2024多发性硬化症患者的麻醉管理.docx

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1、2024多发性硬化症患者的麻醉管理多发性硬化症（multiplesclerosis,MS）是一种自身免疫，陵病，大脑和脊髓神经细胞的绝缘层受损。这种损害会破坏神经系统部分传输信号的能力，导致一系列体征和症状，包括身体、精神，有时甚至精神问题。具体症状包括复视、视力丧失、眼痛、肌肉无力以及感觉或协调能力丧失。MS有多种形式，新的症状要么出现在孤立的发作中（复发形式），要么随着时间的推移逐渐累积（进展性形式在多发性硬化症的复发形式中，在两次发作之间，症状可能会完全消失，但一些永久性的神经系统问题通常仍然存在，特别是随着疾病的进展。MS的疾病有两种分型：复发缓解型和进展型。MS的复发缓解表型约占病例

2、的85%,定义为MS发作（发作、复发、恶化），随后症状完全或不完全恢复。进行性类型不太常见，其特点是随着时间的推移持续恶化。它可以进一步分为原发进展型和继发进展型MSo原发性进行性多发性硬化症是疾病的累积，偶尔会出现停滞或暂时的微小改善。继发性进行性多发性硬化症是指患有复发缓解型疾病的患者，最终病情恶化，伴有或不伴有额外的发作。炎症、脱髓鞘和轴突损伤是主要病理机制MS的特征性神经病理学是中枢神经系统内存在局灶性脱髓鞘斑块,并伴有不同程度的炎症和疤痕（神经胶质增生）,可通过磁共振成像观察到。斑块形成的不同位置决定了患者可能出现的临床表现。脑干和月蝌经受累可导致视神经炎、复视和三叉神经痛。小脑受累

3、可引起眩晕和步态障碍。大脑和脊髓受累会导致认知功能障碍、肢体感觉异常、运动无力和膀胱功能障碍。多发性硬化症的症状最终可能持续存在，并导致视力丧失、共济失调、骨骼肌无力、失禁和瘫痪等严重残疾。呼吸FRC1、膈肌麻痹自主神经系统血流动力学不稳定晕厥、阳痿、膀胱和肠道功能障碍、血管舒缩功能障碍、体位性失调神经感觉障碍：四肢或躯干麻木、刺痛、瘙痒。面部感觉障碍、三叉神经痛、面肌痉挛、面部肌颤小脑受累：震颤、扫视式言语、协调缺陷、眼球震颤、步态不稳运动障碍：下肢轻瘫、截瘫、痉挛、深腱反射增强认知障碍发生率增加疲劳抑郁症，双相情感障碍视觉视神经炎：（单侧）暗点、眼球运动疼痛、复视或视力模糊泌尿系统膀胱功能

4、障碍症状因受影响的神经纤维而异彻底的病史和体格检查对于确定适当的麻醉计划和安全的术后管理是必要的。全面的术前评估应评估患者的神经系统体征和症状、诱发因素、疾病进展和药物治疗。多发性硬化症可导致呼吸功能障碍、自主神经系统功能障碍和传导异常。多发性硬化症患者可以接受多种药物治疗，这可能会在围手术期产生许多潜在的麻醉药物相互作用。如果患者最近因病情加重而接受口服或静脉注射皮质类固醇治疗，麻醉医生应考虑使用应激剂量类固醇。肌肉松弛剂，特别是巴氯芬，可导致肌肉无力并增加对非去极化肌肉松弛剂的敏感性。术前检查通常取决于患者的合并症。术中注意事项手术和麻醉的压力可能会使症状恶化并引发多发性硬化症发作，但这种

5、相关性仍然不可预测。体温升高已被证明会导致脱髓鞘神经传导阻滞，从而引发病情加重，而体温仅升高1摄氏度就可能导致多发性硬化症发作。麻醉医生应仔细监测患者体温并保持正常体温。关于全身麻醉，没有证据表明吸入麻醉剂和静脉麻醉剂之间具有优越性。使用七氟酸、地氟醛、N20、丙泊酚、咪达嗖仑、右美托咪定、氯胺酮和阿片类药物尚未报告出现并发症。术前用药对于多发性硬化症患者可能是有利的，因为据报道压力是疾病恶化的诱发因素。由于多发性硬化症患者的烟碱乙酰胆碱受体上调是上运动神经元病变的特征，因此应避免使用琥珀胆碱，因为它会引起严重的高钾反应。使用非去极化神经肌肉阻滞剂时，如果患有骨骼肌无力的多发性硬化症患者可能会

6、表现出长时间的反应。对椎管内麻醉的担忧是局部麻醉剂可能会暴露脊髓脱髓鞘区域及其潜在的神经毒性作用。有几个病例报告将脊髓麻醉与多发性硬化症症状恶化联系起来，但也有研究表明脊髓麻醉与复发之间没有联系。MS不是脊髓麻醉的禁忌症，但麻醉医生应考虑引起MS发作的可能性。硬膜外麻醉被认为是多发性硬化症患者的安全技术，多项针对产科人群的研究表明，使用硬膜外麻醉在复发率方面没有差异。无论使用何种类型的麻醉剂和药物，患者术后病情都可能恶化。临床体征和症状麻解影响脑抑郁、疲劳、瘢痛发作、疼痛综合征、感觉缺陷与用于治疗疼痛的抗抑郁药、抗惊欣药的相互作用皮质脊能束上运动神经元型瘫痪，伴有痉挛、深部反射亢进、巴宾斯基上

7、行乙酰胆碱受体上调，改变对肌肉松弛剂的反应：NM监测脑干、视束、脑神经视觉障碍、眼球震颤、复视、三叉神经痛、构音障碍、吞咽困难、咽部凹陷、喉反射与用于三叉神经痛的止痛药的相互作用、误吸风险-使用塞利克疗法、电阻滞剂、质子泵抑制剂、止吐药脑干和脊髓伴有心律失常的自主神经功能障碍、通气控制受损、对PCO2升高的反应减弱、膈肌麻痹、呼吸肌力量减弱导致的通气问题、四肢无力、感觉异常、感觉缺陷、止痛药物/痉挛药物心脏功能障碍吸入麻醉药引起的低血压，局部技术对液体负荷和升压剂反应不佳.通气不足、低氧血症、呼吸暂停等.术后C机械通气失败.心血管、呼吸监测必不可少.对NM阻滞剂的耐药性/敏感性，NM监测必不可

8、少其他的体温升高0.5。即可导致病情加重核心和表面温度监测多发性硬化症的麻醉影响术后管理无论采用何种麻醉方式和使用何种药物，患者术后出院的风险都会增加。发烧和感染等并发症已被证明会加剧多发性硬化症的体征和症状。有呼吸系统受累的患者更容易出现肺不张、通气不足和气道阻塞等肺部问题。自主神经系统受累的患者术后可能会出现血压波动。残余运动神经阻滞在多发性硬化症患者中可能更为常见。关键点1、多发性硬化症（MS）患者术后症状和体征恶化的风险增加。2、彻底的术前神经学评估对于评估术后体征和症状的恶化至关重要。3、麻醉目标包括在围手术期维持正常体温、水电解质和正常血流动力学。4、对于运动无力或瘫痪的患者，应避免使用琥珀胆碱，因为它可能导致严重的高钾血症。5、蛛网膜下腔阻滞麻醉可能与疾病的恶化有关。6、全身麻醉、区域神经阻滞和硬膜外麻醉与病情加重没有直接关系。