2024心衰合并卒中患者管理.docx

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1、2024心衰合并卒中患者管理心衰是当今社会的常见疾病，常伴有多种合并症，并相互作用，互为恶化。心衰合并卒中患者的风险较高，心衰可能是急性脑损伤的原因，而急性脑损伤所致调节心血管的神经系统失衡，也可能诱发或加重心衰。该如何进行心衰合并卒中患者的管理？欧洲心脏病学会（ESC）卒中委员会、心衰协会和ESC血栓工作组联合发布的心衰与卒中相互作用临床共识声明给出解答。心衰与卒中合并症的流行病学分析心衰是卒中的主要危险因素，卒中也可诱发急性心衰，引发血流动力学失代偿。1 .卒中患者心衰患病率在缺血性卒中患者中，心衰患病率约为10%24%o与无心衰患者相比,心衰患者的合并症发病率往往更高，常包括糖尿病、冠心

2、病、心脏瓣膜病和房颤。2 .心衰患者卒中患病率与普通人群相比，心衰患者缺血性卒中风险增加。在心衰相关临床试验和注册研究中，心衰患者脑卒中患病率为8%11%.无症状脑梗死的患病率也更高（心衰20%35%vs无心衰5%）。心衰确诊后30天内，卒中风险最高。随着时间的推移，心衰患者卒中累积风险也会增加。3 .心衰患者的卒中结局与非心衰患者相比，心衰患者卒中的预后更差。心源性栓塞性卒中是心衰卒中的主要病因，通常比其他类型的卒中面积更大、部位更多，可导致更严重的脑损伤和残疾。心衰患者卒中后死亡率是非心衰患者的2.24.5倍。心衰患者在随访期间卒中复发风险较高，死亡率较高。心衰和卒中的相互作用机制1 .心

3、衰导致卒中的机制心源性栓塞是心衰患者卒中的最常见病因。低灌注引起的血流动力学卒中可能是由低心输出量引起的。心衰与其他心血管疾病（如房颤、高血压、动脉硬化和瓣膜疾病）的相互关系，可能是导致卒中发生的原因。心衰患者存在导致血栓形成的VirChOW三联征：血液高凝状态、血管内皮功能障碍和血液淤滞，同样可导致卒中（图1）。Impaired contractility (systolic dysfunction)Impaired relaxation (diastolic dysfunction)Regional wall motion abnormalities (coronary artery di

4、sease)Atrial blood flow stasis (atrial Rbrillation)Impaired intracardiac haemodynamics(valvular disease)HEART FAILUREENDOTHELIAL kDYSFUNenON ”用 URY、Impaired vasodilation Nitric oxide (NO) T Von Willebrand factor ThrombomodulinSurface expression Ofadhesion moleculest CAMt VCAMSTROKECoagulation activa

5、tionT Fragment 1*2个 Thrombin-anti thrombin complexes个 Fibrinopeptide AImpaired fibrinolysis个 D dimcrs个 Tissue plasminogen activator Plasminogen activator inhibitor-1Platelet activation个 Surface P selectln个 Surface CD40 ligand个 Prothrombotic platelet derived microvesiclesT Beta-thromboglobulinMonocyt

6、e-platelet aggregates个 Tissue factorInflammation个 Reactive oxygen species个 Cytokine release (IL6. TNF)图1心衰患者血栓形成的Virchow三联征和卒中风险2 .卒中引起或加重心衰的机制卒中与心脏相互作用（图2）。急性卒中可触发自主神经系统、下丘脑-垂体-肾上腺轴和免疫激活的失衡，这些均导致过度的心血管应激反应。卒中的累积心血管效应可能导致急性高血压发作、急性心肌缺血、房颤、心律失常、心室功能障碍等临床并发症,最终可能引发心功能失代偿（图3）o急性卒中诱发心血管并发症的系统性相互作用被总结为卒中

7、-心脏综合征。Heart failure as risk factor of strokeCardiac embolismEnlarged LV and low global contractilityHypo-Zakinetic LV segmentsAneurysmAF relatedArteriosclerosisCerebral perfusion failure due to low cardiac outputStrokeinducedcardiaccomplicationsaggravatingHFContractilefunctionNeurogenicmyocyteinjur

8、y(cardiactroponins个)ArrhythmiasInadequateBPregulationMicrovasculardysfunctionCardiac/vascularre-embolismMyocardialInfarctionCHFexacerbationInvolvement of insular cortexCentral immunodepressionMetabOUC stressSystewk cytocme overflowOxidative stressCatecholatnine Artenal IeveHbaroredexCortisolCoronary

9、plaque InSUbHityThrombosisIntrdcelular calciumoverloadMyocardidl necrosisAherationofgutmicroboeIntestinal permeabilityVasoconstrktionMkrovasculardysnctkxHigh BPElWtrkaIYafiabilityinstabilityMyocardial injutyVentricuIarZatriaI strainAtutecorowiysyndromeStress inducedcardiomyopathyWntricobfArrhythmiaA

10、trial IibniUtkxiProgression of Hf图2心衰和卒中的相互作用Progressionand/ordecompensationofheartfailure图3急性和亚急性卒中引起心脏损伤并诱发或加重心衰的信号通路心衰患者卒中风险分层心衰患者的卒中风险取决于心衰的临床变量以及其他临床特征和合并症（表1A）。卒中风险也会随着慢性心衰的发展而累积。在1980年至2021年丹麦的一项全国性队列研究中，心衰患者的1、3和5年卒中风险分别为1.4%、2.9%和3.9%。基于WARCEF队列，研究者专门为收缩期心衰患者开发了一种卒中预后预测算法，主要包括以下参数：年龄、性别、血红蛋

11、白、血尿素氮、射血分数、舒张压、糖尿病状态以及既往卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）（表1B）o预测心衰患者缺血性卒中或死亡总体风险的C-index为0.63。表1影响心衰患者卒中风险的临床参数及预测卒中预后的临床参数A.ClinicalcharacteristicsB.Prognosticmodel83AgeAge(60years)SeTimingofHFdiagnosisLeft ventricular ejection fractionPrior stroke or transientMyocardialfactors- Impairedcontractilefunction- Enlar

12、gedleftatrialdiameter/volume- Enlargedleftventricular- diameter/volume- 1.owcardiacoutput- 1.eftventricularthrombusAtrialfibrillationCardiovascularcomorbiditiesRenal functionProthrombotic conditionsischaemic attack Diabetes mellitus Diastolic blood pressure Blood urea nitrogen Haemoglobin心衰卒中的一级和二级预

13、防卒中预防可分为一级预防和二级预防，有效的卒中预防有利于降低全球疾病负担。T殳认为高达90%的卒中可以预防,并可归因于10个可改变的危险因素（图4）。Primordial HF preventionPrimary stroke preventionModifiable CV risk factorsPromoting healthy lifestyleAvoiding risk factors80% of global RFS of strokeHypertension Current smoking Abdominatobesity Poor Diet Low physical activi

14、tyDiabetes mellitus90%Alcohol ”黑PSyChOSOCiaIfaCtorSofstroke Cardiac causesApo-B : Apo-Al ratioSecondary stroke preventionCV diseases and risk factorsComplete diagnostic workupConsequent treatment Monitoring of efficient treatmetAtrial HbrillationArteriosclerosis CADHF图4预防心衰患者卒中的可改变的心血管危险因素一旦确诊心衰，卒中风

15、险也会增加。因此，在心衰患者中，应该对左心房和左心室进行全面的超声心动图评估，以预防卒中。本共识认为，通过优化心衰治疗，可以预防心衰患者卒中发生（原发性和继发性）。抗凝治疗预防心衰患者卒中抗凝治疗是预防心衰患者发生心源性栓塞性卒中的基石。合并房颤与不合并房颤（窦性心律）的心衰患者的抗凝治疗策略不同。对于心衰合并房颤的患者，ESC心衰诊治指南明确推荐口服抗凝治疗，除非有口服抗凝药物的禁忌证，直接口服抗凝剂是非瓣膜性房颤患者的首选。对于窦性心律的心衰患者，抗凝治疗在卒中预防中的益处尚未明确。ESC心衰诊治指南指出，目前尚缺乏数据支持窦性心律的HFrEF患者常规进行抗凝治疗，并建议一旦确诊房颤便立即

16、进行抗凝治疗（图5）。A43yearoldpatientpresentedwithsymptomsofcongestiveheartfailurewithelevatedlevelsofbrainnatriureticpeptidesfollowingamyocardialinfarctionthreeyearspreviously.Echocardiogramshowedleftventricularejectionfractionof35%.Electrocardiogramsconsistentlyshowedsinusrhythm.Thepatientreceivedtreatment

17、withlowdoseaspirin,bisoprolol.ramiprilandspironolactone.Oneyearlaterthepatientpresentedwithpalpitations,andatrialfibrillationwasfoundonanelectrocardiogram.Thepatienthasalowriskofbleeding.CHA2DS2VAScscoreis2.Routine oral anticoagulation dose is not indicatedStop aspirin and start the treatment dose o

18、f a direct oral anticoagulant.图5心衰疾病进展过程中抗凝治疗决策在出血风险增加的情况下，禁止口服抗凝治疗，并可采取其他预防心脏栓塞的方案。卒中后心衰治疗方案卒中后心衰的治疗包括针对急性卒中、卒中后亚急性期以及卒中后慢性期的治疗（图6）。STROKEAcute/subacute strokeOptimization of：Cardiac outputBlood pressure Heart rateKeep existing HF treatments if clinically possibleConsider temporary down-titration o

19、r suspension of HF treatments if necessaryPost-acute stroke phaseEarly re-initiation/ up-titration of HF treatmentsAnti-hypertensive treatments by implementing full-dose HFtherapiesChronic phase after strokeTreat according to the HF guidelinesHftreatments图6卒中后急性、亚急性和慢性期心衰治疗目标急性卒中期，优化心输出量、血压和心率对改善卒中预

20、后和预防急性失代偿性心力衰竭（ADHF）发作至关重要。如果可能，保持现有的心衰治疗,必要时考虑暂时降低剂量或暂停心衰治疗。急性期后，早期重启/加强心衰治疗有利于卒中的二级预防。必要时，可通过全剂量心衰治疗进行降压治疗。卒中后心衰的慢性治疗应遵循心衰管理指南。心衰患者急性卒中治疗方案在所有急性缺血性卒中患者中，心输出量减少的发生率约为10%24%由于急性卒中患者大脑中的正常血管自动调节受损，因此脑灌注将与心输出量呈线性相关。心衰患者在卒中急性期应密切监测心功能和心脏失代偿的临床体征，同时关注相关合并症的管理。在卒中急性期，必须特别注意心衰患者的血压管理。卒中单元中心脏并发症和心衰的管理卒中单元护

21、理需要应用多学科治疗概念、密切监测和预防或快速治疗并发症，以改善急性卒中患者短期和长期结局。心脏病专家应参与卒中单元治疗，以解决特定患者急性卒中的心血管问题。卒中单元患者的系统性心血管检查应关注三个主要目标（图7）:诊断性检查以确定卒中病因（与心衰相关的心源性栓塞；心脏结构和功能的评估，其他心血管原因）。心血管监测以预防（亚）急性卒中的心脏并发症（ADHF和心衰相关并发症的高风险，其他。血管并发症）O通过持续的心血管管理进行二级预防（以及优化心衰治疗）OBasic stroke unit monitoringDiagnostic basics. CV history CV medication

22、 CV symptoms before / at the acute stroke CV clinical status. Electrocardiography 12 lead ECG1 24h Holter ECGCardiac imaging Echocardiography*TTE or TOE Extended imaging* CCI CMR, CAG, other ECGmonitoring24h(-72h) Bloodpressure Haemodynamic/fluidbalance Myocardialfunction(biomarkers)Individualisedmo

23、nitoring Preventexacerbationofpre-existingCVdiseaseStroke aetiology1 CV comorbidityEarly detection and treatment of CV complications MaintainandadaptCVmedicationaccordingtoacuteclinicalconditionSubsequentCVmanagement(beginonstrokeunit,continueafterdischarge)DefiniteCVmanagementInitiatesecondarystrok

24、epreventiontargetCVriskfactorsInitiateappropriateCVtreatmentInstructonfurtherCVdiagnosticneeds图7卒中患者心血管管理流程图小结心衰合并卒中患者的风险较高，需要特别注意以确保早期发现、有效诊断、仔细治疗和密切监测。心脏科医师、卒中专科医师、其他专科医师和初级保健医师的跨学科合作对于确保急性疾病事件的最佳治疗和这些患者的长期护理至关重要。参考文献：WolframDoehner,MichaelBohm,GiuseppeBoriani,etal.Interactionofheartfailureandstroke:AclinicalconsensusstatementoftheESCCouncilonStroke,theHeartFailureAssociation(HFA)andtheESCWorkingGrouponThrombosis.EurJHeartFail.2023Dec;25(12):2107-2129.