一般与较大触电安全事故调查报告（参考范本）.docx

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1、i般与较大触电安全事故调查报告（参考范本）一般触电事故调查报告年月日，县镇工业区首饰有限公司内一租户发生一名工人在作业期间触电，经抢救无效死亡的事故。事故发生后，县政府根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）的相关规定，成立了由县委常委、副县长任组长，县应急管理局、镇人民政府、县供电局、县公安局、县总工会抽调人员组成的“县镇一般触电事故调查组”（下称事故调查组”），开展事故调查。事故调查组按照事故调查处理“四不放过和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡等情况，认定了事故性质

2、和责任，提出了对有关责任单位（人员）的处理建议，分析了事故暴露出来的主要问题，提出了事故整改和防范措施建议。经调查认定，触电事故是一起因承租人未履行安全生产管理职责、安全防护措施不到位而造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）车间租赁情况（二）承租人基本情况某某，男，省市县村人，是县首饰有限公司B栋601车间的承租人、主要负责人。（三）出租人概况县首饰有限公司（以下简称“公司”）于年月日在县市场监督管理局登记注册,统一社会信用代码：企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）成立日期：法定代表人：注册地址：县镇工业区内注册资本：万元经营范围：珠宝首饰制造、加工、销售；国内贸易；物业租赁

3、；物业管理。公司主要业务为车间（厂房）出租，车间（厂房）用途为首饰加工。目前经营状况正常。（四）事故发生经过经调取现场监控视频和对相关人员的调查询问，确定事故发生经过如下：（五）事故现场情况发生事故现场面积约124平方米，内设首饰加工设备设施，进入车间左侧为加温区域（见图一），设置爆炉等，右侧为冲水区域（见图二）。冲水区域内地上从入门往内依次设置（放）有：搅拌机、电源插座、小型工业风扇、退通机、金属网管增压水枪（见图三）、模底，内侧靠右处设置增压水机（见图四）、蓄水桶，两侧墙上设置有空气开关，内墙设置有大功率排风扇1台。金属网管增压水枪连接增压水机。图一：加温区域现场图二：冲水区域现场图三：启

4、动状态时的增压水枪图四：增压水机（六）事故发生单位及相关单位安全管理情况1 .事故发生单位车间承租人、主要负责人，未落实安全生产主体责任，未开展风险识别和隐患排查治理工作，未配备劳动防护用品并督促其佩戴使用，安全生产防护措施不到位，未制定相应的安全生产管理工作机制。2 .出租人县首饰有限公司该公司制定了安全生产规章制度和操作规程、编制了应急救援预案，建立了本单位安全生产责任制，与公司内的员工和所有承租人均签订了安全生产责任书，约定了各自的安全生产管理职责；定期开展本单位的安全生产教育和培训I,并且每月对车间进行安全生产检查。（七）人员伤亡和直接经济损失情况1 .事故造成1人死亡杨某，男，省市县

5、村人，承租人车间工人，在事故中触电，经送院抢救无效后死亡。2 .直接经济损失此起事故善后工作正在处理中，目前暂无法估算直接经济损失。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况年月日时，杨某拨打IlO报警电话称，其哥哥在县首饰有限公司B栋601车间触电死亡。110指挥中心接报后，即指派属地派出所前往事故现场开展调查,并对涉事相关人员展开调查询问。镇派出所经调查后，又将相关情况向县公安局110指挥中心、属地镇人民政府作了报告，并由县公安局110指挥中心通报县应急管理局。县应急管理局接报后，立即派员前往事故现场调查，同时将事故信息上报至县人民政府、汕尾市应急管理局。（二）事故现场应急处置

6、和医疗救治情况事故发生后，现场人员采取应急救援措施，及时拨打120急救电话。120急救中心接报后，迅速派员赶往现场，将杨某送往县镇人民医院进行抢救。年月日晚时分，杨某经抢救无效死亡。（三）事故应急处置评估事故发生后，现场人员反应迅速，及时采取相应应急处置措施。120救护车到场及时，立即将杨某送院抢救。相关部门接报后，均派员赶赴事故现场，开展事故调查工作。事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，现场处置措施得当，善后工作开展有序，在事故应急处置中无衍生事故，未发现救援指挥工作人员存在失职、渎职现象。经评估，此次事故应急处置得当，应急措施到位，应急响应及时高效。三、事故原因分析（一）直接

7、原因经事故调查组调取现场视频监控，组织县供电部门技术到场勘察分析复盘，认定事故直接原因是：1 .设置在车间冲水区域的增压水机（水泵），在潮湿环境下，增压水机启动运转后存在电压。增压水枪金属手柄通过金属网管连接增压水机，导致金属手柄也存在电压。人体在未做好防触电保护的状态下接触到有电压的金属手柄，导致人体触电。2 .从业人员杨某，安全意识淡薄，未开展本岗位的安全检查，对设备存在的安全隐患未及时发现并采取相应措施，未正确佩戴和使用个人防护用品（脚穿拖鞋），直接用手接触带有电压的金属手柄，造成触电。（二）间接原因承租人覃某，未落实主要负责人安全生产主体责任，未履行安全生产工作职责，未督促从业人员佩戴

8、劳动防护用品；未开展风险识别和隐患排查治理工作，对增压水机存在的漏电风险未及时发现并采取措施予以排除；未对从业人员进行安全生产教育和培训。（三）其他可能因素排除根据现场视频监控、调查询问和综合分析，以及相关部门出具的证明材料，事故原因排除他杀。四、事故发生单位（人员）存在的主要问题承租人、主要负责人覃某，未落实安全生产主体责任。未建立健全并落实本车间全员安全生产责任制；未组织制定并实施本车间安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本车间安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本车间的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未监督、教

9、育从业人员按照使用规则佩戴劳动防护用品。五、对事故发生相关人员的处理建议（一）从业人员杨某，安全意识淡薄，对作业环境存在的风险因素认识不足,作业期间未佩戴劳动防护用品，因增压水机存在漏电，电流传导至增压水枪金属手柄，导致发生触电事故，对事故的发生负有责任。因在事故中死亡，建议不予追究其事故责任。（二）承租人覃某，作为车间主要负责人，未履行中华人民共和国安全生产法规定的安全生产管理职责，对事故的发生负有责任。建议由县应急管理局依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第一项的规定，对覃*礼实施行政处罚。六、事故整改和防范措施为汲取一般触电事故教训，防止类似事故发生，特提出如下事故防范措施建议：（一）

10、承租人覃某要根据中华人民共和国安全生产法等相关法律法规规定，履行安全生产管理职责，开展对承租车间内风险识别和隐患排查治理工作，特别要加强用电设施设备、消防安全工作的隐患排查治理工作，防范类似事故的再次发生。（二）县首饰有限公司要强化对承租人安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，防范类似事故的再次发生。（三）镇人民政府要按照“属地管理原则，加强对本行政区域内生产经营单位特别是规模以下企业用电设备设施安全的监督检查。要针对此起事故暴露出来的问题，强化对辖区内生产经营单位用电设备设施安全宣传教育工作，提升从业人员的安全风险意识，切实抓好安全生产工作，有效防

11、范和坚决遏制生产安全事故发生。参考依据：Ul企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）1.2直接经济损失：指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。2中华人民共和国安全生产法第二十一条第一项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。3中华人民共和国安全生产法第二十一条第二项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程.141中华人民共和国安全生产法第二十一条第三项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作

12、负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。15J中华人民共和国安全生产法第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。6中华人民共和国安全生产法第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。7中华人民共和国安全生产法第九十五条第一项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定

13、处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。经开区触电一般生产安全事故调查报告年月日时分左右，市经济开发区配方肥厂发生触电一般生产安全事故，该厂机电维修工黄某在从事电焊机一次线接头作业时发生触电，经120急救医生现场抢救无效死亡，事故造成直接经济损失45万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等有关法律法规规定和市政府授权，年月日，成立了由市应急管理局副局长马某为组长，市应急管理局和经开区相关职能部门的相关人员为成员的经开区一般触电事故调查组，共同开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注

14、重实效”的原则，通过调查取证，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范及整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故单位及人员基本情况（一）事故单位情况。市经济开发区配方肥厂（以下简称配方肥厂）企业类型：普通合伙企业主要经营场所：省市经济开发区某镇某村二组；执行事务合伙人：孙；成立口期：年月日；合伙期限：年月日至长期；经营范围：生产销售配方肥、生物有机肥；销售其他化肥（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；统一社会信用代码：事故当天现场人员情况。事发当天配方

15、肥厂处于生产状态，一线人员共6人，其中付、文I、彭、李、刘为当班工人，正常上班生产配方肥。黄某负责该厂机器设备、电力线路故障排除和维修维护，事故发生时正在从事配方肥生产线维修工作。二、事故发生经过年月日时分左右，配方肥厂机电维修工黄某从事电焊机一次线接头作业时发生触电，经120急救医生现场抢救无效死亡。三、事故报告处置救援及伤亡情况（一）报告及救援情况。事故发生后，刘马上拨打120急救电话，付向配方肥厂负责人孙电话报告黄某发生触电处于昏迷状态。14时50分左右，120急救车到达事故现场，医生对黄某做了几分钟抢救后，宣布经抢救无效死亡。14时56分，付向110报警，期问孙到达事故现场，将事故情况

16、报告了经开区管委会相关部门。15时10分，市公安局经开区分局刑警大队、某派出所接报后赶赴现场，经调查勘验排除黄某触电致死事故为刑事案件。配方肥厂随即组织成立事故善后处理小组，通过与死者家属协商，达成了善后赔偿协议。（二）死亡人员情况。黄某，男，岁，汉族，系配方肥厂机电维修人员，家住市州区街号，身份证号码：。四、事故现场勘验及技术分析情况年月日时分至时分，市公安局经开区分局刑警大队教导员李、民警、某派出所副所长王对现场进行了勘验。（一）事故现场情况。现场位于配方肥厂，东面为经开区建设股份有限公司项目工地，南面为经开区公园，西面为经开区某街道办事处办公楼，北面临路。通过大门进入厂内，在厂内中间水泥

17、地面发现一具男尸，尸体头朝西脚朝东,上着浅黄色外套和黑色T恤，下穿黑色牛仔裤，尸体右手食指、中指中部发现触电焦黄状痕迹。进入生产车间，发现电缆线一端内的铜线呈黑色烧焦状态。生产车间内的电源分闸和总闸呈关闭状态。（二）当事人回忆和指认情况。经配方肥厂保管员付、生产工人刘、彭、李、刘等人员的陈述和指认，年月日，配方肥厂正常上班生产配方肥。午餐后继续生产时.，发生成品传输带不能正常运行，13时左右，该厂机电维修工黄对传输带进行了检查，发现传输带电机基础工字钢局部损坏螺栓脱落，就对传输带电机基础工字钢用电焊机进行裂缝焊接。（见图一）持续焊接半个多小时后，电焊机的电线（一次线，电压380V,26电缆，中

18、间接头1处）中间接头脱落断电（见图二），黄说传输带基本可以用了，但还差几点焊，等把电焊机的电线接好后再焊接，其他工人遂启动生产线继续生产配方肥。黄独自在筛选冷却筒下方空地搭接电焊机电线。（见图三）时分左右，李去收传输带掉落的原料，发现黄仰面倒在地上，叫喊无应答，听到李的喊声，彭和刘迅速把电源分闸关了，刘马上把电源总闸关了，然后几个人把黄抬到外面空坝子，黄脸色乌青，刘马上打了120急救电话。120急救车到达事故现场，医生对黄做了几分钟抢救后，宣布黄某死亡。（三）事故原因分析。市应急管理局邀请电力专家罗、李、韩等三人组成专家组，对触电一般生产安全事故提供安全生产专家会诊、技术分析咨询服务。年月日、

19、月日，专家组会同市应急管理局执法人员杜、李，在配方肥厂负责人孙、保管员付的陪同下，对事故现场经行了实地勘验。（见下图）380VAc电源BC相触电现场电路示意图从事电焊机一次线中间接头作业，有两种方式。一是停电作业，空开后只带电焊机负荷，无其他用电设备，作业前把电焊机电源空开拉开，做好验电、接地、悬挂标示牌等措施后开始作业，是最恰当最安全的方式；二是带电作业，空开在“合闸位置，电焊机一次线路带电，人员戴绝缘手套、穿绝缘靴、戴护目镜，使用绝缘钳导线绞接好后，再采取绝缘胶布包扎，是人身触电风险高的方式。现场作业最恰当最安全的停电方式未采用，而采用人身触电风险高的带电作业方式，又未采取必要的带电作业安

20、全措施，违规作业导致发生触电，现场环境恶劣，抢救不及时，导致触电人身死亡事故。综合原因分析如下：1.未执行用电安全导则（GB/T13869-2017）521“用电产品因停电或故障等情况而停止运行时，应及时切断电源。在查明原因、排除故障，并确认恢复正常后才能接通电源”的规定。2.未执行用电安全导则（GB/T13869-2017）第六条“用电产品的测试及维修应根据情况采取全部停电、部分停电和不停电3种方式，并设置安全警示标志及采取相应的安全措施，并由专业人员进行，非专业人员不得从事电气设备和电气装置的维修经询问：带电作业人员未戴绝缘手套，未穿绝缘靴，未戴护目镜；带电作业人员穿胶底布鞋，未使用绝缘工

21、具，现场使用的安全工器具（钢丝钳、螺丝刀、自制电工刀、黑胶布4种）部分不合格，种类不齐，不满足带电作业人员对地保持绝缘的要求。（见图四、图五）3 .作业现场环境恶劣，不适宜单人带电作业安全要求。厂区地面十分潮湿；照明不足，有照明灯白天未开灯，配料堆高度超过1.7米，作业点自然采光也被配料包遮挡。4 .未执行低压配电设计规范（GB50054-2011）“5.2.18TT系统中，配电线路的间接接触防护的保护电器应采用剩余电流动作保护电器或过电流保护电器。”作业现场施工使用的电焊机电源空开，未按规定安装剩余电流动作保护装置（漏电保护器），发生触电（漏电）时不能自动断电。（见图六）5 .未执行电力安全

22、工作规程（配电部分）附录P（资料性附录）紧急救护法，该厂无人员触电急救能力，触电人员脱离电源后，未按P2触电急救要求及时开展现场触电急救。现场勘验时天气晴好，光照充足，以上勘验是在自然光下进行的。（一）直接原因。1 .机电维修工黄某违反用电安全导则（GB/T13869-2017）不停电维修作业；在带电作业时不采取相应的安全措施，未戴绝缘手套，未穿绝缘靴，未戴护目镜；现场使用的安全工器具部分不合格，种类不齐，不满足带电作业人员对地保持绝缘的要求。2 .配方肥厂未严格执行低压配电设计规范（GB50054-2011）要求，在TT系统中，配电线路的间接接触防护的保护电器未采用剩余电流动作保护电器。（二

23、）间接原因。配方肥厂安全生产主体责任不落实，安全管理制度、安全管理机构不健全，未配备专职安全管理人员，安全投入不足，现场安全生产条件差，对现场潜在的风险因素缺乏足够的认知，对电力特种作业人员黄某缺乏必要的安全教育培训，未有效教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。（三）事故性质。经调查认定，经开区一般触电事故是一起生产安全责任事故。六、事故责任的认定和处理建议（一）对相关责任人员的处理建议。1.黄某，男，岁，汉族，生前系配方肥厂机电维修人员，未按照用电安全导则（GB/T13869-2017）相关要求，在未采取针对性安全措施情况下进行电焊机一次线中间接头带电搭接作业，导致事故发

24、生，负此次事故的主要责任。鉴于黄在事故中死亡，建议不予追究相应责任。3 .孙某，男，岁，中共党员，配方肥厂负责人，公司安全生产管理责任制度不健全，落实不到位；未认真检查安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患，违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第（一）（四）（五）项之规定，导致发生安全生产事故，负本次事故的主要领导责任。建议由市应急管理局依照中华人民共和国安全生产法第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。（二）对责任单位的处理建议。配方肥厂未认真落实中华人民共和国安全生产法规定的企业安全生产主体责任，安全管理制度、安全管理机构不健全，安全管理人员不落实，安全投入不足，对厂区安全设备（电焊机电

25、源空气开关）的安装、使用不符合国家标准或者行业标准，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品（绝缘手套、绝缘靴、护目镜），对黄某等作业人员的安全培训教育不力，现场安全生产条件差，导致发生生产安全事故造成1人死亡，违反了中华人民共和国安全生产法第四条、第二十条第一款、第三十三条第一款、第四十二条的规定，是本次事故主体责任单位。建议由市应急管理局依照中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。七、事故防范措施建议（一）全面落实企业安全生产主体责任。一是切实加大安全投入。要全面完善厂房设施和设备，配置施工电源漏电保护器，配齐安全工器具，进行厂房配电线路改造，解决地

26、面潮湿、照明不足等问题，满足中华人民共和国安全生产法规定的安全生产条件，改善现场人员作业环境。二是建立完善安全监管机构和人员。要按规定建立安全管理机构和配齐配强安全管理人员，建立完善安全管理制度，强化管理人员及员工遵章办事、照规操作的安全意识。三是严厉打击安全生产违法行为。要常态化开展反三违专项整治，认真组织梳理各岗位、各环节操作中存在的“三违”行为，严肃处理各类习惯性的违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为，严格一线监管，消除产生侥幸心理的条件。强化现场安全管理。严格高风险作业管控，逗硬执行有关安全规程、制度，合理组织力量，避免高风险作业无监护和配合情况下单人作业。加强作业人员管理，聘用持特

27、种作业证和技能合格的电工、焊工等特种作业人员，加强人员安全技能和应急能力培训I,考试、考核合格后方能上岗。加强安全生产宣传教育培训。加强企业负责人的安全教育培训工作，着力提高他们对安全生产方针的认识，增强安全生产责任感，促使他们关心重视安全生产，积极参与安全管理工作。对企业员工的安全教育培训要全面、全员、全过程的覆盖所有人员，切实提高全员的安全意识和技能水平。西南部220千伏电网加强工程较大触电事故调查报告年月日时分许，市区街道东村附近西南部220千伏电网加强工程原220千伏某线堂除施工作业过程中发生一起触电事故，造成3人死亡，直接经济损失650余万元。事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府

28、主要负责同志批示要求，妥善做好善后工作，尽快查明原因，依法依规处理，加强在建电网改造工程风险隐患排查整治，杜绝此类事故发生。市委、市政府主要负责同志迅速作出批示，要求严肃追查、依法处理、做好善后，深入开展隐患排查整治。市应急局主要负责同志、区政府主要负责同志立即赶赴现场，指挥应急处置工作，调动各方力量积极有序开展救援工作。省政府安委办对该起事故调查处理实行挂牌督办。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）等法律法规，经市政府批准，年月日，成立了由分管副市长担任组长，市应急局牵头，市总工会、市发展改革委、市公安局、市住房城乡建设局、区政府等部门（单位）派员

29、组成的西南部220千伏电网加强工程较大触电事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请市纪委监委、市检察院、某省某市安委会办公室派员参加，聘请有关专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过的要求，通过现场勘验、调查取证、专家论证、人员询问、视频分析等方式，查明了事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了事故原因，认定了事故性质、事故单位和相关人员责任，查明了相关职能部门存在的问题，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。经调查认定，西南部220千伏电网加强工程较大触电事故是一起因现场作业人员违反作业计划、违规施工

30、作业导致的较大生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故相关单位基本情况1 .某省某输变电有限公司（以下简称某公司），项目劳务分包单位。法岸代表人冯某注册地址：某省某东县镇号1栋2-2号成立时间：年月日；经营范围：电力工程；土石方工程；劳务派遣；技术服务等。某公司持有某县人力资源和社会保障局颁发的劳务派遣经营许可证，有效期至年月日；持有某县住房城乡建设局颁发的建筑业企业资质证书，施工劳务不分等级，有效期至年月日；持有某省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，有效期至年月日。2 .某送变电工程有限公司送电一公司（以下简称送电一公司），项目施工单位，某送变电工程有限公司（以下简称送变电公司）下属

31、二级单位。公司负责人：徐某；地址：某省市号；工作范围：送变电工程施工、调试、检修、应急抢修、铁件加工、建筑智能化工程施工等。年月，送变电公司授权送电一公司全权负责西南部220千伏电网加强工程安全、质量、进度、技术、造价等全过程管理。送变电公司持有某省住房和城乡建设厅颁发的建筑企业资质证书，有效期至年月日；持有某省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，有效期至年月日。送变电公司在西南部220千伏电网加强工程设立施工项目部，由送电一公司负责全面管理。3 .某电力工程监理有限公司（以下简称公司），项目监理单位。法定代表人：赵某某；注册地址：某省市经济技术开发区工业园规划路北；成立时间：年月日；经营范

32、围：建设工程监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）等。公司持有某省住房和城乡建设厅颁发的工程监理资质证书，有效期至年月日。该公司在西南部220千伏电网加强工程设立监理项目部。4 .国网某省电力公司供电公司（以下简称供电公司），项目建设单位。公司负责人：任某某；注册地址：市区大街号；成立时间：年月日，为全民所有制分支机构；经营范围：许可供电区域内的电力直供、电售等。该公司在西南部220千伏电网加强工程设立业主项目部。（二）项目发包及报备情况年月日，西南部220千伏电网加强工程取得市行政审批局核准批复（行审字。号）。年月日，初步设

33、计取得国网某省电力公司批复（电建设O号）。年月日，取得国家能源局某监管办公室备案。年月日，供电公司与公司签订输变电工程监理合同。年月日，供电公司与送变电公司签订输变电工程施工合同及安全协议。年月日，送变电公司与某公司签订输变电工程施工劳务分包合同及安全协议。合同约定：劳务分包作业暂定内容具体以施工承包人作业票安排为准；施工承包人负责把分包队伍、分包人员和分包作业纳入本单位的统一管理；施工承包人对实际进场的分包人员数量、业务能力、特种作业人员资格等信息进行审核；施工承包人成立作业层班组，指派本单位人员担任现场作业层班长兼指挥、技术兼质检员和安全员，对劳务作业进行统一指挥和有效监督；劳务分包人不委

34、派未经相应培训I、未获得身份识别卡及其它不符合要求的人员进入施工现场。年月日，某公司法定代表人冯某授权龙某某为法人授权委托人，参与送变电公司的工程报名、投标、业务洽谈、签订工程合同、组织施工、办理结算等相关事宜。龙某某安排柏某某为劳务分包施工队长。年月日，送变电公司编制完成西南部22OkV电网加强工程22OkV某线拆除施工方案。（三）拆除施工作业相关要求西南部220kV电网加强工程220kV某线拆除施工方案明确：拆除原220千伏某线1-19号导地线公里、杆塔19基。其中，拆除4-7号杆塔工作内容：在号杆塔小号侧安装临时拉线5根，拆开号和号杆塔连接金具，使用2台绞磨同时将导地线松至地面。需跨越1

35、0千伏有胶皮导线2处、县道及路边通讯线路1处,均使用竹木跨越架进行防护。在跨越点用断线钳将导线开断后回收。（四）拆除施工作业进展情况年月日，因项目施工工期紧张，龙某某通过朋友姜某介绍，从湖北临时借用杨某某班组到达施工现场参与施工，并安排杨某某为劳务分包施工班组长，未向施工项目部报备。年月日，施工项目部安排施工人员在原220千伏某线6-7号杆塔间进行10千伏夏屯线跨越架搭设，因民事阻工仅在事故发生处南侧搭设了单侧跨越架。年月日时分、时分，柏某某先后将自行制定的杨某某班组工作内容为“某线拆旧”“GY03拆旧”的两份项目工作计划发送至“西南计划群”微信群（以下简称计划群）。时分，施工项目部项目副总工

36、肖某在计划群中对“GY03拆旧”提出质疑，未得到答复。时分，施工项目部资料员李某某将根据柏某某发送的项目工作计划编制的西南部日报（以下简称日报）发送至“西内部管理群”微信群（以下简称管理群），其中注明月日GY3拆旧（原220千伏某线4-7号杆塔间架空导线拆除）由施工项目部现场负责人陈某某和杨某某班组组织实施。至月日上午施工前，肖某向施工项目部项目副经理高某汇报已联系柏某某不让其干拆旧工作，高某认为肖某已经阻止柏某某，便未再与柏某某联系，高某、肖某等管理人员未在管理群内提出意见。施工项目部未将日报报业主项目部及监理项目部。（五）事故发生经过年月日时许，杨某某按照柏某某安排带领施工人员到原220千

37、伏某线4-7号杆塔之间，进行架空导线拆除作业。时许，陈某某按照管理群中的日报到达拆旧现场，并将发现的拆旧作业存在的问题向肖某进行了报告，未进行有效制止。时许，杨某某班组开始对4-7号杆塔之间落地导线进行开断、盘线、回收。时许,杨某某在6-7号杆塔间10千伏夏屯线北侧剪断南北走向的原220千伏某线架空导线后，使用绳子拴住第一、二股导线后在树上高处进行牵引，由王某某、李某某、倪某某3人拉拽到10千伏夏屯线跨越架南侧地面。时分许，在杨某某未将导线用绳子拴住、现场协调不畅的情况下，王某某、李某某、倪某某拉拽杨某某剪断的第三股架空导线，导致垂落的导线磨破了东西走向运行中的10千伏夏屯线架空绝缘导线绝缘层

38、，发生触电事故，造成3人当场死亡。（六）事故现场情况事发地位于原220千伏某线6-7号杆塔架空导线跨越10千伏夏屯线南侧农田中。原220千伏某线6-7号杆塔间线路长301米，6号杆塔高24米，7号杆塔高27米，导线型号为LGJQ-400钢芯铝绞线；夏屯线电杆高12米，导线对地距离9米，型号为95平方亳米架空绝缘导线。夏屯线南侧搭设一处东西长12.5米、南北宽4.1米、高约11米的竹制跨越架。跨越架顶部搭有一段垂落的原220千伏某线导线，北侧与10千伏夏屯线架空绝缘导线相接，南侧斜向下通往3名死者。图110千伏夏屯线架空绝缘导线破损处图3事故现场平面示意图二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息

39、报告及现场应急处置情况事故发生后，杨某某使用长竹竿将触电人员身上导线挑开，现场施工人员赖某拨打电话报警。时分许，区应急局接区公安分局通报，街道附近发生一起疑似触电事故。区政府主要负责同志带相关部门人员立即赶赴事故现场进行应急处置等工作，区供电公司供电所对事故涉及的部分10千伏输电线路进行了断电处理。区应急局值班人员将事故信息电话报至市应急局应急指挥中心。接报后，市应急局主要负责同志立即带相关业务处室人员赶赴现场指导应急处置。市应急局应急指挥中心将事故信息按程序电话报省应急厅。（二）医疗救治和善后情况时分许，120救护车到达，经医护人员确认3人当场死亡。区政府成立善后处置工作小组，具体负责事故遇

40、难人员善后处置。月日，善后处置工作结束。（三）事故应急处置评估事故发生后，区政府应急机制启动及时有效，救援处置措施得当，未发生次生事故，信息报送及时准确，善后处置得当。三、事故原因分析（一）直接原因事故直接原因是：现场作业人员安全意识薄弱，在跨越架不符合行业标准及施工方案要求的情况下违规施工作业，致使停运的220千伏架空导线切断后与运行中的10千伏架空绝缘导线接触、磨破绝缘层，引发触电事故。（二）间接原因1 .某某某输变电有限公司教育培训未有效落实，未按要求对现场作业人员进行必要的安全生产教育培训合格上岗。新进场人员未向施工项目部进行施工人员身份报备。施工劳务分包队伍未及时消除跨越架搭设不满足

41、施工要求的事故隐患。2 .某送变电工程有限公司送电一公司未按规定对进入现场施工人员身份进行审核确认。未按要求对现场作业人员进行专门安全生产教育培训合格上岗。发现施工作业现场存在问题，未有效制止现场施工人员作业行为，对作业现场存在的违规行为督促检查不力。3 .区发展和改革局贯彻市安委会能源安全生产专业委员会关于电力行业安全生产决策部署不到位，落实西南部电网加强工程安全保障机制要求存在欠缺，未严格落实属地安全监管责任。4 .区政府未认真督促区安委会能源安全生产专业委员会相关组成部门及单位有效落实安全生产监督管理职责。5 .市发展和改革委员会履行电力行业领域安全监管职责不到位，行业直接监管责任落实不

42、到位。未制定年电力行业安全生产监督检查计划，组织电力行业领域专项治理不力。四、对有关责任单位和责任人员的处理建议（一）因在事故中死亡免于追究责任人员1 .王某某，男，劳务分包施工人员，安全意识薄弱，在跨越架不符合行业标准及施工方案要求的情况下冒险施工作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免予追究刑事责任。2 .倪某某，男，劳务分包施工人员，安全意识薄弱，在跨越架不符合行业标准及施工方案要求的情况下冒险施工作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免予追究刑事责任。3 .李某某，男，劳务分包施工人员，安全意识薄弱，在跨越架不符合行业标准及施工方案要求的情况下冒险施工作业，

43、对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中已死亡，免予追究刑事责任。（二）已被司法机关采取强制措施人员1 .柏某某，男，群众，劳务分包施工队长，负责组织组塔架线等工作。在明知跨越架搭设不符合行业标准及施工方案要求的情况下安排杨某某班组实施原220千伏某线导线拆除作业，对事故的发生负有责任，因涉嫌重大责任事故罪，已被区检察院批准逮捕。建议依法追究刑事责任。2 .杨某某，男，群众，劳务分包施工班组长，负责本次线路拆除施工。在明知跨越架搭设不符合行业标准及施工方案要求的情况下实施原220千伏某线导线拆除作业，对事故的发生负有责任，因涉嫌重大责任事故罪，已被区公安分局采取取保候审强制措施。建议依法追究刑事

44、责任。3 .陈某某，男，群众，施工项目部作业负责人，在原220千伏某线4-7号杆塔导线拆旧现场发现拆除作业存在安全隐患的情况下，放任现场施工人员冒险作业，对事故发生负有责任，因涉嫌重大责任事故罪，已被区公安分局采取取保候审强制措施。建议依法追究刑事责任。4 .肖某，男，群众，施工项目部项目副总工。在得知拆旧作业存在安全隐患的情况下，未有效制止作业人员冒险作业，对事故发生负有责任，因涉嫌重大责任事故罪，已被区公安分局采取取保候审强制措施。建议依法追究刑事责任。（三）对有关公职人员的处理建议1 .田某某，男，中共党员，区发展改革局工交能源科科员，主持工交能源科全面工作。未对市安委会能源安全生产专业

45、委员会关于电力行业安全生产决策部署落实情况跟踪问效，未有效落实西南部电网加强工程安全保障机制要求，履行本职工作职责不到位，对事故发生负有责任，建议给予党内警告处分。2 .张某，男，中共党员，区发展改革局调研员，协助局长管理能源工作，分管工交能源科。未对市安委会能源安全生产专业委员会关于电力行业安全生产决策部署落实情况跟踪问效，未有效落实西南部电网加强工程安全保障机制要求，履行本职工作职责不到位，对事故发生负有责任，建议给予党内警告处分。3 .张某某，男，中共党员，市发展改革委能源安全监督管理处长，负责对电力工程施工等能源行业安全生产工作实施综合监督管理。对西南部220千伏电网加强工程安全生产工

46、作疏于监督，未制定年电力行业安全生产监督检查计划，对事故发生负有责任，建议给予党内警告处分。（四）对事故有关责任单位和人员的行政处罚建议1.对有关人员的行政处罚建议（1）龙某某，男，群众，某公司法人授权委托人，具体负责在西南部220千伏电网加强工程劳务分包人员召集工作。未对施工作业人员进行必要的安全生产教育培训，未向施工项目部进行施工人员身份报备，对事故发生负有责任。违反中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款第（二）项之规定，依据中华人民共和国安全生产法第九十六条之规定，建议由区应急局对其处上一年年收入百分之三十（元）的罚款。（2）夏某某，男，中共党员，原某公司总经理，全权代表某公司处理公司

47、相关事宜。对法人授权委托人在西南部220千伏电网加强工程劳务分包过程中存在的问题失察，对事故发生负有责任。违反中华人民共和国安全生产法第二十一条第（三）项之规定，依据中华人民共和国安全生产法第九十五条第（二）项之规定，建议由区应急局对其处上一年年收入百分之六十（元）的罚款。（3）刘某，男，群众，施工项目部专职安全员，负责项目部安全工作。对现场作业人员未经安全生产教育培训、未经备案问题失察，对事故的发生负管理责任，违反中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款第（二）（五）项之规定，依据中华人民共和国安全生产法第九十六条之规定，建议由区应急局对其处上一年年收入百分之三十（元）的罚款。（4）高某，男

48、，群众，施工项目部项目副经理，负责项目部生产工作。未认真审核月日原220千伏某线导线拆除作业计划，未及时有效阻止违规施工行为，对事故发生负重要管理责任。违反中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款第（六）项之规定，依据中华人民共和国安全生产法第九十六条之规定，建议由区应急局对其处上一年年收入百分之三十（元）的罚款。（5）李某，男，群众，施工项目部项目执行经理，负责项目部日常工作。未有效落实项目安全监管职责，未有效落实安全生产教育培训要求，未及时检查本项目部的安全生产状况，消除生产安全事故隐患，对事故的发生负主要管理责任。违反中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款第（二）（五）项之规定，依据中华人民共和国安全生产法第九十六条之规定，建议由区应急局对其处上一年