江苏省医院评审办法2023~2029.docx
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1、各设区市及昆山、泰兴、沐阳县(市)卫生健康委,省管有关医院、省医管中心:为进一步加强医院监督管理,促进医院加强内涵建设,提高医疗质量,保障医疗安全,推动医院高质量发展,根据医疗机构管理条例以及国家卫生健康委医院评审暂行办法三级医院评审标准(2022年版)及其实施细则等有关规定,我委组织对江苏省医院评审办法(苏卫规(医政)20181号)进行修订,并经委主任办公会审议通过。现将修订后的江苏省医院评审办法印发给你们,请遵照执行。江苏省卫生健康委员会2023年12月7日江苏省医院评审办法第一章总则第一条为了进一步加强医院监督管理,规范开展医院评审工作,根据医疗机构管理条例以及国家卫生健康行政部门医院评
2、审暂行办法三级医院评审标准(2022年版)及其实施细则等有关规定,制定本办法。第二条医院评审是指医院根据医疗机构基本标准和医院评审标准,开展自我评价,持续改进医院工作,并接受卫生健康行政部门对其规划级别的功能任务完成情况含医院管理、党风廉政、服务质量、技术水平、人才队伍建设、教学科研、安全生产、医德医风等进行综合评估、审定,以确定医院等次的过程。医院评审周期为4年,法律法规及规章另有规定的,从其规定。卫生健康行政部门在评审周期内对医院进行的不定期重点检查、抽查结果等属于医院评审范围。第三条除中医、中西医结合医院外,在本省取得医疗机构执业许可证的医院(妇幼保健机构)均应当遵照本办法按期参加评审。
3、第四条医院评审在卫生健康行政部门领导下,坚持分级负责、社会参与、依靠专家、严格严谨、公平公正、纪律严明的原则;坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针;坚持围绕质量、安全、服务、管理、绩效,体现以病人为中心的理念。第五条医院评审的主要依据是国家卫生健康行政部门制定的各级各类医院评审标准和实施细则。省卫生健康行政部门可以根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际,结合本地特点,遵循内容只增不减,标准只升不降的原则,制定本省三级医院、妇幼保健机构评审标准实施细则,包括前置要求、医疗服务能力与质量安全监测数据评价、现场评审等方面内容,报国家卫生健康行政部门备案后实施。二级医院评审实施细则由设区
4、市卫生健康行政部门结合国家和省相关评审标准和实施细则制定,报省卫生健康行政部门备案后实施。第二章评审权限与组织第六条医院评审工作实行分级负责制度。省卫生健康行政部门负责全省医院评审工作的领导、监督与管理,组织开展全省三级医院、三级妇幼保健院评审工作,确认三级医院等次。设区市卫生健康行政部门负责本市医院评审工作的领导、监督与管理,组织开展辖区内二级医院、二级及以下妇幼保健机构评审工作,确认医院等次。评审结果报省卫生健康行政部门备案。县(市、区)卫生健康行政部门负责组织开展辖区内一级医院评审工作,确认一级医院等次。评审结果报设区市卫生健康行政部门备案。第七条各级卫生健康行政部门应当按照评审权限组建
5、医院评审委员会(以下简称医评委),医评委下设办公室。医评委是各地医院评审专业性组织,在所属卫生健康行政部门领导下开展工作,卫生健康行政部门应当加强对医评委的监督与管理。第八条医评委的主要职责是对医院评审政策、措施、评审办法和程序等提出建议,为卫生健康行政部门决策提供依据;组织实施授权范围内的医院评审工作;提出评审结论建议;参与组建和管理评审员库,开展评审员培训;对下级医评委医院评审工作进行指导,开展评审质量控制。省级医评委办公室设在省医疗管理服务指导中心,负责组织协调落实评审和总结评审情况等日常工作。第九条医评委委员主要由医院管理、党建、医疗、医技、护理、医学教育、医学科研、财务、信息、行风管
6、理以及保健等方面有一定工作经验的管理人员和专家组成。医评委委员由卫生健康行政部门在医院、医疗管理服务指导机构、行业学(协)会等推荐的基础上遴选聘任,原则上每4年聘任一次。医评委设主任委员1名,副主任委员、委员若干人。主任委员、副主任委员由卫生健康行政部门提名,全体委员选举产生,原则上每4年选举一次。第十条医评委委员应当具备以下条件:(一)坚持原则,公道正直,清廉无私,严守纪律;(二)热爰医院管理工作;(三)具有高级专业技术职务或者任(曾任)主任科员以上行政职务;(四)有15年以上医疗卫生行政管理或者专业技术工作经历,有较丰富的工作经验,较高的业务水平,熟悉医院行政管理和专业技术,掌握医院评审工
7、作要求;(五)身体健康,能胜任医院评审工作。第十一条卫生健康行政部门应当建立健全医院评审工作制度,包括评审工作流程、评审员工作制度和回避制度等,确保评审工作规范、有序、公正、公平。第十二条省级评审员库由省卫生健康行政部门组建。设区市卫生健康行政部门可以根据本地区实际,合理组建市级评审员库。评审员库成员(以下简称评审员)由医院管理、党建、医疗、医技、护理、医学教育、医学科研、财务、信息、行风管理以及保健等方面具有一定工作经验的人员组成。第十三条评审员应当具备以下基本条件:(一)有良好的职业道德和业务素质,清廉公道,严守纪律,不徇私情;(二)掌握现代医院和卫生管理理论知识,熟悉有关医疗机构管理法律
8、、法规、规章和相关政策;(三)能准确把握医院评审标准和实施细则、评审方法及相关要求,具备一定的医院评审工作经验,能熟练使用医院评审系统;(四)管理人员应当具有10年以上医院管理工作经验;专业技术人员应当具有高级专业技术职务;(五)年龄一般不超过65岁,身体健康并能胜任医院评审工作;(六)经同级卫生健康行政部门培训合格。第十四条卫生健康行政部门应当制定本级评审员库管理制度,对评审员库实施动态管理,加强对评审员监督与考核,根据考核结果适时调整、更新评审员库。第三章评审申请与受理第十五条新建医院应当在取得医疗机构执业许可证,执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别、类别发生变更的,在变更后执业满3
9、年方可按照变更后级别、类别申请首次评审。资源重组后的医院拟改变等次的,执业满3年方可申请首次评审。医院被降级或者降等处罚,完成整改恢复等级执业满3年后方可申请新的定等评审。上述医院应当在执业满5年内提出定等申请。逾期未申请,视作放弃评审申请。第十六条卫生健康行政部门应当在每年年底前结合本地区实际和符合申请评审条件的医院数量等情况,制订下一年度评审计划,并报上级卫生健康行政部门备案。医评委应当按照卫生健康行政部门制定的评审计划完成评审工作。第十七条医院在接到评审计划后,应当按照规定向卫生健康行政部门提出评审申请。由于大型基建在建等特殊原因影响评审的,医院可以提出延迟评审申请,经具有相应评审权限的
10、卫生健康行政部门同意后方可延期。原则上延迟评审时间不得超过2年。第十八条医院在规定期限内没有申请评审或者未经批准延期评审的,卫生健康行政部门应当以书面形式要求其在15个工作日内补办申请手续;在限期内仍不申请补办手续的,视为放弃评审申请。第十九条申请评审的医院应当提交以下评审申请材料:(一)医院评审申请书和承诺书;(二)医院自评报告及评审周期内是否发生评审标准前置要求情形的自评审查意见;(三)评审周期内接受卫生健康行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况;(四)执业3年内或者评审周期内医院医疗服务能力与质量安全监测数据;(五)申请不适用条款以及其他需要特殊说明的材料。医院在提交评审申请材料
11、前,应当开展不少于6个月的自评工作,根据自评结果确定申报相应的等次。第二十条卫生健康行政部门对医院提交的评审申请材料进行审核后,应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见:(一)申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的,应当在5个工作日内一次性告知医院需要补正的材料及提交期限;(二)申请材料齐全且符合要求的,或者医院按照要求进行补正后符合要求的,应当在10个工作日内予以受理;有下列情况之一的,不予受理申请:()申请材料逾期不补正或者补正不完全的;(二)医院信息系统不能满足医疗服务综合监管系统获取数据要求的;(三)上次评审结论为不合格,整改期限不到的;(四)撤销医院等次未满3年的;(五)再次
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