镇燃气安全整治“百日行动”中，宁夏因工作部署不紧不实，阶段性安全隐患排查数为零、执法检查数为零，被国务院安委办点名通报后，至事发前仍没有彻底整改，致使50公斤双嘴瓶”违规检验、充装、配送、使用等全链条突出问题隐患没有得到有效整治，养痈遗患、酿成恶果。（二）源头管理失职失责。2021年3月住房城乡建设部牵头会同五部委印发关于加强瓶装液化气安全管理的指导意见，主

20、要为规范瓶装液化气经营、储存、充装、运输和使用等工作，防范事故发生。文件到了宁夏回族自治区住房城乡建设厅后，主要负责人在具体拟办意见的基础上签批“做好工作”，但一批了之，从主管副职到业务处室、工作人员也都一阅了之，既没有转发更没有研究提出落实措施，致使这一全国性的专项工作在宁夏断档落空。市场监管总局2019年发文专门对“双嘴瓶”瓶阀选用、监督检验等进行部署，但宁夏回族自治区市场监管厅却无视该文已在网上公开发布，以没有收到为由，未推动落实。充装公司宁夏龙江清洁能源有限公司（以下简称龙江公司）2016年申领燃气经营许可证时，无一人持有从业人员资格证书，法定代表人也无资格证书，但银川市燃气主管、行政

21、审批部门层层把关却层层失守，为其发证。同样的问题也出现在市场监管部门，在2022年宁夏国华检测技术有限公司（以下简称国华公司）“挂证”顶替、弄虚作假的情况下，却为其颁发特种设备检验检测机构核准证，2022年7月银川市市场监管局因发现其存在突出问题，提出撤销资质证书的建议，但宁夏回族自治区市场监管厅只责令进行处罚、未予撤销。监管和审批部门不履职不作为，致使这2家公司长期违法违规、为所欲为，在源头管理上为事故埋下重大安全隐患。（三）气瓶检验充装弄虚作假。2018年市场监管总局发文要求，“双嘴瓶”必须符合液化石油气瓶阀（GB/T7512-2017）液相阀与气相阀口径有明显区别的规定，以避免接错导致事

22、故。但国华公司没有执行该要求，对龙江公司送检的包括涉事气瓶在内的227只气瓶检验时，没有更换大口径液相阀，致使不符合标准的涉事气瓶通过检验，流入市场继续使用。龙江公司也弄虚作假，采取“加芯”方式，将新标准“双嘴瓶”的液相阀口径改回老标准，以致与气相阀同口径，富洋烧烤店备用的“双嘴瓶”就是该公司改后充装的“问题瓶”。据调查，经龙江公司非法改动的“问题瓶”就多达近300只，流入餐饮场所，带来严重安全隐患。（四）燃气经营配送使用管理混乱。伯澜公司无燃气经营许可证，长期非法从事燃气经营活动，但银川市燃气管理部门“只管合法不管非法”，从未对柏澜公司进行监督检查。2022年11月以来，伯澜公司与富洋烧烤店

23、签订供气协议、收取供气费用，2023年6月14日柏澜公司违规将涉事气瓶送至富洋烧烤店，配送人员不掌握燃气知识和检修、抢险等技能，没有告知“双嘴瓶”的接错风险，任由餐饮用户自行更换。在使用环节，钳澜公司入户“随瓶安检”流于形式，从未按协议对富洋烧烤店开展调压器、燃气泄漏报警器、熄火保护装置等“灶管阀”使用情况的检查。（五）餐饮场所安全失管漏管。银川市燃气管理部门只将燃气经营企业作为管理对象，未有效督促加强餐饮场所等用户端的监管和指导，在组织开展燃气安全整治“百日行动”及日常“双随机一公开”联合执法检查中，一家餐饮燃气用户也没有抽查检查。宁夏回族自治区市场监管厅印发的自治区城镇燃气安全整治百日行动

24、工作通知中，提出重点开展“灶管阀”等产品质量监督检查，但银川市市场监管局没有开展，而是把之前2次常规的燃气具质量抽查结果替代“百日行动”成果上报。银川市餐饮企业共1.2万余家，市商务局擅自缩小管理范围，只对274家“在库”餐饮企业和大型商业综合体进行安全管理，致使富洋烧烤店等此类餐厅长期游离于行业管理之外。富洋烧烤店作为银川知名的具有卡拉OK功能的餐厅，没有按规定设置2个安全出口,又封堵二楼所有窗户长达7年之久，但市、区两级消防部门对此类风险隐患视而不见，既没有将其纳入消防安全重点场所，也没有纳入“双随机一公开”名录库进行监督检查。新华街派出所2次认定富洋烧烤店不具备2个安全出口，但未督促整改

25、、移交处罚。(六)执法检查宽松软虚。在全国城镇燃气安全排查整治期间的2022年2月至8月，银川市在1万多家燃气使用单位中仅执法检查20家，实施行政处罚500元，力度明显偏软；被宁夏回族自治区通报后，银川市进行了整改，11月15日上报信息“在燃气领域执法检查101次、处罚12家、处罚金额36.6万元”，经查实际仅实施处罚8起、共处罚金27.94万元。银川市供热燃气服务中心对龙江公司检查15次都没有发现50公斤问题瓶。银川市综合执法监督局在燃气行业日常执法中不主动作为，坐等燃气管理部门送线索上门，2019年成立以来仅主动查办1起燃气案件；对违法案件“有案不立、查案不力”，接到移送线索13起,但立案

26、只有7起，其中对4起“无证经营”案件当作一般案件查处，仅对“黑气”贩子处罚几百元了事，更没有对违法供气企业进行查处，纵容“黑气瓶”泛滥成灾。经查，龙江公司与包括涉事企业在内的30多家哭气”贩子有合作关系，长期违法给“黑气瓶”充气。五、事故涉及有关方面的具体责任(一)涉事有关企业L富洋烧烤店违规使用管道天然气和液化石油气“双气源”，未设置专用气瓶间，使用超过2米的橡胶软管、可调节式调压器、无熄火保护装置灶具，未安装液化石油气泄漏报警装置，不具备安全用气条件。在装修时未按要求设置2个安全出口，违规将二楼外窗全部封堵，设置影响逃生和灭火救援的广告牌，不符合消防疏散条件要求，且未申报营业前消防安全检查

27、擅自投入使用。安全培训流于形式，员工不掌握燃气安全相关知识，不清楚501银川市安全生产委员会关于印发银川市城镇燃气安全排查整治工作方案的通知(2022年3月10日印发，无文号)(十)排查整治燃气户内安全隐患。是否擅自将气瓶放置在室内用气场所违规使用双气源。2建筑防火通用规范(GB55037-2022)12.0.4：瓶装液化石油气的使用应符合下列规定：4.充装量不小于50kg的液化石油气容器应设置在所服务建筑外的单层专用房间内，并应采取防火措施。3燃气工程项目规范(GB55009-2021)6.1.8：燃具连接软管不应穿越墙体、门窗、顶棚和地面，长度不应大于2.Om且不应有接头。4瓶装液化石油气

28、调压器(GB35844-2018)5.2.1.3：调压器应采取可靠措施防止改变调压器的设定状态。调压器设定状态的调节部件应被封固。5燃气工程项目规范(GB55009-2021)6.2.5：商业燃具应设置熄火保护装置。6中华人民共和国安全生产法第三十六条第四款：餐饮等行业的生产经营单位使用燃气的，应当安装可燃气体报警装置，并保障其正常使用。7建筑设计防火规范(GB50016-2014)(2018年)5.5.8：公共建筑设置一座疏散楼梯的条件，该条第2项明确规定“除医疗建筑，老年人建筑，托儿所、幼儿园的儿童用房，儿童游乐厅等儿童活动场所和歌舞娱乐放映游艺场所等外。5.4.9：本规范所指歌舞娱乐放映

29、游艺场所为歌厅、舞厅、卡拉OK厅和具有卡拉OK功能的餐厅或包房。8中华人民共和国消防法(2021年)第二十八条：任何单位、个人不得损坏、挪用或者擅自拆除、停用消防设施、器材，不得埋压、圈占、遮挡消火栓或者占用防火间距，不得占用、堵塞、封闭疏散通道、安全出口、消防车通道。人员密集场所的门窗不得设置影响逃生和灭火救援的障碍物。公斤“双嘴瓶”安全风险，违规操作处置。未制定燃气应急处置预案，未定期组织应急演练，发现燃气使用异常后未按照燃气企业要求关闭瓶阀并等待上门维修，而是自行购买调压器更换，在燃气大量泄漏时，未组织人员立即撤离。2 .龙江公司违规取得燃气经营许可和气瓶充装许可，资质申报材料弄虚作假，

30、持燃气经营企业从业人员培训考核证人员不足，违规用柏澜公司员工充当本公司经营负责人、技术负责人，未按规定配备专职安全管理员、充装人员。违规在50公斤新标准“双嘴瓶”液相阀“加芯”，将其变为老标准气瓶，放任其流入无气化装置的餐饮场所，带来错接风险。违规回长期使用“口袋码”充装非自有气瓶，向无燃气经营许可的伯澜公司和30多个“黑气”贩子提9特种设备生产和充装单位许可规则（TSG07-2019）D2.2：（3）每个充装地址应当配备专职安全管理员至少1人，并且取得特种设备安全管理人员资格；（4）每个充装地址作业人员（充装人员，下同）每个班次不少于2人，并且持有气瓶充装作业人员资格，在气瓶充装作业时，作业

31、人员不得同时兼任检查人员。10城镇燃气管理条例第十八条:燃气经营者不得有下列行为：（四）向未取得燃气经营许可证的单位或者个人提供用于经营的燃气；（七）擅自为非自有气瓶充装燃气。11 “口袋码”是对随身放在口袋里用于识别气瓶二维码的一种俗称。正常情况下，己在充装站办理使用登记的气瓶瓶体上附有唯一识别身份的二维码，充装站扫此码识别后才能进行充装。但有的充装站为了给未在本站办理使用登记的气瓶，甚至给“黑气瓶”充气，违规变通生成另一个二维码，也称万能码，随身携带扫此码后用假身份进行充装。供用于经营的燃气。企业安全管理混乱，未建立全员安全生产责任制，未开展针对性安全教育培训，安全投入严重不足。3 .伯澜

32、公司未取得燃气经营许可证，擅自从事燃气经营活动，相关从业人员未经燃气管理部门培训考核。配送管理混乱，将不符合规定的50公斤双嘴瓶”送至无气化装置1、不具备安全用气条件的富洋烧烤店，并一次性配送2只，放任用户自行换瓶连灶。入户安检流于形式，未尽安全宣传义务，未告知50公斤双嘴瓶”安全风险，未对不具备安全用气条件的富洋烧烤店停止供气。4 .国华公司在无专业技术人员、持证检验员的情况下，违规通过“挂证”、冒充有证人员等不正当方式骗取特种设备检验检测机构核准证，在被市场监管部门检查发现后，继续弄虚作假应付检查。未按要求为涉事气瓶在内的老标准12液化石油气钢瓶(GB/T5842-2022)5.2表2中规

33、定,YSP118TI为“用于气化装置的液化石油气储存设备”。13市场监管总局办公厅关于压力管道定期检验规则一工业管道(TSGD7005-2018)的实施意见及气瓶安全监察有关工作的通知(市监特(2018)26号)：(五)关于气瓶及瓶阀新国家标准的实施6.自2019年1月1日起，液化石油气瓶制造单位和检验机构制造出厂或者检验合格的气瓶，应当统一装配按GB/T7512-2017标准生产的液化石油气瓶阀门。21公斤，双嘴瓶”更换新标准大口径液相瓶阀，放任不合规气瓶流入市场。气瓶检验弄虚作假，无证检验人员不按技术规程进行气瓶检验工作，并多次假冒有证人员签名出具气瓶检验报告。5 .哈纳斯公司（为涉事企业

34、管道天然气供气企业）不认真履行入户安检职责，发现富洋烧烤店使用“双气源”、灶具无熄火保护装置、无切断阀等问题后，未按规定.停止供应天然气，也未向有关部门报告。（二）有关部门1.燃气管理部门（1）兴庆区住房城乡建设局在城镇燃气安全排查整治工作中未按要求M履行牵头职责，工作部署迟缓，工作方案晚于国家层面部署近8个月，牵头开展燃气安全整治“百日行动”不力，落实不严不实不细。市场监管总局特种设备局关于GB/T7512-2017液化石油气瓶阀实施有关意见的函（特设局函（2019）9号）：检验机构所更换的瓶阀必须是按照GB/T7512-2017液化石油气瓶阀生产的瓶阀及相关企业标准生产的液相专用瓶阀。14

35、宁夏回族自治区燃气管理条例第二十五条：燃气用户的燃气设施或者燃气燃烧器具、减压阀、连接管存在严重安全隐患，可能造成安全事故的，燃气经营者可以暂停供气，同时向燃气管理部门报告；用户消除安全隐患后，应当恢复供气。15银川市兴庆区人民政府会议纪要（银兴专题纪要发（2022）19号）会议决定：由住房城乡建设局牵头，会同应急管理局、综合执法监督局、各乡镇人民政府、街道办事处，结合银川市城镇燃气安全排查整治工作方案，尽快制定兴庆区燃气安全排查整治工作方案，明确工作内容、工作任务、工作责任和工作时效。(2)银川市供热燃气服务中心对龙江公司燃气经营许可把关不严，现场审查不认真，未发现其持证人员数量不足、用非本

36、公司员工冒充技术负责人和经营负责人、申报材料缺少关键要件等明显问题。“只管合法、不管非法”，放任柏澜公司长期无证经营，对辖区内大量存在的“黑气”贩子查处不力。日常监督检查严重不负责任，对龙江公司的15次检查中，均未发现其违规为50公斤“双嘴瓶”液相阀“加芯”、违规售气、持证人员数量不足等严重违法违规问题。对燃气使用环节安全长期失管，从未对银川市餐饮企业违规使用不合格燃气具、未安装燃气泄漏报警器等问题进行检查。专项整治工作部署严重滞后且敷衍了事，统计数据任由实际未开展工作的企业自行编造。(3)银川市市政管理局未认真履行燃气行业管理职责，没有建立燃气安全管理协调机制，未组织相关部门研究解决燃气安全

37、突出问题，对县(市)燃气安全工作指导缺失。市场准入把关不严，将燃气经营许可审查职能完全交由燃气服务中心负责，对其审查把关不严等问题失管，导致不满足经营条件的企业进入市场。监管执法不严格，对银川市燃气市场长期存在的无证经营、违法充装、违法销售、跨区域经营，特别是“黑气”贩子猖獗等问题查处不力。长期对燃气使用环节安全失管,从未对银川市餐饮企业违规使用不合格燃气具、未安装燃气泄漏报警器等问题进行检查。与市综合执法监督局建立的行政执法协作机制不规范t，擅自降低燃气安全行政处罚力度。专项整治工作不作为问题突出，简单将专项整治工作完全交由燃气服务中心，工作部署严重滞后且敷衍了事，企业实际未开展工作，统计数

38、据任由企业自行编造。(4)宁夏回族自治区住房城乡建设厅未认真履行燃气行业管理职责，未牵头落实住房和城乡建设部等部门关于加强瓶装液化石油气安全管理的指导意见，收到文件后一阅了之，既未转发部署，也没有按要求建立相关制度。对市县监督指导不力，未督促银川等市县加强燃气经营许可审批、执法检查，未严厉查处无证经营、违法充装、违法销售、跨区域经营，特别是“黑气”贩子猖獗等违法违规行为。对辖区内燃气使用环节安全监管长期缺位的问题失察。专项整治工作重部署轻落实，对银川市、兴庆区专项整治工作部署严重滞后、上报16银川市市政管理局银川市综合执法监督局行政执法协作配合细则(银综执监发(2022)43号)第六条：市政管

39、理局在日常监管中发现涉嫌违法需要给予行政处罚的行为，应当责令整改，整改期限届满后拒不改正或仍有违法行为的在3个工作日内移交市综合执法局，市综合执法局应按法定时限从速办理。此规定违反城镇燃气管理条例第四十五-第四十八条、第五十条-第五十二条等条款规定。数据严重失实以及餐饮企业违规使用不合格燃气具、未安装燃气泄漏报警器等问题督促检查不力，在被通报以后仍未采取有效措施整改。6 .市场监管部门(1)银川市市场监管局兴庆区分局对市场监管总局液化石油气瓶阀更换有关工作部署落实不力，未查处国华公司不按新标准更换50公斤，双嘴瓶”液相阀的问题。未严格查处国华公司人员“挂证”、不按技术规程检验、检验报告由他人冒

40、签等严重违法违规行为，在国华公司未整改到位的情况下，违规作出“整改通过”的结论，并以最低标准进行处罚。未按要求全面排查流通领域燃气具产品质量安全隐患，打击假冒伪劣“灶管阀”产品不力。(2)银川市市场监管局西夏区分局作为观察员在参与龙江公司气瓶充装许可工作中，未认真履行监督职责，对企业持证人员数量不足等问题失察。执法检查流于形式，对龙江公司充装人员配备不足、气瓶超期未检、违规为50公斤“双嘴瓶”液相阀“加芯”、使用“口袋码”充装非自有气瓶等违法违规行为查处不力。未按要求全面排查流通领域燃气具产品质量安全隐患，打击假冒伪劣“灶管阀”产品不力。(3)银川市市场监管局对市场监管总局液化石油气瓶阀更换有

41、关工作部署落实不力，对兴庆区分局未查处国华公司不按新标准更换50公斤双嘴瓶”液相阀的问题失察。对充装企业和检验机构监管不到位，未督促指导兴庆区、西夏区分局严肃查处辖区内气瓶充装企业持证人员配备不足、违规为50公斤“双嘴瓶”液相阀“加芯”、使用“口袋码”充装非自有气瓶、气瓶检验机构人员“挂证”、不按技术规程检验、检验报告由他人冒签等严重违法违规行为。未落实自治区市场监管厅增加燃气具及相关产品抽检批次和频次的要求，未全面排查流通领域燃气具产品质量安全隐患，打击假冒伪劣“灶管阀”产品不力。(4)宁夏回族自治区市场监管厅对市场监管总局液化石油气瓶阀更换有关工作部署落实不力，未对文件落实情况进行督促检查

42、，对银川市未组织落实更换新标准瓶阀的问题失察。在银川市市场监管局、兴庆区分局和宁夏特种设备检查中心均建议撤销国华公司资质的情况下，仍不依法处理，书面要求银川市市场监管局降格处罚，放任不符合条件的企业开展气瓶检验工作。未认真落实特种设备检验检测机构许可评审人员专业技能培训、考核、使用和监督制度”力，对现场评审组未严格审验国华公司人员配备、检验实操等问题失察，在源头上没有把好市场准入关。未督促市、县市场监管部门有效打击“黑气瓶”、违法充装等违法违规行为。未认真分析燃气具质量安全风险，擅自减少重点工业产品质量安全监管目录相关产品；对银川市市场监管局未全面开展燃气具专项检查、提高抽查频次和力度失察失管

43、。7 .消防部门（1）兴庆区消防救援大队（原兴庆区公安消防大队）在2016年对富洋烧烤店的监督抽查中，未发现其未经营业前消防安全检查擅自投入使用、不具备2个安全出口、二楼包间外窗封堵等问题。未按规定将富洋烧烤店纳入“双随机、一公开”检查对象名录库，未制定消防安全重点场所清单并将富洋烧烤店纳入消防安全重点场所17宁夏质量技术监督局一线工作人员监督管理办法（试行）（宁质技监办（2016）16号）第十六条：各单位应对管理的一线人员开展岗位教育和廉政教育。业务学习培训每年组织开展不少于2次，政风行风和廉洁从政教育每年不少于1次。但宁夏市场监管厅近3年，仅组织人员参加市场监管总局的2次培训，未单独组织培

44、训。18与全国重点工业产品质量安全监管目录（2021年版）相比，全区重点工业产品质量安全监管目录（2021年版）移出了家用燃气灶、燃气调压器（箱）。19宁夏消防救援总队“双随机、一公开”消防监督管理工作实施细则（试行）（宁消（2019）154号）第六条：有固定生产经营场所且具有一定规模的个体工商户，应当纳入“双随机、一公开”消防监督抽查范围。消防监督检查规定（公安部令第120号）第三十九条：对应当纳入消防监督检查范围的有固定生产经营场所且具有一定规模的个体工商户标准界定如下：一、个体经营的歌舞厅、录像厅、夜总会、放映厅、卡拉OK厅（含具有卡拉OK功能的餐厅）、游艺厅（含电子游艺厅）、桑拿浴室、

45、网吧等歌舞娱乐放映游艺场所。20o在“九小”场所消防安全百日专项整治工作中，对街道以及相关部门未发现富洋烧烤店外窗安装影响逃生和灭火救援的广告牌等问题监督指导不力。履行对乡镇街道、新华街派出所的业务指导监督职责不到位，未发现新华街派出所日常消防监督检查不严不实问题。（2）银川市消防救援支队（原银川市公安消防支队）未认真研判分析和有效防范辖区内大量存在餐饮与卡拉OK相结合的业态带来的消防安全风险隐患。未及时发现和纠正兴庆区消防救援大队“双随机、一公开”检查对象名录库不符合“全覆盖”要求、未制定消防安全重点场所清单等问题。牵头组织实施“九小”场所消防安全百日专项整治行动工作不深入，对兴庆区消防救援

46、大队工作存在盲区漏洞、未发现富洋烧烤店外窗影响逃生和灭火救援的广告牌等问题失管。（3）宁夏消防救援总队（原宁夏公安消防总队）未认真汲取近年来重特大火灾事故暴露出的外窗被广告牌遮挡从而扩大人员伤亡的深刻教训，未组织研判分析和有效防范银川市大量存在餐饮与卡拉OK相结合的业20宁夏回族自治区个体经营场所消防安全管理办法（宁夏回族自治区人民政府令第80号，2022年12月27日修正）第十一条：县（市、区）消防救援机构应当将娱乐、餐饮、住宿等个体经营场所，以及个体经营易燃易爆危险品、油气的场所，确定为消防安全重点场所，并以统一方式在个体经营场所明示。态带来的消防安全风险隐患。对银川市消防救援支队组织实施

47、“九小”场所消防安全百日专项整治行动隐患排查工作不深入不细致的问题失察。8 .商务部门（1）兴庆区商务和经济技术合作局落实“管行业必须管安全”要求不到位，擅自缩小行业管理范围，只检查辖区内大型商业综合体等场所，导致大量中小餐饮企业长期处于餐饮行业管理盲区。在历次专项整治中，只发文部署，未认真检查落实，督促指导餐饮企业落实燃气安全管理规定不到位。（2）银川市商务局落实“管行业必须管安全”要求不到位，擅自缩小行业管理范围，将行业管理范围局限在大型商业综合体等场所，把大量中小餐饮企业排除在行业管理范围之外，并以该错误定位指导各县（市、区）商务部门，形成管理盲区漏洞。专项整治工作不深入，对检查发现的事

48、故隐患，没有督促整改闭环，未移送有关部门处罚。对部分餐饮场所未安装燃气泄漏报警器的问题，督促兴庆区排查整改不到位。（3）宁夏回族自治区商务厅落实“管行业必须管安全”要求不到位，未有效督促指导下级部门落实餐饮企业燃气安全管理规定，未及时发现纠正银川市擅自缩小餐饮行业管理范围的行为。专项整治工作不深入，督促市级商务部门对餐饮企业进行抽查检查不力，隐患排查统计数据失真失实。对部分餐饮场所未安装燃气泄漏报警器的问题，督促银川市排查整改不到位。9 .综合执法部门(1)兴庆区综合执法监督局在城镇燃气安全排查整治工作中，未按要求组织对非法燃气经营点、燃气企业用户安全管理等进行检查。在2019年至今的日常检查、门头牌匾专项整治和“九小”场所百日专项整治中，对餐饮场所擅自设置门头广告影响逃生和灭火救援的问