2024无症状性脑梗死.docx

《2024无症状性脑梗死.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2024无症状性脑梗死.docx（14页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、2024无症状性B梗死1965年，Fisher首次描述了没有临床卒中症状的脑梗死，从1966年至今的诸多研究中,出现了很多用于描述无症状脑梗死的术语,包括IaCUnenIacuneStrokewnSiIentbraininfaret,文章还提出一个新的术语Iacuneofpresumedvascularorigino早在1999年，我国神经病学分会在中华神经科杂志发布的脑血管疾病分类中，就已经提出无症状脑梗死属于脑梗死的一种。2006年美国国家神经疾病和卒中研究所和加拿大卒中网络推出了首个有关小血管疾病分类的共识文件。2010年Casella等人将无症状脑梗死严格定义为病灶直径3mm且在MRr

2、r2WI上至少两个平面可见（轴向和冠状画,同时需由一位神经专科医师确认没有与MRI所示病变有关的神经症状或体征。2011年，来自AHA/ASA的科学声明纳入了血管性认知障碍和痴呆的脑血管疾病神经影像学证据。2013年AHA/ASA专家共识对于无症状脑梗死给出的定义是：没有临床症状或者缺乏脑部病变的局灶性症状或体征，影像学表现为：CT,局灶低密度。MRL急性期病灶,DWI高信号；陈旧病灶DWI低信号,T1WIFLAIR低信号、T2WI高信号灶（与脑脊液相似）,且病灶大小3mm,位于皮质或者皮质下区域,可单发或多发。2018年中华医学会神经病学分会脑血管病学组组织专家首次制定中国无症状脑梗死诊治共

3、识，明确定义了无症状脑梗死（Silentbraininfarcts,SBI）:指患者没有明确的脑卒中或TIA的既往病史，但在头颅CT或MRl检查时发现脑血管分布区域的脑梗死灶或脑软化灶,而临床上没有与病灶相关的神经功能缺损的症状和体征。值得注意的是，在SBI的探索历史中，研究发现，该类病变并不是静默无害的，而与认知功能减退、痴呆等密切相关，不仅同较差的长期预后相关，也可以预测有症状卒中的发生,因此也有学者提倡用隐蔽的(CoVert)来代替静默的(SiIent)”。流行病学、危险因素基于研究样本的年龄、种族、有无合并症、采用影像技术等因素，研究报道的SBl患病率差异较大，但总体来讲，SBI的患病

4、率是有症状性脑梗死的10倍，易发生在老年人群。在老年人群中，SBl患病率从8%28%不等，在某些特定疾病的人群中，SBI患病率更高，缺血性卒中、慢性肾衰、抑郁和高血压人群的SBl患病率相对较高。SBI的主要危险因素如下：1 .年龄:年龄是SBI的高危因素，研究表明，超过20%的老年人存在SBL其中30%40%的SBl患者超过70岁，且年龄每增长1岁，患病率增加0.3%3.0%.2 .脑血管病高危因素:我国天坛医院的研究发现,在791例7天以内首次发病的非心源性缺血性卒中患者中，37.4%患者(296例)伴SBL男性、高血压、糖尿病、脑出血病史、FaZekaS评分3级，小动脉闭塞性卒中与SBl密

5、切相关。肥胖、高脂血症、吸烟等心脑血管危险因素的患者SBI的发病率更高。3 .颈内动脉粥样硬化:颈内动脉粥样硬化与SBI进展有显著相关性。无症状性颈内动脉颅外段狭窄的患者与正常对照组相比，皮质和非腔隙性SBI的患病率显著升高。进一步的研究表明，颈内动脉内膜中层增厚和颈动脉管腔狭窄与SBI存在显著的相关性(OR=2.78,95%Q2.193.52zp10mm犯勺SBI患者需要考虑做无创性CTA或MRA,明确病变血管的状态，对于后期的针对性治疗至关重要。年轻的患者若存在SBl且缺乏典型的血管危险因素，应考虑进行基因检测，但对于普通人群，由于单基因遗传性病因十分罕见，故没有必要1各基因检测作为常规检

6、查。处理中美指南或共识均建议SBI视为进行一级卒中预防措施的重要标志。要询问是否有TIA病史，或为第二次发现新的无症状梗死灶，需采取二级预防措施更为合理。在可控性的血管危险因素中，血压的控制至关重要，尤其是对于SBI的老年患者，夜间的血压波动、清晨血压升高、血压应激性改变和直立性血压变化等均是导致卒中风险增高的危险因素。除了加强体育锻炼控制血压外,中国无症状性脑梗死诊治共识(2018年)建议优先选择可减少血压变异性的药物，如长效钙拮抗剂(CCB)类药物和肾素血管紧张素(RAS)阻断剂。钙通道拮抗剂可有效减轻脑组织缺血，改善钙超载状态，减少血管平滑肌的痉挛，增加脑血流供应，改善脑的微循环，从而减

7、少SBl患者发生卒中的风险。但目前在临床上应用比现有的一级预防更强的降血压策略是否会使SBI患者受益尚需更多的随机试验证实。一项2018年的意大利研究提示了阿司匹林治疗在改善SBI脑血管病预后中的有效作用，此研究样本量很小（ASA治疗的试验组样本量为24,安慰剂处理的对照组样本量为26）,但此项研究结果与迄今为止的其他研究抗血栓药物预防作用的试验结果一致，小剂量阿司匹林治疗减少SBI的致残率和致死率的效果有待进一步验证，其对于减轻认知障碍的作用尚不明确。目前国内抗血小板治疗的共识主要参考2018年中华医学会神经病学分会的中国无症状脑梗死诊治共识,即对于单一腔隙性梗死而无任何血管危险因素者，不建

8、议使用阿司匹林等抗凝药物；对于伴有血管高危因素的SBI患者，需要进行10年心脑血管事件风险评估，10%者建议使用阿司匹林预防性抗血小板治疗，以避免脑血管疾病的发生。但是他汀类药物的应用尚缺乏临床研究证实其效果。当SBl患者合并有其他系统疾病时，需要综合考虑临床后果，实施阿司匹林抗血小板治疗的同时兼顾其他疾病的治疗。对于有认知功能障碍者，可给予盐酸多奈哌齐或盐酸美金刚改善认知功能，更要注意采取综合干预措施改善生活质量并提高生存率。最新的研究显示，经皮穴位电刺激可缓解SBl老年患者术后澹妄，而此作用可能与经皮穴位电刺激通过降低血-脑屏障的通透性，减轻神经炎症反应相关。但经皮穴位电刺激对遣妄的长期控制效果尚无研究证实，这一研究亦为降低SBI老年患者认知障碍/痴呆的发生率提供了结合中医的新治疗思路和新的治疗方案。此外，临床医生应当警惕严重阿尔茨海默病患者在基底神经节有SBl且服用抗精神病药的群体，因为他们罹患吸入性肺炎的可能性更高。综上所述，针对不同危险因素的个体化治疗以防止SBl发生和发展是目前为止SBI诊疗的主要思路和重要举措。