2024抗菌药物在连续性肾替代治疗中的使用细节.docx

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1、2024抗菌药物在连续性肾替代治疗中的使用细节急性肾损伤（AKI）常见原因有严重感染、感染性休克等，常需接受连续性肾替代治疗（CRRT）。CRRT是临床危重症者救治重要的治疗措施。危重症者常需同时使用抗菌药物、接受CRRT治疗,而接受CRRT者CRRT因素、药物因素（如分子量、表观分布容积（Vd）、蛋白结合率、药物清除途径）、患者因素（如液体负荷改变、腹水、水肿、低蛋白血症、胸腔积液等）等可影响抗菌药物的药动学（PK）和药效学（PD）o那么,CRRT期间抗菌药物剂量如何调整呢？近期,2024年版CRRT抗菌药物剂量调整专家共识发布，本文旨在该共识的基础上，综合我国其他相关指南与意见，总结了CR

2、RT治疗期间各种抗菌药物的使用细节，不仅包括了剂量调整，也明确了其抗菌特点、抗菌谱以及特殊人群的使用方法。本文根据抗菌药物的分类分为了七大部分。B内酰胺类抗菌药如头泡菌素类药物、B-内酰胺酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类药物，多数经肾清除,可被CRRT清除,CRRT不同模式下可参考肾功能正常者的剂量给药。分类药物特点抗菌谱连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识（2024年版）CRRT期间抗菌药物剂量推荐青霉素类药物哌拉西林时间依赖性抗菌药物，蛋白结合率为16-48%,Vd为0.24Lkg,主要经肾清除。杀菌剂，广谱青霉素类药物，对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有抗菌活性。复方制剂：哌拉西林-他

3、嘤巴坦可被不同模式CRRT清除。CVVHDF（持续静脉-静脉血液透析滤过）治疗剂量为3-3.5Lh时,建议哌拉西林-他嘤巴坦4.5gq8h;CVVH（持续静脉-静脉血液滤过）治疗剂量为20-40mlkg-1h1时，建议哌拉西林-他嘤巴坦3.375gq6h;对MIC=32mgL的病原菌感染，建议哌拉西林-他嘤巴坦4.5gq6h,必要时持续输注或延长输注4h。重症感染或病原菌MIC较高时，建议哌拉西林-他嘤巴坦持续输注或延长输注4ho头泡菌素类药物头抱曲松时间依赖性抗菌药物，蛋白结合率为85-95%,Vd为5.8-13.5L,半衰期为8h,经肾及胆道清除。杀菌剂，对肠杆菌科等革兰阴性杆菌有强大抗菌

4、作用，头泡他咤、头抱毗胎还对铜绿假单胞菌有较强抗菌活性，对革兰阳性球菌也有作用。头袍曲松在CRRT期间无需调剂量。头抱他陡时间依赖性抗菌药物，蛋白结合率10%,Vd为0.24Lkg,主要经肾清除。重症感染或病原菌MIC较高时,建议头抱他咤负荷剂量2g,维持剂量CVVHDF模式下3gqd持续输注或CWH模式下2gq8h延长输注4ho头抱口比胎时间依赖性抗菌药物，蛋白结合率为20%,Vd为18L,主要经肾清除。重症感染或病原菌MIC较高或接受较高CRRT治疗剂量时，建议头抱DttflU2gq8h延长输注4h或持续输注。碳青霉烯亚胺培南时间依赖性抗菌药物，蛋白杀菌剂，对多数%内酰胺酶可被CRRT清除

5、。对MIC2mgL的病原菌感类药结合率为15-2高度稳定，对染，建议CRRT期间亚物5%,Vd为0.革兰阳性球胺培南0.5gq6h;对27Lkg,主要菌、革兰阴性MIC4-16mgL的病原经肾清除。杆菌（包括铜菌感染，建议亚胺培南绿假单胞菌、Igq6ho美罗时间依赖性抗不动杆菌属）、可被CRRT清除。对M培南菌药物，蛋白厌氧菌有抗菌IC=8mgL的病原菌感结合率为2%,活性，对甲氧染，建议CRRT期间美Vd为0.29Lk西林耐药葡萄罗培南2gq8h,必要g,主要经肾清球菌、嗜麦芽时持续输注或延长输注除。窄食单胞菌等3h给药，或3-6gqd作用差。持续输注。特殊人群头抱菌素类药物可引起戒酒硫样反

6、应，用药期间、用药结束后1周内需戒酒或避免摄入含酒精饮料。头抱曲松不得用于新生儿高胆红素血症的治疗;不可用于可能发展为胆红素脑病的新生儿（尤其是早产儿）。有黄疸的新生儿或有黄疸严重倾向的新生儿慎用或避免使用。头抱曲松钠制剂不能加入哈特曼氏、林格氏等含钙的溶液中使用，其与含钙剂或含钙制剂合并用有可能引起致死性结局的不良事件。碳青霉烯类药物禁用于正使用丙戊酸或双丙戊酸者。中枢神经系统感染者不宜用亚胺培南，因可致癫痫、抽搐、精神障碍、幻觉。糖肽类药物如万古霉素、替考拉宁，CRRT与普通血液透析相比可增加药物的体外清除，与肾功能正常剂量相比，CRRT期间建议减少剂量。分类药物特点抗菌谱连续性肾替代治疗

7、抗菌药物剂量调整专家共识（2024年版）CRRT期间抗菌药物剂量推荐糖肽类药物万古霉素时间-浓度依赖性抗菌药物，蛋白结合率为10-55%,Vd为0.7Lkg,半衰期为4-6h,主要经肾清除。杀菌剂，主要用于革兰阳性菌，尤其是MRSA所致的感染。CVVH模式下建议万古霉素负荷剂量20mgkg,维持剂量500mgq8h;CVVHDF模式下建议万古霉素负荷剂量20mg/kg,维持剂量500mgq12ho根据血药浓度监测结果调剂量，维持稳态Cmin在10-20mgL,或AUCoWMICffi400-6OOo替考拉宁长PAE的时间依赖性抗菌药物，蛋白结合率为90-9CRRT时建议替考拉宁负荷剂量10-1

8、2mgkgq12h（连续2d）,第3d起Io-12mgkgq725%,Vd为0.9-1.6Lkg泮衰期为70-10Oh,主要经肾ho对非复杂抗甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，推荐目标Cmin为15-3Omg/L;对严重、复杂性抗甲清除。氧西林金黄色葡萄球菌感染（如心内膜炎、骨髓炎），推荐目标Cmin为20-40mgLo推荐根据血药浓度监测结果调剂量。特殊人群避免用于正使用肾毒性、耳毒性药物者。嗯理烷酮类药物如利奈嗖胺，经肾清除较少，肾功能不全无需调剂量。分类药物特点抗菌谱连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识（2024年版）CRRT期间抗菌药物剂量推荐嗯嗖利长PAE的对凝固酶阴性葡萄球菌CRRT

9、期间常规无烷酮奈时间依赖（包括MRCNS）、金需调剂量，考虑到类药嗖性抗菌药黄色葡萄球菌（包括M个体差异较大，推物胺物，蛋白结合率为31%Xd为40-50Lz半衰期为5hz65%经非肾途径清除。RSA）、肺炎链球菌（包括青霉素耐药株）、肠球菌属（包括VRE）、B组链球菌、A组溶血性链球菌、草绿色链球菌有良好抗菌作用。对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、艰难梭菌、淋病奈瑟菌、有抗菌作用。对支原体属、衣原体属有一定抑制作用。对假单胞菌属、肠杆菌科细菌、不动杆菌属等非发酵菌耐药。荐通过血药浓度监测进行剂量调整，使稳态Cmin维持在2-8mg1.o特殊人群正使用单胺氧化酶抑制或2周内曾使用单胺氧化酶抑制剂者禁

10、用。氨基糖昔类抗生素如阿米卡星，治疗窗较窄，建议根据血药浓度调剂量。分类药物特点抗菌谱连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识（2024年版）CRRT期间抗菌药物剂量推荐氨基糖甘类药物阿米卡星浓度依赖性抗菌药物，蛋白结合率为0-10%,Vd为0.26Lkg,主要经肾清除。杀菌剂，对铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌有强大抗菌活性，对葡萄球菌属有良好作用。CRRT时推荐阿米卡星较高的负荷剂量（25mgkg）,并延长给药间隔（q48h）,同结合血药浓度监测进行剂量调整，维持Cmax/MIC在8-10间。特殊人群正使用肾毒性药物、神经毒性药物、强效利尿剂（如吠塞米、依他尼酸）者。氟噬诺酮类药物

11、如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，主要经肾清除的药物在CRRT期间清除率有增加，需相应增加剂量。分类药物特点抗菌谱连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识（2024年版）CRRT期间抗菌药物剂量推荐氟环丙沙浓度依赖性抗菌杀菌剂，抗菌重症感染时，环丙嗤星药物，蛋白结合谱较广，对革沙星在CVVH或C诺率为20-40%,V兰阳性菌、革VVHDF模式下建酮d为2.4Lkg,主兰阳性菌、衣议40Omgq8h,类要经肾清除。原体属、支原CVVHD（持续静脉药体属、军团菌-静脉血液透析）模物等有活性，环式下建议200mg丙沙星、左氧q8ho左氧氟浓度依赖性抗菌氟沙星对铜绿对敏感的革兰阳性沙星药物，蛋白结合假

12、单胞菌有很菌感染，在CVVH率为24-38%,V强的抗菌活或CvVHD模式d为1.36Lkg,性，左氧氟沙下，CRRT治疗齐IJ半衰期为7h,主星、莫西沙星量为25mlkg-ih-要经肾清除。对肺炎链球或30mlkg-1h1菌、流感嗜血时，建议左氧氟沙杆菌等有很好星500-750mgq的抗菌作用。do莫西沙浓度依赖性抗菌在CRRT期间无需星药物，蛋白结合率为30-50%,Vd为2.2Lkg,半衰期为Io-14h,经尿、粪便清除。调剂量。特殊人群氟嗟诺酮类药物避免用于有Q-T间期延长、有肌腱疾病史、未纠正的低钾血症、有过肌腱炎与肌腱断裂、已有重症肌无力病史、重症肌无力、有周围神经病变病史及正使用

13、促动力药物西沙必利、IA类抗心律失常药物（如普鲁卡因胺、奎尼丁）、大环内酯类药物（如克拉霉素、阿奇霉素）.III类（如索他洛尔、胺碘酮）抗心律失常药物者。环丙沙星禁用于正使用替扎尼定者。左氧氟沙星慎用于肾衰竭、心脏、肾脏或肺移植者。莫西沙星禁用于转氨酶升高大于正常上限5倍、肝损害（Child-PllghC级）、心衰伴左心室射血分数降低、既往发生过有症状的心律失常者。甘氨酰环类药物如替加环素，经肝肾双通道清除。分类药物特点抗菌谱连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识（2024年版）CRRT期间抗菌药物剂量推荐甘氨酰环素类药物替加环素时间-浓度依赖性抗菌药物，有较长PAE,蛋白结合率为71-89

14、%,Vd为7-9L/kg,半衰期为42h,经肾、胆道清除。抑菌剂，对革兰阳性菌、革兰阴性菌、非典型病原体、厌氧菌有抗菌活性，尤其对多耐药革兰阴性菌包括产ESBL的肠杆菌科细菌、碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌有良好的抗菌活性。对变形菌属细菌、铜绿假单胞菌无抗菌作用。CRRT期间常规无需调剂量。特殊人群不建议婴幼儿、8岁以下儿童使用。环脂肽类药物如达托霉素，可被肺表面活性物质灭活而不适于肺部感染。分类药物特点抗菌谱连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识（2024年版）CRRT期间抗菌药物剂量推荐环脂肽类药物达托霉素浓度依赖性抗菌药物,蛋白结合率为92%,Vd为0.1Lk,半衰期为8-9h,主要经肾

15、清除。杀菌剂，对大多数革兰阳性菌包括MRSAxVREx链球菌属（包括青霉素敏感和耐药肺炎链球菌）有快速杀菌活性，对革兰阴性菌无抗菌活性。在CRRT治疗剂量25mlkg-1h1时，建议达托霉素剂量为6-8mgkgqd,在治疗剂量30-35mlkg1h-1下，建议达托霉素剂量为8-10mgkgqd0特殊人群正使用HMG-CoA还原酶抑制剂者不建议使用。参考文献：1连续性肾替代治疗抗菌药物剂量调整专家共识(2024年版)几中华肾脏病杂志2024,40(2):158-1692抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识J.中华结核和呼吸杂志,2018,41(6):409-4433抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)-国卫办医发201543号4临床常用四环素类药物合理应用多学科专家共识几中华医学杂志,2023/03(30):2281-22915急性上呼吸道感染基层合理用药指南J.中华全科医师杂志,2020,19(8):689-696