产后出血患者血液管理专家共识（2022年版）.docx

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1、产后出血患者血液管理专家共识(2022年版)产后出血(PoStPartUmhemorrhage,PPH)指胎儿娩出24h内，阴道分娩者出血量2500m1.,剖宫产分娩者出血量21OOOmIo患者血液管理(PatientbIoodmanagement,PBM)是利用基于循证医学证据的多学科手段，通过减少失血、优化凝血、促进造血、减少不必要的输血、最大限度地降低输血相关风险等方法，从而达到改善患者预后的目的。PPH的病情凶险，是全球范围内产妇死亡的主要原因。对PPH进行PBM意义重大，中国输血协会临床输血学专业委员会组织临床输血领域的专家，针对导致PPH贫血、血小板(pIateIet,P1.T)减

2、少及凝血因子缺乏的原因，制订PPH的PBM(PPHPBM)共识。1 PPHPBM的基础、顺序及推荐类别1.1 PPHPBM的基础本共识强调PPHPBM是基于PPH基本防治的基础上，PPH的防治可参照世界卫生组织(Wor1.dHea1.thOrganizationyWHO)推荐的防治方案。见图1。PPH的预防普遍预防PPH首选：催产素IO1.UIV/IM临时措施(宜到提供适当的护理)PPH的鉴别子宫按摩静脉注射催产素双手子宫按压外主动脉压迫非气动防休克服图1WHo推荐的PPH防治方案图1.2 PPHPBM的顺序本共识强调PPHPBM应把纠正止血异常和凝血功能障碍放在优先的地位。在PPHPBM的红

3、细胞(redb1.oodce1.1.,RBC)、P1.T及凝血因子的管理链条中，P1.T及凝血因子的管理处于链条的上游，应适当优先处理。因为止血异常、凝血功能障碍意味着更多的出血。1.3 PPHPBM的推荐类别本共识对PPHPBM的相关处置推荐分为三个类别：I类推荐：依据WH0、美国血库协会(AmeriCanASSOCiatiOnofB1.oodBanks,AABB)各个等级的推荐结果，或者有两个或以上协会、组织的一致推荐，所作的推荐是得到公认的。I1.类推荐：依据其他输血协会或行业协会各个等级的推荐结果，所作的推荐有重要的参考价值。川类推荐：没有相关协会的推荐建议，依据科学引文索引(Scie

4、nceCitationIndex,SCI)文献上的的研究结果进行推荐，所作的推荐仅供参考。2 PPH的贫血及RBC管理PPH的贫血主要与产前贫血和分娩时的失血有关，减少PPH的失血是PPH的RBC管理的基础。2.1 PPH贫血的病因2. 1.1产前存在贫血妊娠期贫血指产妇血红蛋白(hemog1.obin,Hb)低于IIOg/1.。根据WHo统计，42%的孕妇及30%的育龄期妇女存在贫血，且50%75%为缺铁性贫血，其余为营养性贫血和慢性病贫血等。3. 1.2分娩时失血分娩失血是PPH贫血的主要原因，PPH产妇分娩24h内失血均在500m1.以上，这种短时间内的失血直接导致产妇出现失血性贫血。引

5、起PPH的高危因素主要包括宫缩乏力及前置胎盘等。正确处理这些PPH的高危因素是减少PPH失血的基础。2.2 PPH的RBC管理根据PPH贫血的病因，制订PPH相应的RBC管理方案。见表1。PPH时RBC的输注指征除数据指征外，如果产妇具备下列条件之一即失血量达2500m1.的PPH24h内输入RBC210U、休克指数(shockindex,SI)1.5分、产科弥漫性血管内凝血（disseminatedintravascuIarcoaguIation,DIC）评分28分应启动大量输血程序（massivetransfusionprotoco1.,MTP）,按MTP确定输入血液成分种类及数量。其中，

6、S1.=心率/收缩压（分），产科DIC评分按日本文献执行。见表2o表1PPH的RBC管理措施PPH的RBC管理措施参考文献推荐类别减少RBC的丢失WHO推荐的PPH的防治方案1I类低血压复苏措施（严重出血期间平均动脉压维11米持在5565mmHg)11U尖输注RBC指征Hb70g/1.11J2I类失血量达250Om1.的PPH按MTP输RBC11类24h内输入RBCN1.OU时按MTP输RBC13m类S1.1.5分时按MTP输RBC13In类产科DIC评分三8分时按MTP输RBC13m类表2产科DIC评分（I）M4*我病VIftA毕利:子宫僵硬,Ift儿死亡（5分）.子宫理化,胎儿弁活（4分）

7、,外出声等检A确论为Iiftf1.t早川（4分）B丫水检塞：Sft肺心病（4分）.人口气（3分）.*助“吸2分.输W（I分）C.IMC憾向的ITH:子并出底低凝（4分）.出山开怆24h内失达20001（35.出开妁24h内失i000-2000m1.（11） .广的：FW发作（4分）K产里显染：发热伴“休卑总血片.内毒素曲北布（4分）,持续发热或北张热（1分）FK航箕他明破疾病（I与）（2）崎床冠状A.Mh（4分）.咏里S20ndh（3分）B.急件片吸收幽米栓塞除外）：人通气或儡尔辅助呼吸（J分），仅（I分）C.胶卷功能衰竭:心脏的杂汗或泡沫般等（4分）,肝损*如黄旗号（4务）.大MJH*如盍识

8、怏.抽婚等（4分）.消化ifi料变如坏死性炀炎等（4分）.K他产*BffftN（4）I）.出血&向：皮状黠线成内It出*（4分）E体兜仙状:脉率A1.oOm（I分）,*fR90InmHE收够乐）或*乐降低%（分）.冷汗（分）.在门（分）也清FDP10M1.m1.（!分）.P1.TH数GOOKi*1.（I分）.仟推量门察1.5.（I分）.PT5（50%）或肝素试验50%（I分）.红细ISiX解率士4mn15min或W5HI（I分）.出时间5mnI分）.其他如ATG8m“d1.或W60”.前蒲肽祥放懵.a2P1.打常僧堂,其他凝血内加50%（I分）注:FDP:纤堆蛋白降解产物(fibrin1.rg

9、ra1.01.imIucIm);FT：凝血IW原时间(PmIhmmbintime);AT：抗凝制an1.i1.1.m1.in)；a2-PI：a2-纤溶博抑制剂(o2-P1.aMnininhi1.i1.nr)2. 3PPH时RBC管理的其他相关问题2.3. 1MTP的流程问题各单位MTP并不统一，但其要点是尽快输入血液成分并提高新鲜冰冻血浆（freshfrozenpIasma,FFP）、P1.T输入的比例。日本学者针对PPH制订的MTP要求在MTP启动3min就要发出RBC,15min就要发出FFP0快速发出RBC及血浆、输入较多的P1.T,就不可避免地输入异型的RBC、FFP及P1.T,还会导

10、致高达17%的血液成分被浪费。借鉴日本MTP的经验并结合我们的实际，推荐的MTP如图2。其目的是通过适当延缓第一袋RBC的发出时间，以避免输入异型的血液成分，减少血液成分的浪费。另一个目的是适当增加P1.T和血浆的输入，使输入RBC：FFP2：10应该注意的是，如果情况紧急，应选择“0”型悬浮红细胞、“AB”型血浆在最短的时间内发出，在情况许可后再遵循同型输注的原则使用血液成分。在实施MTP程序过程中，任何时候有不宜输血的依据均应充分考虑停止输血。MTP流程具备启动MTP条件吗？卜我J血液成分数届第1袋发出时间RBCIOU15minFFP6U30 minP1.T1治疗量50 min每次MTP使

11、用的血液成分及发出时间*如果没有输注P1.T的指征（见PLT管理部分）,出血或渗血不多,第2、42口次 MTPUF以不发PLT*后续发血应保证RBC、FFP不间断输注图2MTP流程及每次MTP使用血液成分量图2. 3.2输注RBC的剂量问题RBC输注剂量的计算方法参见文献：需要输入的RBC量（U）=体重（kg）X单位体重血容量（1.kg）X期望的Hb（g1.）-输血前Hb（g1.）/每单位RBC含Hb量（g）。单位体重血容量：正常成人单位体重血容量为O.070.081.kgo妊娠期后期产妇的单位体重血容量可参照下列改变估算：血容量增加40%50%（约为1Ooom1.）,体重增加约10%o每单位

12、RBC含Hb量：每单位浓缩RBC及悬浮RBC含Hb均220g;每单位洗涤RBC含Hb218g;每单位冰冻解冻去甘油RBC含Hb216gPPH产妇往往存在持续出血，在这种情况下，输注RBC实际提升的Hb值二期望的Hb值-输血期间因持续出血损失的Hb值。3PPH的凝血功能障碍与凝血因子管理PPH时凝血功能障碍与凝血因子水平下降、活性降低有关，PPH时的凝血因子管理应基于正确处理这些病因的基础上。3.1 PPH凝血功能障碍的病因3. 1.1PPH时的稀释性凝血病PPH失血后的液体复苏使凝血因子的水平下降导致凝血功能障碍即稀释性凝血病。3. 1.2PPH时的消耗性凝血病PPH时发生的凝血，消耗凝血因子

13、使凝血因子水平下降导致凝血功能障碍即消耗性凝血病。PPH合并DIC时使凝血因子的消耗更加明显。3. 1.3PPH时的凝血因子破坏PPH时出现的原发或继发性纤溶可以出现纤维蛋白原降低，纤维蛋白原的这种降低与纤溶酶对纤维蛋白破坏有关。3 .1.4PPH时影响凝血因子功能的因素PPH时出现的低体温、酸中毒及低血钙可以降低凝血因子的活性，导致凝血功能障碍。4 .2PPH的凝血因子管理根据PPH凝血功能障碍的病因，制订了PPH相应的凝血因子管理。见表3。失血量100Om1.并持续出血时应根据血栓弹力图(thromboeIastogram,TEG)指导FFP等的输注。见图3o值得注意的是，纤维蛋白原降低是

14、PPH的早期事件，及时补充纤维蛋白原可以降低PPH的血液成分需要量，减少PPH向重型PPH转化的风险。如果按以上原则补足了P1.TFFP而产妇仍然异常出血，输注重组活化因子V1.1.(recombinantactivatedfactorVII,rFVIIa),可取得良好的止血效果。表3PPH的凝血因子管理凝血因子管理措施参考文献推荐级别减少凝血因子丢失WUO推荐的PPII防治方案1【类减少凝血因子消耗产科DIC防治24类避免影响凝血因子活性因素暴露维持正常体温11.25I类及时纠正酸中毒11x25I类避免低血钙11.25I类输注FFP等的指征PTJNR及aPTT正常值上限的1.5倍I1.、16

15、、24I类PPH并发D1.C时24II类输入4单位RBC后仍然持续出血11类失血量1（MX）m1.并持续出血时根据11米TEG指导FFP输注11U矢纤维蛋白原2g1.11、16、25I类rFWa（作为最后手段）11、16、25I类注JNR：国际标准化比率(internationa1.norma1.izedratio)；aPTT：活化的部分凝血活酶时间(ac1.iva1.edpartia1.t1.iroinbop1.as1.intime)RiASTAP:纤维蛋白原浓缩物(fibrinogenconcentrate);MA：最大振幅(InaXin1.Umamp1.itude)困3根据TEG检测结果

16、FFP、P1.T输注指导图3. 3PPH时凝血因子管理的其他相关问题3. 3.1凝血因子替代治疗时血液成分或制剂的选择问题PPH凝血因子替代治疗时应根据需要替代的凝血因子选择相应的血液成分或制剂，FFP含有血中全部的凝血因子，冷沉淀含有纤维蛋白原和VI1.1.因子，普通血浆和凝血酶原复合物含有凝血因子I1.、VII、IX和X。如果产妇在补足了凝血因子、P1.T后仍然异常出血或渗血，可使用rFVIIao3. 3.2凝血因子替代治疗的剂量问题对具备表3指征、的产妇可输入FFP1520m1.kg,必要时12h后重复输入。对具备表3指征的产妇可按FFP：RBC至少在1:2以上确定FFP的输入量。对于具

17、备表3指征的产妇，可输注24g或以上纤维蛋白原。对具备表3指征的产妇，可静脉推注rFVIIa5070gkg,必要时3h后重用一次。4. PPH的止血异常与P1.T管理PPH的止血异常与P1.T数量的减少、功能的异常有关，PPHPBM的P1.T管理应在基于正确处理这些病因的基础上。4.1PPH时P1.T减少的病因4.1.1产前疾病引起的P1.T减少产前P1.T减少有多种原因，常见的从多到少依次是妊娠期血小板减少症(gestationaIthrombocytopenia,GT),占妊娠期P1.T减少患者的70%85%。子痫前期与溶血、肝酶升高、低血小板综合征(hemo1.ysis、eIevated

18、IiverenzymesandIowpIateIetssyndrome,HE1.1.P),两者共占妊娠期P1.T减少患者的21%o特发性血小板减少性紫瘢(idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)占妊娠期P1.T减少患者的1%4%。其他如继发性血小板减少性紫瘢、药物相关性P1.T减少、病毒感染、血栓性血小板减少性紫瘢等占妊娠期P1.T减少患者的比例均不到1%。4.1.2PPH时P1.T的丢失P1.T作为血液的有形成分也因PPH的失血造成数量的减少，这种情况在大出血时尤其明显。P1.T丢失是PPH时P1.T减少的主要原因。4.1.3PPH时P1.T的消耗大多数P

19、PH起初的出血都是由血管损伤引起的，随后的止血会消耗大量的P1.T导致P1.T减少。PPH并发D1.C时会加重P1.T的消耗。4.1.4PPH时可能影响P1.T功能的因素PPH时出现的低体温、酸中毒可影响P1.T的功能，进一步加剧止血异常。4.2PPH的P1.T管理根据PPH止血异常的病因，制订PPH相应的P1.T管理。见表4。失血量100Orn1.并仍然持续出血时应根据TEG指导P1.T输注。见图3o根据WHO出血等级的划分标准，“出血轻”指只有散在出血点或虽有口鼻出血但出血时间持续W30min,比“出血轻”重的出血则为“出血重”。表4PPH的P1.T管理P1.T管理措施参考推荐文献类别减少

20、P1.T的丢失WHO推荐的PPH防治方案1减少P1.T的消耗DIC的防治24减少引起P1.T功能障碍因素的暴露维持正常体温11、25及时纠正酸中毒11、25输注P1.T的指征出血轻而P1.T3O1091.30出血重而P1.TW501091.30合并DIC而P1.T50X1091.24失血量100Om1.时根据TEG指导P1.T输注2UPPH持续出血而P1.T751091.HJ6、25硬膜外麻醉P1.TW801091.30类类 类类 类类类类类类I I I u W In4.3PPH时P1.T管理的其他相关问题4.3.1输注P1.T时选择血型的原则输注P1.T的血型应优先选择ABo同型的P1.T,

21、如果出血危及生命又无同型P1.T时，可考虑输注次侧相容性P1.T。见表5。表5输注P1.T（非RBC血液成分）血型选择的基本原则患者ABO血型-P1.T供者ABO血型的选择顺序首选次选A型A型AB型B型B型AB型AB型AB型无。型。型A型、B型、AB型4.3.2输注P1.T后P1.T提升值的计算正常情况下，输完P1.T1h时，P1.T提升的值可按如下公式计算：输入P1.T后Ih提升的P1.T二输入P1.T的绝对数/循环血容量（1.）O其中，P1.T的绝对数：每1个单位的P1.T含P1.T的绝对数22.0X1010,每袋单采P1.T含P1.T的绝对数22.5X1011。循环血容量：按正常成人单位体重血容量为0.070.081.kg,妊娠后期产妇血容量增加40%50%即约1Ooom1.估算。由于PPH产妇持续出血消耗的影响，输入P1.T后P1.T实际提升值较理论值低。