某医院院感制度流程.docx

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1、第一章医院感染管理的组织体系和各级组织及人员职责一、医院感染管理的组织体系医院感染管理的组织体系由医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组三级网络组成。血透室内镜室母婴同室感染病房二、医院感染管理委员会职责1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。2、制定本医院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，对计划的实施进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理。3、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。4、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流

2、程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。6、负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。7、根据本省、本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、定期召开会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。9、医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识的培训。10、负责其他有关医院感染管理的重要事宜。三、医院感染管理科主要职责1、负责对全院各科室、各部门有关顶防和控制医院感染规章制度的落实情况进行检查和

3、指导。2、负责对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对存在问题提出控制措施并指导实施。3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，定期将结果向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。4、负责医院感染暴发事件上报，开展调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。5、对消毒灭菌药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的购置进行证件审核，对其保存及使用情况进行检查和指导，发现问题及时报告分管副院长，妥善解决。6、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作进行监督并提供指导。7、对传薪的医院感染控制工作提供指导。8、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供

4、指导。9、参与抗菌药物临床应用的管理工作。10、对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。11、配合上级部门组织开展医院感染相关科研工作。建立完善计算机管理系统，对医院感染监测资料进行趋势分析。12、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他事宜。四、科室医院感染管理小组职责1、在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染管理各项工作，根据医院感染管理规章制度，结合本科室医院感染特点，制订本科室相关的管理制度和措施，并组织实施。2、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，对监测资料进行整理

5、、分析、上报并妥善保管。3、对医院感染病例按要求登记、报告，发现有医院感染趋势时及时报告医院感染控制科及医务科，并积极协助调查。4、制订本科室抗感染药物使用方案，监督检查本科室抗感染药物使用情况。5、组织本科室预防和控制医院感染知识的培训。6、督促检查本科室人员执行无菌操作技术及隔离制度的执行情况。7、管理本科室医疗废物的分类收集及交接登记。8、做好对保洁员、送餐员、病人、陪护、探视者的卫生宣教管理工作。9、定期召开专题会议。五、医院感染管理各级人员职责1、医院感染管理科主任职责1.I在主管院长的领导下，负责本科的业务指导工作。1.2组织本科人员制定全院医院感染管理的有关制度、控制措施、实施方

6、案，主持日常的监督实施工作。1.3负责协调全院各科室和部门的医院感染管理工作，对全院医院感染管理工作进行监督、检查与指导。1.4掌握全院医院感染相关信息，定期分析、总结和汇总。发现问题，及时与有关部门及人员协商，提出改进措施。5参与全院围手术期预防性抗菌药物的合理应用管理。1.6对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。1.1 7负责对医院新建、改建项目，从医院感染角度提出建设性意见。负责组织全院各类人员、进修人员以及实习人员的医院感染知识培训工作。1.9如出现或高度疑似医院感染暴发流行时，应及时向主管院长报告，并及时组织流行病学调查、提出控制方案并组

7、织实施。1.10 定期向主管院长及医院感染管理委员会汇报医院感染管理及监控情况。负责本科人员的业务学习和外出进修安排，并开展科研工作。1.12遵纪守法，廉洁自律，恪守医德，全心全意为患者服务。2、医院感染管理科专职人员职责2.1在科主任领导下工作，掌握医院感染预防、控制与管理的知识与技能。对全院医务人员进行医院感染管理的指导与咨询。2.2负责医院感染的监测工作，经常深入科室检查医院感染监控情况督促落实监控措施，发现医院感染流行时，立即留取标本采取措施，防止感染蔓延，并立即上报。2.3负责对全院医院感染漏报进行督查，并对其诊断、治疗提供指导。2.4掌握医院内常见病原菌对抗菌药物的药敏情况，多重耐

8、药菌的耐药情况；负责耐药菌的监测工作;定期反馈信息。2.5宣传医院感染监控常识，检查、督促重点监测科室工作人员认真执行各项规章制度，对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术等工作提供指导。2.6定期对各科室的空气、消毒液、侵入性器械和工作人员的手等进行采样检查,监测消毒灭菌结果。2.7负责对全院医务人员、卫生员、后勤人员的预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。2.8负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。2.9对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督

9、。2.10对医疗废物的分类、处置进行指导监督。2. 11负责现患率的调查工作。2.12负责细菌耐药监测网目标菌株临床信息的数据上报。2.13开展医院感染的专题研究，协助临床医生及护士开展医院感染的课题并提供相关资料。2. 14做好登记、统计工作，做好资料的整理和保管。2.15完成科室负责人交办的其他工作。3、科室主任在医院感染管理工作中职责3.1在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理科的指导下，全面负责本科室医院感染管理预防与控制工作。3. 2组织本科室人员开展医院感染专题讨论，宣传医院感染知识;督促临床医师合理使用抗菌药物，认真进行临床合理用药记录；并从预防医院感染管理角度改进诊疗技术。3

10、. 3掌握本科室医院感染发病情况。发现医院感染暴发苗头，应积极采取有效措施及时控制感染流行；同时立即向分管院长及医院感染管理科报告。4、科室护士长在医院感染管理工作中职责4.1在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理科的指导下，管理并监督执行本科室的消毒灭菌和隔离措施消毒灭菌合格率达100%o4. 2督促监控护士搞好本科室的医院感染监测工作。指导本科室正确合理使用消毒剂和消毒器械，指导护士抗菌药物的正确配制。4. 3监督本科室医务人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，加强一次性使用无菌医疗用品的管理、医疗废物正确处置及职业卫生安全防护等工作的管理。4. 4发现医院感染暴发苗头，立即向医院

11、感染控制科报告；并配合科主任采取有效措施及时控制感染流行。5、科室医院感染监控医师职责5.1在本科室主任的领导和医院感染管理科的指导下，负责本科室医院感染病例监测资料报告工作。5. 2发现有医院感染疑似病例时，督促经治医师及时进行有关项目和病原学检查，按照诊断标准，明确诊断，合理使用抗感染药物。5. 3及时督促经治医师填报医院感染病例，科室漏报率控制在20%以内。5. 4发现医院感染暴发趋势时，及时报告科主任，报告医务科和医院感染控制科。积极协助专职人员进行流行病学调查，采取有效措施，控制感染流行。5. 5定期分析科室医院感染监控情况，并向科主任汇报。5. 6负责督促本科室无菌技术操作的实施和

12、消毒隔离制度的落实。5. 7配合医院感染专职人员开展日常医院感染监测调查及科研工作。6、科室医院感染监控护士职责5.1 按要求进行各项医院感染监测及微生物学监测登记工作。6. 2督促本科室医护人员严格执行无菌技术操作和预防规章制度的落实。7. 3疑有医院感染病例时，督促医护人员准确留取相应标本，及时送检。8. 4熟练掌握消毒隔离知识和技术，指导各类人员正确实施各项消毒隔离措施。9. 5发生医院感染暴发流行时，协助专职人员进行流行病学调查，提出有效控制措施并积极投入控制工作。10. 6配合科室护士长监督保洁员、护理员、执行消毒隔离制度及环境、食品、卫生制度。6. 7负责本科室医院感染知识的宣传教

13、育。7、医务人员在医院感染管理工作中应履行的职责。7.1严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。7. 2掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。7. 3掌握医院感染诊断标准。7.4发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径,积极治疗病人，如实填表报告;发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染控制科，并协助调查。7. 5积极参加预防、控制医院感染知识的培训。7. 6掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。六、其它部门在医院感染管理工作中主要职责1.1将医院感染管作为医疗质量W的重要内容，督促医务人员认真执行相关工作制度。1.2负责组织医

14、师和医技部门人员参加医院感染相关知识的培训。1.3监督、指导医师和医技人员严格执行手卫生规范、无菌技术操作规程，抗感染药物合理应用，一次性无菌医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度；督促检验科向医院感染管理科定期提供细菌耐药性监测数据及分析报告；督促药剂科定期向医院感染管理科提供相关抗菌药物使用数据及分析报告。1.4发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调医院感染管理科及护理部、药剂科、检验科等相关科室、部门开展医院感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。1. 5参加医院感染管理科联动管理及联席会议。2、护理部在医院感染管理工作中职责2.1将医院感染管理作

15、为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行相关工作制度。2. 2负责组织全院护理人员参加医院感染相关知识的培训。2. 3监督检查护理人员严格执行无菌技术操作规程、消毒、灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗用品的管理、正确处置医疗废物及职业卫生安全防护等工作。2. 4发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助医院感染控制科开展流行病学调查与控制工作。2. 5加强对消毒供应室、产房、手术室等重点部门医院感染管理。2. 6参加医院感染管理科联动管理及联席会议。3、药剂科在医院感染管理工作中职责3.1负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测，督促医务人员严格执行抗菌药物临床应用指

16、导原则和卫生部抗菌药物临床应用管理办法等相关规定,定期检查并通报全院合理用药和抗菌药物使用情况；定期向医院感染管理科提供抗菌药物使用数据及分析报告。3. 2开展合理用药培训，提供抗菌药物使用信息，对不合理用药及时提出改进意见。3. 3负责消毒产品的采购、索证和验收工作，资料齐备。定期接受医院感染控制科的监督检查。3. 4指导医务人员正确掌握消毒灭菌剂的使用浓度、配置和贮存方法。医院自配消毒药剂时应严格按照操作程序准确配置，标签上标明配制的浓度、配置日期、有效期等。3. 5负责中医熬药房的卫生消毒管理工作并符合国家相关规范。3. 6参加医院感染管理科联动管理及联席会议。4、检验科在医院感染管理工

17、作中职责4.1负责开展医院感染微生物的常规监测工作。4. 2开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，每季度总结、分析，并将资料及时向医院感染控制科报告，定期向全院公布。4. 3按时完成细菌耐药性检测工作。4. 4严格执行生物安全制度，正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物，加强职业安全防护。4. 5医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。4. 6提供病原体的培养基，协助医院感染管理科进行全院的环境卫生监测及数据统计。4. 7参加医院感染管理联动管理及联席会议。5、设备科在医院感染管理工作中职责5.1根据医院感染管理相关要求，负责

18、对全院消毒灭菌器械统一招标集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管、建立登记帐册。接受医院感染管理科的准入审核及定期监督检查。5. 2负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养，并记录备查。5. 3参加医院感染管理科联动管理及联席会议。6、后勤科在医院感染管理工作中职责5.1 根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、扩建医院建筑时，需与医院感染管理科共同审评建筑设计方案。6. 2负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。每月自查并定期接受医院感染控制科的督查。7. 3负责医院的环境卫生工作

19、。6.4负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。6. 5负责对被服的运送工作进行监督管理，做到洁污分开，专车、专线运输，不得在病房、走廊等处清点污衣、被服等。7. 6加强营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。8. 7参加医院感染管理科联动管理及联席会议。七、医院感染管理委员会工作制度1、医院感染管理委员会在书记领导下开展工作。2、定期召开会议，研究、讨论、分析医院感染现状，以针对其感染因素包括感染控制现状部署工作，制定措施。遇有特殊情况，可随时召集会议。3、认真履行职责，贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准。4、根据预防医院感染和卫生学要求，对本

20、医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。5、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。7、评议各种有关感染管理文件或计划准备下发的文件，以便得到临床相关部门的支持与配合。8、负责协调全院各科室的医院感染监测工作，提供业务技术指导。八、医院感染管理科工作制度1、医院感染管理科在分管院长的直接领导下开展工作。2、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身

21、业务素质和管理水平。3、负责拟定医院感染管理工作计划，并组织实施；做好相应工作总结、分析和评价。4、负责拟定医院感染管理的规章制度及相关控制措施、SOP等，并督导落实。5、开展全面性综合监测和目标性监测，采取前瞻性调查方式，每月统计、汇总全院医院感染管理控制指标。6、根据医院感染高危因素、重点环节等特点，拟定目标性监测项目，并规范监测，针对问题拟定控制措施并指导实施。7、对重点部门进行环境卫生学、消毒灭菌效果监测，对全院使用中紫外线灯管辐照强度进行监测。8、对消毒药械、一次性使用无菌医疗器械、器具的证件及使用情况进行检查，发现问题及时反馈并上报。9、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、手卫生、多重耐

22、药菌管理及职业防护等进行监督检查并提供指导。10、定期对医疗废物管理情况进行督导，每年对保洁人员进行医院感染知识培训I。11、每年对全院医务人员进行医院感染知识培训、考核。12、对于发生的医院感染暴发流行事件，第一时间到达现场进行调查并分析，提出控制措施并督导实施并进行总结、评价。13、每月或每季度对相关监测资料进行统计、汇总、分析和反馈，提出整改意见,评价效果并进行效果评价。14、认真履行职责，完成医院或上级卫生部门交办的其他事宜。九、临床科室院感管理小组工作制度1、院感管理小组由科主任、护士长和监控医生、监控护士共同组成，科主任为科室医院感染第一责任人。2、根据医院感染管理工作总体计划，结

23、合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。3、每月对本科室医院感染管理质量进行检查，提出整改意见，并落实到位；召开院感管理小组会议，对医院感染管理现状进行分析，讨论、解决医院感染科督查反馈和本科室自查的问题，运用管理工具(PDCA)调整下一季度工作计划和内容，记录真实、完整。4、出现医院感染暴发流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理科进行调查，妥善救治患者。5、负责开展科室医院感染监测工作、及时登记并汇总、分析和评价监测指标，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。6、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。监督指导经治医师合理使用抗菌药物，

24、尽早送检病原学标本，根据药敏用药，尽可能减少多重耐药菌株的产生。7、负责组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训，做好相关记录。8、做好病人、陪人、探视人员和科室环境的管理工作。9、完成医院感染管理组织交办的其他医院感染工作。第二章医院感染管理制度一、医院感染预防与控制制度1、各科室遵照医院感染预防与控制方面的规定，及我院下发的医院感染核心制度，结合本科室医院感染特点，制定符合本科室实际的医院感染管理制度、工作规范和流程;每月召开一次科内医院感染管理小组质量控制会议，研究解决本科医院感染的具体问题。2、按照医疗机构消毒技术规范，医院消毒供应中心3个行业规范选择正确的消毒、灭菌方法对医

25、疗器械、器具进行严格消毒或者灭菌，并做好清洗、消毒、灭菌的效果监测工作。3、科室应配备有效、便捷的手卫生设施，医务人员严格执行宜章县第一人民医院医务人员手卫生SOP，确保手卫生质量。4、医护人员在医疗、护理操作过程中必须严格执行无菌技术操作规范，保证医疗安全。5、医务人员在医疗活动过程中，应严格执行隔离技术规范，对所有病人均实施标准预防，根据预期可能产生的暴露情况，与病原体的传播途径，再选择接触、飞沫、空气隔离措施，防止病原体的蔓延;并对易感宿主做好保护性隔离措施。6、科室须提供合格和充足的防护用品，医务人员在工作中须掌握正确的防护技能，保证自身、病人以及环境不被污染。发生职业暴露后，按照医院

26、职业暴露处置预案即时做好局部处理，根据需要实施预防性用药，并做好报告、登记工作。7、临床医师遵循抗菌药物临床应用指导原则，并结合医院细菌耐药性监测资料和抗菌药物的信息，合理选用抗菌药物，与治疗病原学标本送检。8、全体医务人员应掌握多重耐药菌医院感染相关管理制度，按照多重耐药菌医院感染预防与控制措施规范工作流程，遏制多重耐药菌蔓延。床位医生发现多重耐药菌后，24小时内上报采取相应的预防控制措施，实施标准预防和接触隔离，并且电话报告院感科并填报多重耐药菌隔离措施落实表。9、临床医生应掌握医院感染诊断标准，对疑似或确诊的医院感染病例应积极留取临床标本及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断

27、，及时治疗。科室发生医院散发感染病例须在明确诊断24小时之内，通过电子病历网报报告医院感染病例报告卡，患者出院后，完善医院感染调查病例登记表。科室发生感染流行趋势、感染暴发、特殊病原体或新发病原体时，立即向科主任及医院感染管理科报告，并积极配合医院感染管理科做好调查和采取控制措施。10、全体医务人员应掌握医院感染暴发报告的规范与处置要求，按照我院医院感染暴发及医院感染突发事件的监测上报与控制制度执行。11、严格执行医疗机构消毒技术规范，认真做好医院诊疗环境的清洁、消毒工作，并按规定进行环境卫生学监测。12、严格执行医疗废物管理制度，医疗废物按照类别分置于专用容器内，不得与生活垃圾混放；科室及时

28、做好医疗废物的封口、交接、登记工作；运送人员按照规定的时间和路线运送到暂时贮存地点，禁止转让、买卖医疗废物。13、医院工作人员应积极参加医院感染相关法律法规、专业知识的培训，掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识。在职医护人员每年不少于6学时，新职工、进修、实习人员上岗前不少于3学时，工勤人员每年不少于1次。二、医院感染管理委员会会议制度1、医院感染管理委员会每年召开2次例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由医院感染管理委员会主任主持，全体委员参加，可根据院感科的实际情况，召开扩大会议。2、医院感染管理委员主要议定的事项：2.1根据有关的法律、法规，制订全院控制

29、医院感染的规划和管理制度。2.2参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理。2.3对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见。2.4对医院感染控制科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。2.5遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。3、每次会议均有记录，保存3年。三、医院感染知识培训考核制度1、医院感染管理科年初制定该年度的培训计划。2、按培训计划，采取多种形式对全院职工进行医院感染相关政策、法规，职业防护知识和医疗废物处理的培训和考核。3、全院医务人员、行政管理人员及工勤人员都必须积极参加预防和控制医院感染相关知识的继

30、续教育。4、对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少于3学时。5、医院感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座。6、临床科室每2月必须进行科内医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时,培训学习有记录。7、医院感染管理科对临床、医技科室医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。8、医院感染管理科定期对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查、考核,及时发现问题，针对薄弱坏节再进行有针对性的培训。9、定期向科室反馈院感知识检查、考核情况。医院感染知识培

31、训流程四、医院感染病例报告制度1、医院感染散发病例的报告：1.I按照医院感染诊断标准及时诊断医院感染病例。当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填写“医院感染病例报告卡”报告医院感染管理科。1. 2科室医院感染管理小组负责人应在医院感染管理科的指导下，及时组织相关人员查找感染原因，采取有效控制措施。1.3确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定报告和控制。2、出现医院感染流行趋势时的报告：2.1临床科室发现在病区内短时间内发现3例及以上多种症状相同的病原菌感染的病例后，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科核实后于24小时内报告主管

32、院长和医务科，并通报相关部门。2. 2主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作。2. 3经调查证实出现医院感染流行时，医院应于24小时内报告县卫生行政部门。2. 4确诊为传染病的医院感染，按传染病防治法的有关规定进行报告。3、医院经调查证实发生以下情形时，应于12小时内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。3. 15例以上医院感染暴发；3.2由于医院感染暴发直接导致患者死亡；3. 3由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。4、发生以下情形时，应当按照要求立即进行报告：3.1 10例以上的医院感染暴发事件；4.

33、2发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；4. 3可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。5、发生的医院感染属于法定传染病的，按照法定传染病的规定进行报告和处理。6、医院感染病例监测、登记：6.1建立健全院内感染病例的发现、填表、报告、分析、反馈系统。6.2医院感染病例调查表，由经治医师进行网报，兼职监控医师、护士、专职人员负责核对。应做到项目齐全。6.3医院感染管理科每月及时对监测资料进行汇总、上报。每季度写出分析报告,进行效果评价，提出预防措施。监测资料归档保存。五、医院感染暴发事件的监测上报与控制制度1、严格执行卫生部医院感染管理办法和医院感染暴发报告与处置管理规范及相关法律法规。2

34、、医院感染暴发及突发事件的监测及上报。2.1当出现3例以上医院感染病例或5例以上疑似医院感染病例时，所在科室监控医生应立即电话报告院感科。院感科在接到报告后应立即报告医院领导，同时通知医务科、护理部、药剂科等相关部门。医院感染专职人员应于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发及突发事件的进一步发展。2.2医院经调查证实发生（1）5例以上疑似医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发情形时应于12小时内上报县卫健委，并同时报告县疾病预防控制中心。卫生行政部门接到报告后，应当于24小时内上报至省卫健委。省卫健委接到报告后，组织专家进行调查，确认发生以下情形时，应当于24小时内

35、上报国家卫健委：（1）5例以上医院感染暴发；（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡；（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。2.3当发生（1）10例以上的医院感染暴发；（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；（3）可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染；以上三种情形时,应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求,在2小时内上报县卫健委，并同时报告县疾病预防控制中心。经确认后，2小时内上报省卫健委。省卫健委进行调查确认发生以上情形的，在2小时内上报国家卫健委。2. 4发生的医院感染属于法定传染病时，按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预

36、案的规定进行报告和处理。3、医院感染暴发、突发事件的控制措施3.1院感科应在第一时间到达现场，与相关职能科室、临床科室共同调查处理，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，计算其摧患率，若患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发。3. 2查找感染源:院感科和检验科应对病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学监测，并对其样本进行适当保存，报送上级部门，以确定感染源。对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查，分析引起感染的因素，查找感染途径。3. 3制定和组织落实有效的控制措施在进行流行病学调查的同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播

37、和感染范围的扩大，同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施，包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人等。3.4分析调查资料和流行、暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。3.5医院感染暴发应急领导小组应立即组织职能科室及专家组成员，开展流行病学调查与控制工作，指导和协调落实医疗教治和预防控制措施，从人力、物力和财力方面予以保证。3. 6发生特殊病原体或新发病原体的医院感染时，除上述措施外，严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施，明确病原体后，再按照新病原体的传播

38、途径实施相应的消毒隔离措施，确保不再发生新的医院感染。3. 7写出调查报告，及时总结经验教训，制定今后的防范措施。六、医院感染监测制度1、医院感染病例监测制度1.I建立健全院内感染病例的发现、填表、报告、分析、反馈监测系统及监测流程。1.2医院感染病例由临床主管医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进行病原微生物检测。1.3对疑似医院感染的诊断，主管医生报告科主任，会同该科专家一同讨论，并作进一步的分析及检查，作好讨论记录，能确诊的按报告制度进行报告。不能确诊的报医院感染管理科组织专家进一步讨论。1.4医院感染控制科根据本院感染病例发病特点、高危因素等每年进行目标性监测。1.5按照上级部门

39、的要求与各临床科室监控医生每年联合进行一次医院感染现患率调查。1.6医院感染管理科每月及时对监测资料进行汇总、上报。每季度写出分析报告,进行效果评价，提出预防措施。监测资料归档保存。2、医院消毒灭菌效果监测制度2.1、 医院定期对消毒灭菌物品进行效果监测，灭菌合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。2.2、 对使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。生物监测:使用中的消毒剂每季度监测一次，其使用中的皮肤粘膜消毒液染菌量10cfuml,其他使用中消毒液染菌量100cfuml,不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测:含氯消毒剂、过氧乙酸等每日

40、监测；用于内镜消毒或灭菌的万金消毒液必每日或使用前进行监测，使用中的戊二醛每周监测一次。2.3、 压力蒸汽灭菌器每锅进行工艺监测，并详细记录，每包进行化学监测，每月进行生物监测，预真空压力蒸汽灭菌器每日进行B-D试验。新灭菌器必须先进行生物监测，空载连续监测三次合格后才能使用。2.4、 环氧乙烷气体灭菌必须每锅进行工艺监测、每包进行化学监测及每灭菌批次进行生物监测。等离子体灭菌器，每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每天进行生物监测。其他类别的灭菌器按照相应的要求进行监测。2.5、 各种消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其他消毒物品应每季度进行监测，细菌总数V20cfu件，不得检出

41、致病微生物。各种灭菌后的内镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）及附件、活检钳等穿破粘膜的灭菌物品，每月进行监测，不得检出任何微生物。2.6、 血液净化系统:必须每月对入、出透析器的透析液进行监测，每季度对透析用水进行内毒素的检测。2.7、 紫外线灯需定期进行效果检测。用紫外线灯管照射强度仪检测每半年一次;用紫外线强度检测卡检测每60个小时一次；空气消毒机按说明书使用，并做好记录，每季度消毒后空气培养一次。2.8、 医院感染管理科应定期将检测结果及时反馈到被检科室，超标项目科室必须认真查找原因，针对问题提出整改措施，并进行再次监测直至合格，做好相关记录。3、环境卫生学监测制度环境卫生

42、学监测:根据2012年实施的医疗机构消毒技术规范监测频次进行检测。表1消毒灭菌效果监测监测内容监测方法监测时间卫生学标准压力蒸汽灭菌工艺监测化学监测生物监测B-D试验锅包周天每每每每不得检出任何微生物使用中紫外线日常监测灯管辐射强度生物监测每次半年必要时70wcm“新灯管90w/cm2)消毒后内窥镜生物监测每季度细菌数W20cfu件不得检出致病微生物灭菌后内窥镜生物监测每月不得检出任何微生物透析用水生物监测每月细菌数W200cfuml透析液生物监测每月细菌数200cfuml呼吸机管路生物监测每季度细菌数W20cfuIoOCm2表2消毒灭菌剂监测监测内容监测方法监测时间卫生学标准使用中消毒剂其它

43、消毒剂生物监测化学监测每季度每日细菌含量WloOCfU/ml（含氯制剂）皮肤黏膜消毒剂生物监测每季度细菌含量10cfuml使用中灭菌剂生物监测化学监测每月每周（用于腔镜每日监测）每日不得检出任何做生物（戊二醛）（过氧乙酸）表3医护人员手卫生监测监测内容监测方法检测时间卫生学标准医务人员手生物监测每季度外科手细菌数W5cfucn?卫生手细菌数WIOCfU/cm?表4输血科冰箱监测监测内容监测方法检测时间卫生学标准冰箱空气生物监测每月细菌数V8cfuIomin或200cfumi无霉菌生长表5医院重点科室环境监测标准监测科室监测方法监测时间卫生学标准空气物表非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产

44、房、导管室、新生儿室、ICU病房、烧伤病房重症监护病房、血液病病区生物监测每月细菌菌落总数4cfu（15min.直径9cm平皿）细菌菌落数5cfucm2儿科病房、母婴同室、妇科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、供应室、血透室、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房生物监测每月细菌菌落总数4cfu（5min.直径9cm平皿）细菌菌落数10cfucm2注:1、I类、II类环境物表（如产床表面、产房其他物表）参照2类环境标准。2、In类、IV类环境物表（如诊疗工作台面、治疗车台面、无菌柜表面、病历夹、门把手、水龙头、床头柜表面等）均参照3类环境标准。3、空气与物表若怀疑与

45、医院感染暴发有关时，进行目标微生物检测。注:重点科室需做空气培养，其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时，才做空气培养。七、医务人员手卫生与监管制度1、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称，医务人员应严格执行国家卫健委医务人员手卫生规范的规定，掌握正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。2、各科室配备合格的手卫生设施，使用一次性洗手液，用流动水洗手，使用一次性干手纸或消毒毛巾干手。3、洗手池应每日清洁或消毒，旁边应配备洗手流程图；手术室应配备计时装置、洗手流程及说明图。4、各种治疗车应备好快速手消毒剂，手消毒剂应取得国家卫健委卫生许可批件并在有效期内使用。5、掌握洗手与卫生

46、手消毒的指征，当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应洗手；手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。6、当接触患者的血液、体液以及被传染性致病微生物污染的物品后;直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后，应先洗手，然后进行卫生手消毒。7、外科手消毒时应遵循先洗手，后消毒;不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，重新进行外科手消毒的原则。8、医务人员不得戴假指甲、戒指等饰物，保持指甲和指甲周围组织的清洁。9、手术室清洁指甲用具应每日清洁消毒;干手用品应每人使用后消毒或者一次性使用。10、落实手卫生实行科主任、护士长负责制。监管部门职责：10.1感染管理科:为牵头部门，负责全员手卫生培训教育及督促落实、考核，每季度对重点部门医务人员手进行采样生物监测，消毒效果应达到以下要求:卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应WlOCfU/cm?；外科手消毒，监测的细菌菌落总数应W5cfuCnl之。10.2医务科:负责全院医技人员手卫生落实的监管与改进活动10.3护理部:负责全院护理人员手卫生落实的监管与改进活动。附件:医务人员手卫生的标准操作规程(SOP)手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称，是控制医院感染最有效、最方便、最经济的方法，但同时也是存在问题最多的医院感染控制措施之一。很多