2024合理应用持续葡萄糖监测.docx

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1、2024合理应用持续葡萄糖监测糖尿病是一种以高血糖为特征的代谢性疾病。截至2021年，我国成年糖尿病人数接近1.41亿例，患病率为12.8%o全球糖尿病人数约为5.37亿例，预计到2030和2045年,将分别增加到6.43亿例和7.83亿例1Ie糖尿病及其并发症极大地降低了患者生活质量2,并造成较高的经济负担，预计到2030年，亚太地区将成为糖尿病花费最高的地区，绝对成本约为7961.1亿美元30糖尿病综合管理内容涵盖健康教育、饮食干预、运动干预、药物治疗及糖尿病监测。近年来糖尿病监测技术飞速发展,持续葡萄糖监测(ContinUoUSglucosemonitoring,CGM)逐渐应用广泛，C

2、GM设备可以每15分钟更新1次血糖信息，提供连续、全面的动态血糖数据，展现不同情景下血糖波动状态，发现不易察觉的高低血糖风险，促进个体化治疗。近年中国血糖监测临床应用指南(2021年版4等相关指南发布以来,CGM在糖尿病管理中的作用受到基层医生的广泛关注，但指南中关于CGM在基层糖尿病防治中的临床应用的内容涉及较少。因此，文章对这一部分内容进行补充，帮助基层医生理清疑惑，规范应用血糖监测。一、CGM的概述CGM设备主要由3部分构成，包括插入皮下组织的一次性有线感受器、变送器以及显示葡萄糖数据的接收器(手持设备或智能手机目前市面上的CGM属于微创型设备，将传感器植入皮下，从而获得组织间液葡萄糖浓

3、度。其主要机制是电-化学法，葡萄糖与葡萄糖氧化酶/葡萄糖脱氢酶发生反应，最后生成与葡萄糖浓度对应的电子，再将电信号经过处理，从而计算得出葡萄糖浓度。根据其应用场景，可以分为个人版CGM和专业型CGMo个人版CGM是指患者可自主购买并使用的CGM,其又可细分为实时CGM（real-timecontinuousglucosemonitoringzrtCGM）和间歇性扫描式CGM（intermittentlyscannedcontinuousglucosemonitoringJsCGM）0两者的区别在于读取数据是否需要扫描JtCGM是自动将数据上传到接收器或智能手机APP上，而isCGM则需要先扫描

4、传感器，从而获得实时数据和储存的历史数据。但是isCGM只能储存8h的数据，所以需要每8小时扫描1次。而专业型CGM是在医院内短期使用（一般为614d）的类型，医生可以结合CGM数据协助临床决策。根据实际需要，专业型CGM设备可以设盲和非盲。近年来，除微创型CGM设备外，无创型血糖监测方法也在研发中，如汗液、唾液、泪液、近红外光谱检测法5o但这些技术目前正处于开发和探索阶段，其准确性稳定性有待提高，距离实际应用还面临着许多挑战。二、CGM的应用指标1.核心指标：CGM产生大量数据有助于全面评估患者的血糖状况。2019葡萄糖目标范围内时间timeinrangeJIR国际共识提出了优化的CGM核心

5、管理指标（表1）6（点击文末阅读原文）,为临床应用提供进一步指导。推荐CGM血糖仪佩戴天数为14d,能获得至少70%的有效数据(即CGM处于活跃状态),研究表明14dCGM数据可以很好地代表未来3个月的血糖控制情况7,且该代表性并不随着佩戴时间增加而显著增加80仅在血糖变异度大的情况下，可考虑延长佩戴天数。10个核心指标中包含了3个CGM衍生值,分别为TIRx高血糖时间(timeaboverange,TAR)和低血糖时间(timebelowrange,TBRTIR指1d内目标范围内血糖(成人非妊娠一般为3.910.0mmol/L)时间或时间百分比。TAR指1d内血糖超过目标范围(10.0mmo

6、l/L)时间或时间百分比，其又可以分为两级，1级高血糖(10.0mmol/L)和2级高血糖(13.9mmol/LTBR指1d内血糖低于目标范围(3.9mmol/L)时间或时间百分比，也细分为两级，1级低血糖(3.9mmol/L)和2级低血糖(70%(16.8h),TBR(包括1级和2级低血糖)4%(1h),TAR(包括1级和2级高血糖)25%(6h老年/M危糖尿病患者：即由于年龄增长意识受损、患病时间长、胰岛素使用时间长、生理机能受损、并发症和合并症多，易发生严重低血糖和无症状低血糖事件的一类患者9o针对这一类型的患者，应该提倡个性化和更为保守的血糖控制，特别应该将重点放在防止低血糖事件上。故

7、指南将TAR放宽松，另外严格限制TBR推荐TBR50%fTAR50%其中2级高血糖7.8mmol/L时间或时间百分比，TBR为血糖70%zTAR25%;而合并妊娠的2型糖尿病患者，目前尚且缺乏足够的随机临床试验，相应的指标也有待补充和完善。针对糖尿病并发症血糖管理的达标评估，目前临床上依然以糖化血红蛋白(HbAIc)为主要指标4o但HbAIC有一定局限性,它不能反映日间或日中血糖控制情况，且易受多种因素的影响，如年龄、种族、缺铁性贫血、慢性肾功能衰竭、妊娠、药物等10o研究显示TIR与HbAlC呈现高度相关圉11J2J3且增加的TlR与更少的糖尿病并发症相关140但相比于HbAIcz需要更多的

8、有关TIR控制目标高证据级别临床随机对照试验来验证TIR与糖尿病并发症之间的相关性以期更好指导临床实践。2 .其他指标：还有一些来源于CGM,且具有独特含义的指标。分别为血糖管理指数(glucosemanagementindicatorzGMI)、血糖风险指数(glycemiariskindex血糖变异系数(coefficientofvariationGMI是平均血糖的函数，与HbAlC单位相同,可以预测长期血糖水平15,亚太地区专家共识推荐GMI7%(53mmol/L)160血糖风险指数是评价血糖质量的指标，其应用高、低血糖加权的方法计算得出一个具体数值，反映了低血糖和高血糖的构成，是一个综

9、合分数。血糖变异系数代表血糖的变异情况，是葡萄糖标准差与平均值之比，其与TBR相关,国外推荐36%6,我国指南4推荐我国糖尿病人群CV33%o这些指标的提出使得医生可以更专业、全面地进行CGM数据的解读，协助临床决策和开展研究。3 .动态葡萄糖图谱（ambulatoryglucoseprofile,AGP）:AGP将多日血糖数据叠加并将数据呈现于24h维度内，通过百分位数（T殳为5、25、50、75、95百分位数）展示某一时间节点的血糖变异程度。自2013年首次提出以来，AGP也在逐渐完善。目前它包含了来源于TIR国际共识推荐的10个核心指标60通过AGP,无论是患者还是医护人员，都可以直观地

10、看到血糖的波动情况，并快速了解总体情况。另外，患者可以通过手机APP将动态葡萄糖波动图谱结果快速地分享给医生,医生再根据图谱特点作出相应分析，从而有望实现远程诊治。关于血糖图谱的解读步骤,中国血糖监测临床应用指南（2021年）4推荐三步法，即第1步看低血糖，第2步看高血糖，第3步看血糖波动特点（包括日内和日间），分析原因并给出相应调整措施。需注意着重分析血糖变化规律和趋势，而不应该纠结于某一个时间点的绝对血糖值。三、CGM获益CGM作为新兴的一种血糖监测方法，越来越多的循证医学证据证实CGM的应用可以改善患者血糖状况，降低HbAIC,降低高、低血糖事件发生率。一项Meta分析整合了18个随机对

11、照试验，共纳入2500余例糖尿病患者，显示TIR与HbAIc高度相关,TIR每增加10%,HbAIc下降0.8%13oHeinemann等17开展了一项为期6个月、多中心、开放标签、平行、随机对照试验，纳入前1年发生严重低血糖事件或低血糖意识受损的1型糖尿病患者共149例。结果显示，使用rtCGM组低血糖事件发生数从10828d下降至3.5/28d,对照组从14.4/28d下降至13.7/28doCGM可以提供实时的血糖数值，糖尿病患者可以更加细致地了解自身的血糖波动状态，改变生活方式，从而达到血糖有效监测与控制。这个过程使得患者更有目标感、参与感与成就感。TaylOr等18纳入5542例2型

12、糖尿病患者的一项系统性综述结果表明相比于传统血糖监测，CGM组患者的HbAlC、体重、热量摄入显著下降,饮食计划依从性更高，体育锻炼时间更长。除了上述优点，CGM血糖变异性（包括血糖标准差、血糖偏移的平均幅度、血糖变异系数、高血糖指数、低血糖指数等）与糖尿病并发症，如糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围神经病变密切相关。并且，血糖变异性与心血管疾病、心血管疾病死亡率、全因死亡率增加相关140所以更低的CGM血糖变异性预示着更少的并发症和更好地糖尿病结局。但是，目前尚缺乏足够的长期的前瞻性队列研究和随机对照研究证明CGM的远期效益。四、CGM的适用人群不同国家和组织对于CGM推荐人群略有差异

13、。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）2022年最新指南将CGM适用人群扩大至所有1型糖尿病人既包括成人和儿童游口使用胰岛素治疗的成年2型糖尿病患者1902023美国糖尿病协会（ADA）指南20首次将CGM纳入以患者为中心的血糖管理决策中，地位与毛细血管血糖监测并列。ADA推荐所有使用胰岛素治疗的成年患者使用CGM管理血糖，另外对青少年和妊娠妇女也做了相应推荐。2023最新亚太地区专家共识肯定了CGM对于血糖管理的重要作用，推荐将远程CGM作为常规门诊随访期间的血糖管理方法160中国2型糖尿病防治指南（2020年版）21推荐CGM适用情况如下：1型糖尿病。需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者

14、。在自我血糖监测指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患者，仍出现下列情况之一,包括：无法解释的严重低血糖或反复低血糖，无症状性低血糖、夜间低血糖；无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖；血糖波动大；出于对低血糖的恐惧，可以保持高血糖状态的患者。妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠。患者教育。可以看出，目前我国CGM指南推荐的适用范围相比于国外较窄，可能与以下方面有关：首先我国人群对糖尿病认知率相对较低，对CGM了解不足22;其次，CGM在我国医保支付比例不足，这也阻碍了CGM在国内的广泛应用23;最后，因为使用率偏低，临床医生尤其是基层医生对于如何应用、解读CGM也缺乏一定的临床经验24o以上原因综合导致了CGM

15、在我国知晓率和使用率偏低。五、合理应用CGM1 .不能替代传统的血糖监测：虽然CGM发展至今，被越来越多的研究证实可以促进糖尿病患者行为模式的改变，改善血糖控制情况和患者预后。但是，CGM目前尚不能代替传统的血糖监测，后者测定的是静脉血/毛细血管中的葡萄糖浓度，直接测定血液中的葡萄糖浓度，具有较好地准确性。美国食品和药品监督管理局（FDA）允许的即时监测血糖仪结果的95%CIf需落在毛细血管葡萄糖测定值土12%范围以内而98%CI需在土15mg/dl或1.875mmol/L范围以内250而即使在最佳情况下,CGM也不能满足这一要求26o另外,CGM的稳定性也容易受到患者内在和外界条件的影响27

16、L因此，目前的CGM还不能替代传统血糖监测方法。2 .CGM设备的使用：随着CGM的应用更加广泛，越来越多的糖尿病患者可自行购买CGM设备来进行自我监测血糖。如果为自行购买，糖尿病患者需要详细地阅读相关说明书，了解CGM使用方法。如果为医院内使用CGM,临床医师也应针对CGM的知识做相关科普宣教,来保证患者正确、规范、持续性使用CGM设备。首先应该了解的基本信息包括仪器使用寿命，是否需要校准及校准方法，是否有高、低血糖预警，影响药物等。目前市面上主流的CGM传感器为一次性，寿命在1014d28z另外患者应了解购买的CGM设备是否需要校准和需要校准的频率，不同的厂家有不同规定。其次，刚佩戴上的C

17、GM设备有预热时间，13h不等，预热时间内的数据是不准确的。此外对于容易发生高、低血糖风险的糖尿病患者，高低血糖预警至关重要，它可以在危险事件发生之前发出警报，提醒患者、家属或医生进行相应的干预。但是CGM设备本身也易受一些物质干扰，这些物质会影响CGM设备的精确度，常见的有羟基服、对乙酰氨基酚、维生素C、水杨酸制剂等29L这些在相应CGM设备的说明书上也会详细说明。3 .CGM的不足：尽管相对于传统的血糖监测，CGM监测是微创的，其便利性、安全性相对较高。但有研究表明，微创设备也可能会引发接触性皮炎、过敏等症状30o斑贴试验可以在一定程度上明确接触性皮炎的具体物质,从而识别并尽可能消除这一症

18、状311另外，CGM设备的稳定性也会受其他因素的影响，如血流动力学异常、营养和精神状态改变，一旦出现这些情况，或者患者症状体征与CGM数据不匹配时，医护团队应对患者进行传统血糖检测以对CGM设备进行校准。如果涉及有辐射的检查，CGM设备也是不被允许的，如X线、CTx放疗，甚至MRI检查等32,330虽然有时可用铅片覆盖CGM设备来减少干扰34,目前也有一些设备如DexcomG6和FreestyleLibrePro称设备的准确性不受上述检查的干扰32L但目前影像学检查仍被视为CGM设备的相对禁忌证。总的来说，CGM是传统血糖监测方法的一种有效补充，可以为临床医生和患者提供决策指导。基层医生需要了解CGM的适用人群熟悉CGM的10个核心指标的含义并且能够结合AGP分析患者血糖波动情况调整治疗方案。目前CGM还不能替代传统血糖监测方法，随着CGM技术的不断发展，未来CGM将会有更广阔的应用前景。