2024美国共识重新定义急性心衰.docx

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1、2024美国共识重新定义急性心衰急性心力衰竭有很多定义,如急性心力衰竭、急性失代偿心氯ADHF）和失代偿心衰等。首次出现心衰的患者还可能被定义为新发心衰，以前有心衰的患者则被定义为慢性心衰急性加重。射血分数保留的患者与射血分数降低的患者还可能有所不同。对于急性心衰，目前尚缺乏有效的治疗方法，如何规范定义是临床研究的基础。近期，美国相关学会（HF-ARC）发表专家共识,建议将急性心衰的标准化定义为急性失代偿性心衰：有心衰的体征和症状，标准心衰治疗难以治愈，需要升级治疗。该定义有以下几个特点：（1）不区分门诊或住院；（2）不区分新发急性心衰与慢性心衰急性加重；（3）不关注是否过去有心衰史；（4）不

2、根据射血分数进行区分；（5）充血和灌注的血液动力学的标准化评估；（6）注意肺水肿和心原性休克；（7）评估合并症和治疗反应，可能会进一步定义急性失代偿性心衰的亚组人群。根据共存疾病、左心室或右心室衰竭为主、血液动力学特征和亚组人群（包括肺水肿、心原性休克和基于治疗反应定义的人群），对急性失代偿性心衰患者的特征进行更详细的描述。图1HF-ARC提出的急性失代偿性心衰定义流程保留急性和失代偿性当前的指南将急性心衰定义为：心衰体征和症状新出现或加重，通常需要住院或急诊就诊。一些指导文件和临床试验使用急性心衰一词，而其他文件则保留了失代偿一词，失代偿表示需要紧急治疗以缓解心衰的体征和症状。然而，急性一词

3、存在争议，因为导致失代偿的血液动力学异常通常在几天或几周内逐渐发生，可能导致在识别失代偿状态的时间上存在变化。因此这一临床状况是否应该被简单地标记为失代偿性心衰存疑。共识组的讨论结果是,认为失代偿性心衰准确地捕捉了这种临床情况，但应该保留急性一词，所以共识推荐使用急性失代偿性心衰，以减少差异（共识水平：A）。从FDA的角度来看，对急性心衰的治疗应无安全性问题且有效。其疗效可能表现为症状缓解、住院时间缩短或避免有创治疗。根据正在评估的药物或器械治疗方法，后续再入院和死亡等临床终点的评估时间为7180天。建议定义的考虑包括门诊就诊和住院治疗目前缺乏评估充血的金标准,临床试验中用于定义急性失代偿性心

4、衰的标准也因此存在差异，有些要求住院或急诊科治疗，而其他的则仅要求需要静脉应用利尿剂。由于急性失代偿性心衰的诊治依赖于机构和资源，因此，为了标准化，建议急性失代偿性心衰的定义中不包括地点，即包括住院和门诊（共识水平：A）。不需考虑心衰病史新近或首诊心衰通常被认为与慢性心衰加重不同，是假设之前的心衰诊断会有潜在的病理生理学或对治疗的反应不同，但这些假设缺乏证据。此外，最近评估沙库巴曲缴沙坦和SGLT2i的试验发现，无论患者是否有心衰病史，疗效都相似。多数共识认为，在临床试验中，不需要区分新发急性失代偿性心衰和慢性心衰急性加重（共识水平：A）。不区分射血分数降低和保留心衰几十年来射血分数一直是心衰

5、分类的基础，然而最近的心衰新通用定义和美国心衰指南将中度下降或中间射血分数（41%49%）的心衰重新定义为射血分数轻度降低的心衰，强调射血分数的范围而不是区分为两种临床情况。是否应该将射血分数分类纳入急性失代偿性心衰的定义中可能仍有争议。急性失代偿性心衰的表现依赖于临床情况，这在不同射血分数心衰患者中并没有什么不同。因此，建议在急性失代偿性心衰的定义中不考虑根据射血分数进行区分（共识水平：B）。充血标准：有1分心衰体征和1个心衰症状一旦患者被确定为急性失代偿性心衰，应根据充血和灌注状态选择治疗（图1）。虽然目前没有检测充血的金标准，但通常定义为：有1个心衰体征和1个心衰症状，有充血的客观证据（

6、如利钠肽水平升高、X线胸片显示肺水肿或体检发现肺部啰音，肺部超声发现积液），见表1。表1定义急性失代偿性心衰所需的症状、体征和治疗升级症状（以下之一）体征（2个体格检查发现或1个体格检查发现十1个实验室或有创检查发现）治疗升级（以下之一）呼吸困难（劳力性呼吸困难、静息时呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难）体格检查:新出现或加重的外周水肿、腹部膨隆/腹水、肺部啰音/湿啰音/爆裂音、颈静脉压升高土肝颈静脉反流、S3奔马律、体重快速增加口服伴利尿剂剂量增加（2倍剂量、开始维持伴利尿剂治疗或利尿剂联合治疗，如味塞米每日总剂量160mg或加用利尿剂至该剂量）运动耐量下降实验室检查:BNP/NT-pr

7、oBNP水平升高,放射学/超声/植入式监测设备显示肺充血，无创或植入式监测设备显示左或右心室充开始静脉/皮下/其他利尿剂治疗盈压升高4氐心输出量乏力；终末器官灌注恶化或容量超负荷的其他症状有创检查:右心导管显示肺毛细血管楔压、中心静脉压升高,心脏指数降低,或左心导管显示左室舒张末期压力升高开始静脉应用血管活性药物；机械或外科干预（机械循环辅助：主动脉内球囊反搏、临时/永久左室辅助装置、体外膜氧合、人工心脏）；机械性脱水（超滤、血液滤过、血液透析、胸腔穿刺、腹腔穿刺）对于以体液过量或充盈压升高为主的患者，治疗的主要目标是减少充血，而低灌注的患者可能需要考虑正性肌力药物、血管升压药或机械循环支持。

8、单纯右心室衰竭相对少见，但呈增加趋势，需要一种不同于左心室衰竭的治疗方法。肺水肿和休克需要紧急评估和治疗急性失代偿性心衰的表现在不同急性和严重程度上有所不同，某些情况有更精确的定义。例如，约10%的急性失代偿性心衰患者表现为肺水肿，通常可通过严重呼吸困难、血氧饱和度92%和典型的X线胸片表现来识别，且不合并肺部疾病。对于表现为心原性休克的患者（约5%）,识别标准包括：尽管接受了静脉活性药物治疗，收缩压仍90mmHg且持续1小时,并有低灌注的证据（图1）。这些临床情况都属于急性失代偿性心衰的范畴，但它们因具有不同的临床表现，通常需要更紧急的评估和治疗。评估潜在和共存病因在治疗急性失代偿性心衰时，

9、需要考虑导致失代偿的直接原因，这些原因可能需要特殊治疗。区分致病因素和共存疾病通常具有挑战性，但在其背景下解决心衰很重要。可能共存或导致心衰的原发性心脏诊断包括：急性冠脉综合征、肺栓塞、高血压急症、心肌炎、心律失常、瓣膜病并发症、心包填塞。非心脏原因也可能触发或与急性失代偿性心衰共存，包括肺炎、慢性阻塞性肺病和感染等。共识认为，在各种情形中社会健康决定因素在诱发急性失代偿性心衰中起关键作用，如经济限制、健康素养低和缺乏交通工具等。评估治疗反应为了进一步描述急性失代偿性心衰患者的特征，还应考虑其发展轨迹和对治疗的反应（图1）。正在改善的患者，应继续接受有效减少充血治疗，优化指南指导的治疗（视情况

10、启动和滴定治疗）。对于没有改善、最初改善但随后停滞或尽管接受治疗病情仍继续恶化的患者，需要升级治疗，包括额外的诊断性评估（如有创测量心腔内充盈压）、加强利尿治疗、考虑器械治疗和（或）高级治疗以及持续重新评估治疗目标。利尿剂抵抗和难治性充血的评估是挑战。利尿剂抵抗尚无统一定义，被定义为尽管利尿剂用量恰当或已加大，尿量仍不足。其他更具体的定义集中在尿钠上，例如接受16Omg吠塞米每日两次治疗,72小时内未能排出90mmol尿钠，或尿钠总排泄量在滤过负荷中占比0.2%。难治性充血是一个广泛的术语,取决于患者难治性的评估时间和治疗方法。例如，在利尿剂抵抗的情况下，难治性充血是指，尽管利尿剂剂量已增加（

11、2.5倍门诊维持剂量或吠塞米剂量80mg静脉注射每日两次），仍有持续肺水肿、肺充血、全身充血、腹水、水肿或颈静脉扩张、体重不减轻。在正性肌力药物治疗和临时机械支持下，也可能出现难治性充血。共识指出，急性失代偿性心衰的定义有潜在的局限性。也就是说，血管内和血管外充血可能难以区分。例如，一些肺水肿患者可能由于从内脏静脉向中心静脉循环自体输血而出现胸内充血，导致在没有液体过量的情况下出现充血。因此，没有统一的或容易获得的方法来确定何时出现有效脱水或患者何时达到最佳容量状态。尽管相对较少见，急性失代偿性心衰也可以在无充血的情况下表现为低灌注，区分右心衰竭和左心衰竭的标准也不精确。尽管如此，急性失代偿性

12、心衰定义可能向急性失代偿性心衰相关术语的标准化迈出了重要的一步。临床试验的终点定义对于急性失代偿性心衰临床试验中的终点，相关检测的验证和评估方面都存在挑战。血液动力学变化短期血液动力学测量的变化作为心衰临床相关结局的替代指标，效果不佳。对于将血液动力学变化作为相关临床终点的研究，建议如下：（1）使用标准的血液动力学评估程序方法，优先考虑测量中心静脉压和肺毛细血管楔压；（2）对于多中心试验，使用集中的核心实验室进行解释；（3）在理想情况下，血液动力学终点应与充血和低灌注的生化标志物联合使用，作为复合终点的一部分，并评估与长期临床结局的相关性。呼吸困难急性失代偿性心衰最常见的症状是呼吸困难。将改善

13、或缓解呼吸困难作为评估治疗效果的终点的好处是，症状的改善构成了患者报告的结果，这些信息对患者具有临床意义。但如何最好地衡量呼吸困难的变化存在重大挑战。而且，尚不清楚统计差异对患者来说是否是有意义的差异。此外，呼吸困难的急性改善应证明是快速的，而且随事件变化效果持续存在。评估呼吸困难改善的建议包括：（1）使用Likert和VAS量表来证实反应；（2）建立预先规定的锚定时间点，以便进行呼吸困难评估，并与后续时间点进行比较；（3）在可记录的、标准化的情况下评估症状（如，30度躺或平躺？在平躺休息10分钟后？）。心衰加重心衰加重可能被视为治疗失败，包括新的、复发的或加重的心衰体征或症状（通常发生在住院

14、患者中）。近期心衰加重已经发展到包括门诊表现，以及需要增加特定治疗的表现，包括伴利尿剂、睡嗪类利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药、机械循环支持或呼吸支持。尽管此前有几项研究将心衰加重作为终点目标，但其发生率存在很大的差异，这取决于研究的人群、心衰加重的定义以及评估的时间窗口。可通过系列轨迹检查来评估心衰加重，以确定患者是否在改善、在初始反应后停滞或者没有改善/恶化。使用心衰加重作为终点的挑战在于,真正的心衰加重和初始治疗不足之间有潜在重叠，在何时评估轨迹、被认为恰当的治疗以及何时可以合法地宣布心衰加重方面需要标准化。建议在入院后有23天的空白期，然后每隔12天进行轨迹检查/评估。此外，心衰加重的评

15、估受到传统仅关注住院治疗轨迹检查和识别的限制。心衰加重可能无法捕获的情况包括门诊利尿剂或静脉注射利尿剂升级，以及出院前在急诊科接受评估和治疗。当考虑将心衰加重作为复合终点的一部分时，应考虑纳入这些已被证明与心衰住院相似预后意义的情况。患者报告的结果患者报告的结果被定义为：与患者潜在医疗状况相关的任何症状、功能限制、心理感知或生活质量评估，只有患者本人知道并直接报告。数据表明，KCCQ等指标可以预测急性失代偿性心衰患者的短期和长期预后。其他更通用的生活质量工具包括Euro-QOLVAS、全球VASx患者总体评估、EQ-5D和明尼苏达心衰生活问卷。为了更准确地全面评估生活质量，建议在急性失代偿性心

16、衰试验中至少使用2个指标来评估生活质量。重要的是，这些生活质量终点最好作为复合终点的一部分。机体功能状态有几种用于评估机体功能状态的措施，包括峰值摄氧量、6分钟步行试验、步速和NYHA心功能分级，但这些用于急性失代偿性心衰患者的机体功能评估具有挑战性。6分钟步行试验易于执行，但可能受到医生偏见的影响，而峰值摄氧量可能成本高昂且难以在大型多中心试验中实施。在那些显示出可降低死亡率的治疗中，6分钟步行距离并未增加的情况并不少见。针对老年急性失代偿性心衰患者的定制心脏康复治疗，虽可改善身体机能，但不能降低死亡率。理想状态下，机体功能状态评估应与硬终点相关或作为复合终点的一部分。住院时长住院时长可能难

17、以测量，因为就诊（急诊就诊时间与入院时间）和出院（医疗出院时间与离开医院的时间）可能没有被很好地记录，或者可能与其他非医疗考虑因素（如交通）有关。关于急性失代偿性心衰，建议根据公历日（24小时）的变化来评估住院时长，而不是根据就诊后的小时数，从急诊就诊开始，到出院日期结束。住院时长的挑战还包括，在不同的卫生系统以及本地、地区和国际地点之间有所不同。此外，住院时长意味着住院治疗，而在新提出的急性失代偿性心衰定义中，地点被淡化。因此，对于门诊诊断的急性失代偿性心衰患者，建议在预先规定的时间内评估急性失代偿性心衰症状的缓解，或者评估从就诊到急性失代偿性心衰症状缓解的时间。但后者存在挑战，因为缺乏充血

18、的金标准定义。目前许多试验已经成功在门诊筛查和入组急性失代偿性心衰患者，但在院外，住院时长作为终点的相关性可能较小。生物标志物常用于评估充血和（或）心肌损伤的生物标志物包括利钠肽（如BNPxNT-proBNP）、肌钙蛋白I和To然而，用于定义人群的阈值在各临床试验中有所不同，因此结果的直接临床适用性以及产生临床意义变化的百分比存在差异。此外，生物标志物升高的幅度可能受其他因素的影响，如肾功能。应根据纳入人群和临床情况在临床试验中制定一致的阈值。心肾终点（例如，肾功能恶化、急性肾损伤或血肌酊升高）经常包含在急性失代偿性心衰临床试验中，以识别可能不会对常规治疗产生反应的特定人群，或者作为不希望的终

19、点。HF-ARC指出，这一领域存在相当大的争议，建议将心肾终点作为急性失代偿性心衰试验中复合终点的一部分。住院复合终点使用复合终点的临床试验设计允许在预先规定的时间内，通过多个领域评估给定干预措施的治疗效果，并允许研究多个以患者为中心的事件，包括（但不限于）以下事件：（1）死亡；（2）临床结局，如心衰加重或住院时长；（3）患者报告的结果，如症状改善；（4）生物标志物变化（例如，NT-proBNP水平变化），在早期阶段试验中使用。根据正在研究的干预措施，有些研究可能主要评估住院结局，而其他研究可能专注于出院后的结局。对于那些评估住院结局的研究，复合终点还可以纳入可能需要救援治疗的临床恶化事件（即

20、心衰加重），只要评估的时间点是预先确定的。复合终点通常在各个组成部分预期朝同一方向趋势时最具解释力，这样每个终点之间就有一定的一致性。生物标志物可以作为安全性或有效性终点进行分析，这取决于干预措施期望的治疗效果和试验阶段。安全性终点特定的安全性终点通常由药物或器械的作用机制或其他特征以及被研究人群的风险水平所决定。安全性终点应预先定义，并相应地为评估提供动力。这些可能包括死亡、临床恶化、生物标志物或实验室检查的不利变化，或肾功能恶化。器械试验通常包括额外的安全性终点，包括手术和器械相关因素。再入院约25%的急性失代偿性心衰住院患者会在30天内再次住院，近50%在6个月内再次住院。心衰再入院可识别出发病和死亡风险最高的患者。因此，几乎所有的急性失代偿性心衰临床试验都会评估心衰的住院和再入院情况，其影响从临床实践延伸到监管机构和支付机构。来源:StandardizedDefinitionsforEvaluationofAcuteDecompensatedHeartFailureTherapies:HF-ARCExpertPanelPaper.JAmCollCardiolHF,2024,12(1):1-15.