2024儿童头晕眩晕疾病诊疗.docx

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1、2024儿童头晕眩晕疾病诊疗很多医生每周都会遇到几例儿童头晕眩晕患者，这种患儿常常辗转多地、多所医院、反复多次就诊，做了一大堆的检查，却无法确定病因，吃了一大堆的各种药物，却并不见效。遇到这样的患儿，相信很多医生都会头痛头晕不已。这篇小文我们来聊一聊儿童头晕眩晕疾病中发病率较高的儿童良性阵发性眩晕。儿童头晕眩晕疾病流行病学关于儿童和青少年头晕和眩晕的流行病学数据较少。目前看到的国外的文献数据：其中一篇文献报道一年内5-15岁儿童至少眩晕或头晕一次的比例是18%至少患病三次者占5.3%。而另一篇论文评估1-15岁儿童的眩晕和头晕的终身患病率为8%o而偏头痛相关的头晕眩晕占到了全部儿童头晕眩晕患者

2、的40-50%左右。文献链接(1)Federico教授团队对pubmed数据库中筛选总结10篇文章、724名儿童头晕患者的研究结果。发现在儿童头晕眩晕疾病中，良性阵发性眩晕占18.7%,前庭性偏头痛占17.6%,头部外伤占14%,前庭神经炎占7.6%,精神性眩晕占4.1%,中耳积液和中耳炎占3%,BPPV占1.8%、梅尼埃病占1.5%和直立性低血压占1.2%。其中儿童良性阵发性眩晕、前庭性偏头痛和头部外伤是儿童眩晕和头晕的三种主要疾病。关于中耳炎和中耳积液导致的儿童头晕眩晕可能被严重低估,见表1。表1儿童眩晕/头晕最常见原因的文献报道总结UNrILjIrnKURreportsofthemast

3、commoncmksofVnTilD(IdiZZineSinchidrm.RMranMiSrNneBfVVntibuUrMmeresBPPVPSydlOCeMEEOMHNdOrth(BaknraritBdse4srwrt)tauuhypotnvmBowvr and Cotton 2 DAcjts WnrrVadcr 484()5(t5X)3 (M)2网OO5(1)3 (S)O15(SX)60(2U)3(1X)OOOX85(In)O11(3)6(1)O2(6%)O3(10XOOO24(3)W(Itt)9(1)OOs（m）X2（n）5()17(3)4(25%)1()2(“)2()OX4()Oi7(

4、Ia)23 (W)4(12X)2G)I(IX)6(5X)12 (IIX)6()4()17(3)6 (IM)2(4X)()6(1)5 (WX)XOOIIQaM9(X)1S(2)1()4(7X)O5(9X)3()O12(3)3 (SX)8(22X)1(M)O8 (MX)XH1O121( 17JEK)136 (ULn)55 (7JM)H (ISX)B（m）30(4g22 (M)KM(Ia)9()2SX20KSXN/ANAN/AN/AIttN/AO6N/A31.s1.8a9l.5&94NA 乂2823162S519SO5437ODO7M2Bv?:bmpPiroxysmuVrftIfo:BPfV:bmn

5、PiroXySnMlpoatiauiVrftllo:MEE:mddlrrarcffisian;OM:otitismcdu:N/A:tiotivmblc.Somefludnexdudrachildrenwithotitismrdu（dmotrdwithD（2）Davitt团队荟萃分析22项研究的2726例儿童头晕患者的病历资料，发现儿童头晕眩晕最常见的疾病为：前庭偏头痛（23.8%）、儿童良性阵发性眩晕（13.7%）、特发性（11.7%）、迷路炎/前庭神经炎（8.47%）、创伤后眩晕（8.36%）、晕厥/直立性低血压（6.79%）、心理原因（6.27%）、梅尼埃病（3.01%）、癫痫发作（2.8

6、2%）、良性阵发性位置性眩晕（2.14%）、分泌性中耳炎（2.09%）、双侧前庭病变（2.09%）、中枢神经系统肿瘤（1.21%）和上呼吸道感染（1.14%）,见表2。表2儿童眩晕/头晕最常见原因的文献报道总结TABLE2.MostCommonDiagnoses95%CredibilityIntervalDisorderRateEstimate(%)UCredLLCredLVM23.825.522.3BPVC13.71512.4Idiopathic11.712.910.5LabyrinthitisZvestibularneuronitis8.479.557.46Posttraumaticver

7、tigo8.369.437.35SyncopeZorthostatichypotension6.797.765.87Psychogenic6.277.215.39Menieredisease3.013.682.4Seizure2.823.482.24Benignparoxysmalperipheralvertigo2.643.282.07Otitismediawitheffusion2.092.661.59Bilateralvestibulopathy2.092.661.59CNStumor1.211.650.835Ainvayinfection1.141.570.774UCredLindic

8、atesuppercredibilitylimit;LCredL,lowercredibilitylimit.(3)Batu团队总结100例儿童头晕眩晕患者，发现最常见的病因是儿童良性阵发性眩晕(39%)、精神性眩晕(21%)和偏头痛相关的眩晕(1l%)o儿童良性阵发性眩晕是5岁及以下儿童最常见的诊断，5岁以上儿童多为精神性眩晕。(4)德国的一篇文献报道，以一组平均14岁、在校学习中的1674名儿童作为调查对象，以调查时间为节点，过去三个月内大约72%的患儿出现过至少一次头晕或眩晕。其中大部分为直立性头晕症状，占52%o其他类型晕的占比为10-15%之间（旋转眩晕:11.6%,摇摆性眩晕:12

9、.2%,不明原因头晕:15.2%）。儿童良性阵发性眩晕的临床特点儿童良性阵发性眩晕（Benignparoxysmalvertigoinchildhood,BPV）该病于1964年由BaSSer首次描述，是儿童发作性眩晕最常见的原因，发病率为2-2.6%0属于一种儿童偏头痛变异疾病（Pediatricmigrainevariants）o而儿童偏头痛变异疾病是目前极少被国内儿科、神经内科、耳鼻喉科关注的疾病群。该疾病最早于1933年由WylIie和SChIeSinger报告过去也称为儿童周期性综合征、偏头痛等位症、偏头痛前体/先驱等，是一组周期性发作或阵发性发作的疾病，发生在那些有偏头痛（先兆或无

10、先兆）的患者或者以后会发展为偏头痛的患者，极端的讲，我们甚至可以理解为这组疾病是偏头痛的儿童型。从基因表达层面讲，可以说是偏头痛相关基因在人类生命早期的表达，而到达生命中后期则会表现为偏头痛症状。儿童偏头痛变异疾病的主要临床特征呈现周期性或阵发性，而在发作间期神经查体正常，此类患儿一般有偏头痛的家族史（65-100%）。由于类似的症状在很多其他儿童疾病中都可以出现，临床工作中诊断较为困难。在最近的国外的一个研究中，674例伴发头痛的儿童，5.6%表现为儿童偏头痛变异疾病。儿童良性阵发性眩晕主要表现为阵发性、反复-短暂发作的眩晕，部分人可伴发偏头痛表现，发作没有预知性，可自行缓解，发作间期无症状

11、和体征。临床特点如下：（1）突然发作的旋转性眩晕，没有意识丧失，没有听力下降、耳鸣等耳蜗症状。在发作间期，神经系统查体正常，没有前庭功能失调表现。（2）发病高峰年龄为2-4岁和7-11岁（5个月-15岁），女性高发，平均发作时间为1-5min（1min到2天不等），发作频率变异也较大（2-10次/月）。50%的患儿症状会持续到11岁以上。（3）发病扳机点和偏头痛类似，如疲劳、生活压力、学习压力、气候改变、交通、亮光、睡眠不足等。文献链接2017年Filippopulos团队研究发现性别（女性）、学习生活压力较大、颈肩区肌肉疼痛、睡眠时间较短和偏头痛是青少年眩晕的独立危险因素。（4）21%-67

12、%的患儿有偏头痛表现。患儿具有偏头痛家族史的比例高达39-100%（在53%的患儿中有轻微的母系遗传倾向），53-57%伴有其他的周期性症状,如复发性四肢痛（2%）腹型偏头痛（2-23%）,周期性呕吐（4-38%）,晕动症（61%）,或混合上述几种（20%）（见图3）。另外这类患儿成年后发展为偏头痛的比例约为16-69%。其中Marcelli报道了一个15例儿童的十年随访，2/3的儿童发展为严重的偏头痛和/或复发性前庭症状。临床遇到这样的患儿需要进行全面的病史询问和神经系统查体。同时排除后颅窝肿瘤，癫痫发作、外伤性脑损伤、感染、眼科疾病，耳科疾病等。HeadacheStrengthOfevid

13、enceforassociations:+uncertain,+moderate,+strongassociation图1儿童BPV常伴随的全身偏头痛相关症状(5)关于BPV患儿的情绪障碍问题：来自韩国的一项研究显示，儿童眩晕患者合并精神疾病的患病率较高。在其研究组中约一半儿童患有明显的抑郁症，需精神科会诊。Batu则认为偏头痛相关头晕眩晕患儿更容易出现焦虑、抑郁、多动、行为和情绪方面问题。(6)关于BPV患儿的辅助检查目前认为，只要患儿能配合，在征得家属同意后，可以尝试行纯音测听、声导抗、VNGxvHIT,VEMP等相关检查，综合判断。另外，与VNG、转椅试验相比NHlT具有移动性、快速性和

14、良好的耐受性优势，可以作为床旁儿童前庭评估常用技术。且正常儿童VHIT的增益与成人相比无明显差异。典型前庭性偏头痛的患儿眼动、眼震及前庭功能检查的异常率明显比儿童良性阵发性眩晕患儿的异常率高。文献链接德国眩晕与平衡障碍研究中心Langhagen团队的研究数据显示，/18例偏头痛相关的眩晕患儿中，86例73%眩晕时有头痛，但22人头痛发作时无眩晕。17人(14%)头痛和眩晕分别发作,15人(13%)根本没有头痛；51%有晕车表现；27%的儿童眩晕头晕患者合并躯体性头晕(精神性头晕)，注意：在12岁以上的青春期女孩中，这一比例最高，为46%可能与青春期女孩的心理发展，学习压力，性格转变有关；几乎一

15、半的眩晕/头晕成年患者有精神共病，并表现出心理社会障碍；8%（9名儿童）的偏头痛患儿之前可能有偏头痛相关的发作性综合征。（7）儿童良性阵发性眩晕的治疗由于发作时间较为短暂，一般不需要药物治疗（其实也没有太好的治疗手段）大部分患儿在5-8年内会逐渐缓解（2-16岁）。对于部分因学习压力长期反复发作的患者，可综合考虑患者年龄、体重，家属意愿、生活环境，适当给予镇静安神、氟桂利嗪、抗偏头痛、抗焦虑抑郁、心理疏导等治疗，但治疗效果有限。文献链接，2017年在新英格兰医学杂志发表的一篇随机双盲对照研究发现，在持续24周的临床试验中，在针对儿童和青少年偏头痛的头痛频率降低、头痛相关平衡障碍的降低等治疗效果

16、方面,阿米替林、托口比酯与安慰剂之间并没有明显差异。儿童良性阵发性眩晕的诊断标准在ICHD-3中给出了儿童良性阵发性眩晕的诊断标准：A.至少5次满足B和C的发作B.眩晕前无征兆，一发作即达顶峰并且持续数分钟到数小时，可自发缓解并且不伴意识丧失。C.至少一项下列症状：1.眼震2.共济失调3.呕吐4.面色苍白5.恐慌感D.发作间期神经体格检查、听力以及前庭功能都正常。E.不能归因于其它诊断。争议与探讨儿童良性阵发性眩晕的生理病理机制目前并不十分清楚。大部分学者认为其与前庭性偏头痛都属于偏头痛的一种儿童亚型。国际头痛学会在头痛疾病国际分类中加入此名称，属儿童周期性综合征，是偏头痛的常见前兆。目前学界

17、认为，头晕可能是三叉神经血管系统功能改变导致前庭神经核和前庭神经通路功能调节紊乱。根据三叉神经血管系统功能紊乱假说，经典偏头痛发作过程中，大脑的其他区域也会出现类似机制导致的相关症状表现。虽然儿童良性阵发性眩晕的病理生理学目前尚不清楚，但强有力的证据表明儿童良性阵发性眩晕是一种偏头痛变体，因为许多儿童良性阵发性眩晕患儿在以后的生活中会发展为偏头痛。在笔者个人的病历整理中，儿童良性阵发性眩晕患儿一般整个发作过程中并无意识、神经系统改变，只有少数患儿会出现轻微的听觉前庭损伤。但是也有文献报道认为大部分儿童良性阵发性眩晕患儿在发作期或发作间期存在眼震和眼动异常，比如Chang和Young对20名BP

18、V患儿研究中发现7名(35%)患儿在温度测试中出现异常，10名(50%)患儿肌源性前庭诱发电位(VEMP)发生改变。温度测试和VEMP结果联合显示BPV患儿异常率较高(70%),似乎是评估BPV患儿的辅助诊断工具。而德国眩晕与平衡障碍研究中心Langhagen团队的研究数据显示24%的患儿出现至少轻度的中枢眼动异常体征，其中最常见的是扫视样跟踪。21%的患儿存在双温试验异常。另外，SVV异常占11%。VHIT异常占19%;CVEMP异常者占38%而头颅MRI基本都正常。因此，关于儿童BPV的眼动眼震异常情况还需临床进一步探讨研究。大部分文献作者认为BPV预后良好，因为症状常在青春期逐渐自行消失。然而,最近对17名患者的研究中发现50%患者青春期持续发作，15岁后仍然发病的患儿成年后偏头痛的患病率100%o基于这些发现，此疾病的良性受到质疑。目前关于药物治疗，很多医生都比较束手无策，也确实没有有力的证据证明某个药物有特效作用。在这种没有良好治疗手段的情况下，预防疾病发作、寻找发病扳机点并尽量避免，可能是目前最为适合的干预手段。