医疗质量十八项核心制度.docx

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1、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责，并认真书写病历。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。危重症患者如需检查和住院者，首诊医

2、师应陪同或安排医务人员陪同护送。五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务科或总值班协调解决，不得推诿。七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重患者抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。八、首诊医师对需要紧急抢救的患者，须先抢救，同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续，无陪同人员时，通知行政总值班开通绿色

3、通道，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。九、因医院病床、设备和技术条件所限或非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊，首诊医师对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。十、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。三级查房制度1 .医务科对各临床科室三个不同级别医师予以明确，建立并实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。三个不同级别（即一级、二级、三级）医师中，三级医师可以为正（副）主任医师但不限于正（副）主任医师，二级医师可以为主治医师但不限于主治医师，一级医师

4、可以为住院医师但不限于住院医师。2 .上级医师查房时，应当有下级医师及护理人员参加。查房前医护人员要做好准备工作，如病历、影像学资料、各项检查检验报告及必需的检查检验器材等。必要时事前查阅有关文献资料，以提高查房质量。3 .查房时，主管医师简要汇报病例、当前病情，并提出需要解决的问题。上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并明确下一步诊疗意见。4 .急危重症患者，入院24小时内要有上级医师查房；一般患者入院后，三级医师首次查房不得超过入院72小时。5 .上级医师查房记录可由上级医师亲自书写，也可由下级医师书写后，查房医师审核、修改后签字。6 .三级医师查房规定。（1）查房频次：科主任每周至少

5、组织一次疑难危重或特殊患者查房。三级医师，每周至少查房2次；二级医师，每周至少查房3次；一级医师，工作日每天至少查房2次，休息日每天至少查房1次，也可由值班医师代查。对于急、危、重症等特殊患者，适当增加查房频次。(2)三级医师查房规定：应有二级医师、一级医师、进修医师、规培医师、实习医师、护士长和有关人员参加。解决疑难病例，审查新入院及急、危、重症患者的诊疗计划；决定重大手术、特殊检查治疗、新的治疗方案；审查医嘱、病历和护理质量,发现缺陷、纠正错误、指导实践；利用典型、特殊病例进行必要的教学；听取医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议。(3)二级医师查房规定：应有一

6、级医师和进修医师、规培医师、实习医师及责任护士参加。一般患者入院后，二级医师首次查房不得超过入院48小时；对所管患者分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定；对新入院、诊断不明或治疗效果不好的患者，应进行重点检查与讨论，查明原因；对危重患者应随时进行巡视检查和重点查房，提出切实可行的处理措施，必要时进行夜查房；疑难或特殊病例应及时向上级医师汇报；负责检查、指导和修改下级医师书写的病历。检查医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，及时纠正；注意听取医护人员和患者对诊疗、护理、生活饮食、医院管理等方面意见和建议；协助科主任或上级医师决定患者出

7、院、转科、转院等问题；协助护士长做好病房管理。（4）一级医师查房规定：对危重、疑难、待诊断、新入院及手术后患者进行重点检查，发现病情变化及时处理并及时向上级医师汇报；负责检查、指导和修改进修医师、规培医师、实习医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等；向进修医师、规培医师、实习医师讲授诊断要点、治疗原则、疗效判定，分析检查、检验报告结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当日医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱并开具次晨特殊检查医嘱；了解患者饮食及生活情况，主动征求患者及家属对医疗、护理和管理方面的意见。会诊制度一、会诊包括院内会诊、院际会诊。二、院内会诊（一）院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院

8、内急会诊。（二）凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危急患者需要及时抢救；重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助；医疗纠纷需要分析判断;以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症；家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。出现以下情况时,必须申请医务科组织院内大会诊：1.临床确诊困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；2 .拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过3个专业）的病例；3 .出现严重并发症的病例；4 .已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。（三）院内会诊管理实行科主任负责制，必须保证随时能找到会诊人员

9、。常规会诊，会诊医师原则上应由主治以上职称的医师担任；院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；紧急会诊可由值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。（四）常规会诊一般须经主治医师提出。（五）组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务科提出申请。医务科根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将会诊通知单送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。（六）邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊记录单”，并及时将“会诊通知单”送达被邀请

10、科室，被邀请科室应安排专人接收，并及时通知会诊医师。（七）常规会诊应在24小时内完成；紧急会诊应在10分钟内到达现场；院内大会诊应在指定时间内到达。（八）应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。（九）会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，并标明完成会诊的具体时间。会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病程纪录中详细记录。（十）各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊。二、院际会诊（一）邀请院外专家会诊遇本院不能

11、解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签字后，填写会诊邀请函，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或专业、职称、会诊的目的、时间和费用、交通方式等，由科主任签字后，报医务科审批备案后，由医务科与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务科主任参加。（二）受邀外出参加会诊1 .外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务科发出书面会诊邀请函。医务科在接到邀请函后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在

12、不影响本科室正常工作的前提下合理安排，到医务科备案填写外出会诊登记表。2 .外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与医务科联系。3 .用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊结束后2个工作日内补办书面手续。4 .节假日及夜间外出会诊的，应报医院总值班人员同意并登记备案。特殊情况下医务科可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。5 .临床科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时，应经医务科主任报分管院长批准后方可外出。6 .医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治

13、。7 .医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争议时，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理，必要时,我院给予协助。8 .医师未经许可私自以我院名义赴外院会（坐）诊者，以旷工论处，一经查实，将记入医师技术档案，经教育仍不改正者,依法给予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责。分级护理制度分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。一、特级护理1.具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：(1)维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；(2)病情危重，随

14、时可能发生病情变化需要进行监护抢救的患者；(3)各种复杂或者大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者；2.护理要点：(1)严密观察患者病情变化，监测生命体征；(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(3)根据医嘱，准确测量出入量；(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；(5)保持患者的舒适和功能体位；(6)实施床旁交接班。二、一级护理1 .具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：(1)病情趋向稳定的重症患者；(2)病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。2 .

15、护理要点：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。三、二级护理1.具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2.护理要点：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，

16、正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。四、三级护理1.具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：病情稳定且处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的O2.护理要点：(1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4)提供护理相关的健康指导。值班、交接班制度一、各临床科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。二、值班医师必须为本院注册的执业医师，具备独立处理医疗突发事

17、件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。我院在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认可同意后方可独立值班。三、临床科室围绕患者开展医疗工作，根据科室临床工作需要设一线听班医师，听班医师在听班时保证手机24小时待机。四、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病房，对四级手术患者手术当日和危重患者等重点患者，应做好床旁交接班。交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。五、下一班接班医师未到时，上一班交班医师不得离开岗位。(1)值班医师负责各项临时性医疗工作和患者病情变化的临时处理，对急诊入院的患者及时

18、检查，书写病历及各项医疗文书，给予必要的医疗处理。若需紧急救治，应积极参与。值班开展的所有诊疗活动要按照规定及时记入病历。(2)值班医师应严格执行逐级请示报告制度，对危重患者及时请示上级医师，必要时请相关科室会诊。对不能自行解决的疑难问题必须及时报告上级医师或科主任。（3）值班医师夜间必须在病区留宿，不得擅自离开。患者或家属反映病情时，应及时予以解答或处理，必要时查看患者。护理人员请查看患者时，应立即前往巡视，不得未诊视患者而直接下口头医嘱。值班医师如因公必须离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方式，并保持联络，完成任务后及时返回。各级值班医师值班期间必须保持通讯畅通，随叫随到。（4）值班

19、医师在交班前，要认真完成书面交接班记录，重点记录危重患者的病情和治疗措施，以及新入院患者情况、急诊入院患者检查及处理，手术患者情况，死亡患者抢救和其他事项。（5）病区每日晨会集体交接班一次，病区全体医护人员参加。值班医师要汇报新收（包括转入）患者数量及病情概要，包括简要病史、体征、辅助检查结果、入院诊断等；新收危重患者主要病史、体征、辅助检查结果、入院诊断、诊疗经过、病情转归、注意事项、死亡患者的抢救、死亡原因及死亡诊断等；原有危重患者的病情变化、处理经过、转归、注意事项等；原有普通患者的特殊情况；围手术期患者情况，含术后患者、当天拟手术患者情况等。值班医师要向接班医师或主管医师交接危重患者情

20、况及待处理的工作及其他需要说明的事项。重点情况应向上级医师特别说明。（6）医师要严格按照排班表轮流值班。如确有特殊情况需要调换值班者，调换双方必须协调清楚，并报科主任同意后方可换班。六、药房、检验科、放射科等医技科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。疑难病例讨论制度1.疑难、危重病例讨论适用于以下情况：门诊患者就诊3次未确定诊断者、住院患者入院一周未确定诊断者；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症；院内感染等经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要

21、多科协作抢救的病例；涉及重大疑难手术的病例；涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者；非计划再次住院和非计划再次手术；出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症；住院期间有医疗纠纷倾向以及住院超过30天的患者；其它需要讨论的病例。2 .疑难病例讨论应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论会原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。3 .讨论时，主管医师负责报告病例、提出讨论目的及意见；上级医师补充汇报病史、分析病情；参加讨论人员逐级提出诊疗意见；主持人做病例讨论总结，并根据讨论

22、情况提出下一步诊疗方案。讨论内容记录在疑难病例讨论记录本中，主持人审核签字。4 .疑难病例讨论结束后，主管医师应于当天书写疑难病例讨论后的病程记录，对本次疑难病例讨论做出总结和提出下一步诊疗方案，经上级医师审签。5.如科室讨论后诊断仍不明确，需提请医疗管理部门组织全院会诊或院外会诊进行讨论。急危重症患者抢救制度一、急危重患者的范围包括出现以下情形的患者：包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。急危重患者的抢救工作，一般由科主任、主任（副主任）医师负责组织并主持抢救工作。科主任或主任（副主任）主任医师不在时，由

23、职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或主任（副主任）医师或本科听班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务科、护理部和分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。二、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负责邀请有关科室参加抢救。三、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规，执行各项医疗规章制度和各种技术操作规程，尊重患者及家属的知情同意权，严防差错事故和医疗纠纷的发生。四、参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱，密切观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行

24、口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，医师应及时补开医嘱。五、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录，抢救过程中来不及记录的，应在抢救结束后6小时内补记，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。六、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安甄经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。七、对于病情危重患者要填写病危（病重）通知单，及时、认真向患者家属讲明病情及预后，取得家属的配合并签字。病危通知单要一式两份，一份放入病历中，一份交患者家属。八、需跨科抢救的危

25、重患者，原则上由医务科或分管院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。九、建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要,不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。十、当患者为非本机构诊疗范围内的急危重患者，应及时联系医务科，为患者的转诊提供必要的帮助。术前讨论制度一、术前讨论应在术前72小时内完成。二、除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。一、二级手术应由手术组讨论，三、四级手术由全科讨论。三、全科讨论应由科主

26、任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。特殊病例需有医务科人员或院领导参加讨论。四、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；患者全身情况及重要脏器功能评价；术前准备，如特殊检查、用药、耗材、血源等；手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉方式、镇痛选择；术后护理、并发症的预防和处理；与患者及家属的沟通情况等。五、术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。术前讨论的结论应当记入病历，

27、并有主持人和术者签字。死亡病例讨论制度一、凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例在尸检报告出具后一周内必须再次讨论。二、讨论应由科主任主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士）参加，必要时请医务科人员及分管副院长参加。三、讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充），本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进

28、行总结。讨论由经管医师负责记录在死亡病例讨论登记本中如实登记。四、讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在病历中，讨论主持者须审核、签名。五、医务科每月对全部死亡病例进行汇总分析，并提出持续改进意见。查对制度一、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、病案号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查八对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反

29、复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动,裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室病人查对制度（1）接病员时，要查对科别、床号、病案号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。（2）手术人员手术前在次核对科别、病案号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全,各种用品类别、规格、质量是否符合要求。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术

30、医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。三、药房查对制度(1)配方前，查对科别、床号、病案号、姓名、性别、年龄、处方日期。(2)配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。(3)发药时，实行“四查一交代”：查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安甑针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。四、输血科查对制度(1)血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。(2)发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、病案号、姓名、性别、血型、交叉试验结果

31、、血瓶号、采血日期、血液质量。(3)发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。五、检验科查对制度（1）采取标本时，查对科别、床号、病案号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）收集标本时，查对科别、床号、病案号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对检验项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对科别、病房。六、放射、特检科查对制度（1）检查时，查对科别、床号、病案号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，复核科别、病房、病案号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。七、针灸科及理疗科查对制度（1

32、）各种治疗时，查对科别、病房、病案号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。八、供应室查对制度（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。九、每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别患者身份时，仍需口语化查对。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工

33、作查对制度。手术安全核查制度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。四、手术安全核查由手术医师、麻醉医师手术室或护士主持,三方共同执行并逐项填写手术安全核查表。五、实施手术安全核查的内容及流程。（一）麻醉实施前：由手术医师主持、麻醉医师、手术室护士三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与

34、标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：由麻醉医师主持、手术医师和手术室护士三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：由手术室护士主持、手术医师和麻醉医师三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。（四）三方确认后分别在

35、手术安全核查表上签名。六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。八、住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，手术病历无手术安全核查表视为不合格病历（单项否决），将对主管医师按不合格病历的相关规定进行处理。非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。十、手术安全核查，由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方相互督促，对未按照上述规定实施手术安全核查的，将分

36、别按50元/例扣发手术医师、麻醉医师和手术室护士。并予以院内通报。十一、医院医务科、护理部等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与理，提出持续改进的措施并加以落实。手术分级管理制度为了确保手术的安全和质量，加强我院各级医师的手术分级管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法,参照三级中西医结合医院评审标准实施细则的要求，制定本制度。一、手术分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗(以下统称手术)。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度

37、较大的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二、手术医师分级依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。(-)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事

38、主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年

39、资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（A）资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。常规手术1、四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。2、三级手术：科主任审批

40、，由副主任医师以上医师签发手术通知单。3、二级手术：科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。4、一级手术：主管的主治医师以上医师审批，并可签发手术通知单。（二）急诊手术拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。在紧急抢救生命的情况下，而上级医生以经又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自

41、己的手术权限时，应立即口头上报请示。（三）新技术、新项目、科研手术一般新技术、新项目手术须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及新技术新项目审批表“，签署同意意见后报医务科备案,并由医务科负责人审批，提交业务副院长或院长审批。（四）其他特殊、高风险的手术参照山东青岛中西医结合医院重大手术报告审批制度执行。五、手术权限准入审核手术及麻醉人员权限定期一年认定一次。操作程序是：本人填写手术权限申请表，经科室讨论后，科室主任考核签署意见，交“医院医疗技术管理委员会”进行技术审核，考核小组签署同意意见后，由医务科核准备案后执行。六、行政管理（一）各科室和各级医师必须严格执行本制度。（二）在急诊手术、探查性

42、手术或非预期的中转手术中，如必须施行超手术权限的手术时，在不影响病人安全的前提下，应请示上级医师，如有必要应报科主任及医务科，术毕一周内补办相关手续。（三）对违反本规范超权限手术的责任人，一经查实，将追究责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。新技术新项目管理规定一、新技术新项目的申报各科室在开展新技术、新项目前须通过调研、论证及申报。凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应提前申报。（一）新技术、新项目准入的必备条件1、拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度；2、有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；3、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效

43、益性；4、拟开展的新技术、新项目所使用的药品、医疗仪器等须资质证件齐全，为有资质的正规厂家生产。5、拟开展新技术的主要人员为具有执业资格并在本院注册、能够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员；新技术承担科室及主要人员近3年相关项目无不良记录。（二）新技术新项目的申报程序1、申报。申报新技术新项目的主持人应是本院临床、医技科室高年资且具有中级（含）技术职称以上的人员，申报前要首先在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，认真填写山东青岛中西医结合医院新技术新项目申报表（附件1）,科主任签署意见后

44、报送医务科，同时需提交医学伦理审查申请表（附件2）及新技术新项目技术规范、应急预案。2、审核。医务科对山东青岛中西医结合医院新技术新项目申报表进行审核，审核合格后，报请医院伦理委员会和学术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请分管院长审批。3、审批。科室新开展的技术项目在本院医疗机构执业许可证范围内的，填写申报表向医务科申请，由医务科组织医疗技术临床应用管理委员会审核和评估后，分管院长审批；新技术为本院医疗机构执业许可证范围外的，分管院长审批后，由医务科向上级有关部门申报审核。需要新增加收费项目的由财务科负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保办报至医保部门审

45、批。二、新技术新项目的过程管理（一）医院医疗技术临床应用管理委员会全面负责新技术新项目的临床应用管理，由医务科负责具体工作。医务科与委员会每半年对全院开展的新项目例行检查1次，对项目实施情况予以评估，督促医疗技术按计划实施，定期与科室联系，确保医疗新技术顺利开展。（二）项目负责人每半年向医务科书面报告新项目的实施情况，认真填写新技术新项目过程管理评价表（附件3）：接受该项目的患者数量、临床疗效，经济效益和社会效益，产生的不良后果及处理措施，存在的问题及改进意见。（三）新技术新项目经审批后必须按计划实施，凡中止或撤销新技术需由院医疗技术临床应用管理委员会批准并报医务科备案。对不能按期完成的新技术

46、，负责人必须向医疗技术临床应用管理委员会提供详细的书面材料说明原因，委员会有权力根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。（四）新技术新项目准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；要制定技术规范，以及相对应的新技术应急预案，有切实可行的应急措施。认真执行技术风险预警实施方案，及时采取措施，消除安全隐患，降低技术风险，防止技术损害和医疗事故发生。（五）新技术新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务科存档备案。（六）医务科每年底对已开展的新技术新项目，组织医院医疗技术临床应用管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。三、新技术

47、新项目的评选与奖励（一）评选范围医疗、护理、医技科室当年开展的院级新技术新项目。（二）评选程序方法1、评选活动每年一次。按照山东青岛中西医结合医院新技术新项目管理规定，必须在年初经过书面申请，经医院医疗技术临床应用管理委员会审批同意后开展的新技术新项目。2、参加评选科室必须按通知时间及时将新技术新项目相关材料报医务科，以便整理资料进行评选。并提供病历的病案号及患者姓名，病历由医务科统一从病案室调取并提供给医院学术委员会专家进行评选。3、对于多科室联合进行的项目，应事先做好协调，由主要工作科室牵头统一申报，避免重复。4、由医务科负责将申报情况报医院医疗技术临床应用管理委员会组织讨论评估。为体现评选严谨、公平、公正、公开的原则，若申报项目负责人系学术委员会委员，应在项目评审时实行回避制度。5、评选方法采取申报者现场幻灯片报告、委员质疑、当面答辩、即时打分、评选结束后立即公布名次的方式进行。每张评分表采用无记名投票制，计算得分时，去除一个最高分和一个最低分后，取剩余分值的平均值为最后得分。（S）评分标准（见附件4）（四）评选结果的确认对申报评奖的新技术新项目，根据评选得分、本人提供的相关材料及住院病历，由医疗技术临床应用管理委员会进行核定工作。医院办公会议对评选结果进行讨论认定，确定评选结果。（五）评选监督方式评选过程由医院监察科全程监督，评选项结果确定后在全院公示