《中国糖尿病足诊疗临床路径（2023版）》要点解读.docx

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1、中国糖尿病足诊疗临床路径（2023版）要点解读内科治疗加强护理：按照深静脉血栓栓塞症、出血、压疮和麻醉风险分层的结果，加强患者围手术期相应风险的防范。卧床期间，注意足跟和外踝的保护。维持代谢和内环境稳定：积极维持生命体征，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、水肿和营养不良。重症感染的患者、中型或大型手术围手术期的患者，以及合并心肾肝等重要脏器功能不全的患者，应注意口服降糖药物的禁忌,立即停止有禁忌的口服降糖药物，改为胰岛素皮下注射。降低心血管疾病风险：根据年龄和有无动脉粥样硬化危险因素使用相应强度和剂量的他汀类药物。参照10年ASCVD事件风险超过10%标准，若无禁忌，应该每日给予阿司匹林100mg或

2、氯口比格雷75mg抗生素的使用：现有资料不支持任何一种特别的抗生素方案（包括抗生素种类或特定药物、给药途径或疗程），需要个体化考虑。特别强调的是，在决定使用抗生素之前，需要标准化地取材进行病原微生物培养及药物敏感性试验。外科治疗局部创面处理：大多数创面并不能在短期内被彻底清理干净，有些甚至根本无法清理（如广泛的中足骨髓炎）；严重缺血性溃疡在肢体局部血供恢复前，不宜行彻底清创手术，如感染严重，应先行姑息性清创。最后，应用骨重建技术纠正足部畸形，达到功能性行走的目的；皮肤软组织修复（皮肤移植和皮瓣转移）以闭合创面；处理肌腱达到矫形目的。下肢缺血处理：当患者趾压力30mmHg或经皮氧分压（TCPO2

3、）25mmHg且足溃疡经46周积极治疗后仍无好转不论床边检测结果如何,都应考虑行下肢血管造影和重建术。当踝部压力50mmHg或ABI0.5时，要考虑紧急血管造影和重建。不能将微血管病变当作是足溃疡不愈合的主因，应考虑大血管病变或其他病因。截肢术：临床上需要根据组织坏死或血管闭塞平面，以及年龄和重要脏器功能等因素综合判断截肢平面。减轻压力和溃疡保护全接触石膏支具（TCC）是足溃疡（尤其是足底溃疡）减压的一线方法，甚至曾作为金指标被推荐。加强预防工作DF预防有5个关键要素：识别有风险的脚；定期检查有风险的脚；对患者、家属和医疗保健提供者的教育旧常穿合适的鞋；治疗溃疡前兆病变。作为日后足病新发或再发

4、的高风险人群，应加强本次住院DF患者的出院前预防工作。标准住院日建议平均2123天，但具体时长仍需要根据患者病情、当地政策和支持系统以及多学科团队建设水平等实际情况而定，不能一概而论。各个国家关于标准住院日分歧较大。据报道，目前各个国家糖尿病足溃疡患者的平均住院日从10天到30天余不等,欧美发达国家多在912天；亚洲国家间的差距比较大从11.75天到37.8天不等而中国最新报道的为18天。进入路径标准如以神经病变为单一或主要因素，可进入糖尿病神经病变路径。如以感染为单一或主要因素,视情况可进入糖尿病下肢感染路径。如以缺血为单一或主要因素，可进入糖尿病足缺血路径。如合并多种因素，视情况进入糖尿病

5、足路径。检查项目必需的检查项目：感染指标：血常规、C-反应蛋白（CRPXESR、降钙素原，创面细菌培养+药物敏感试验，建议对于清创的病理组织常规送病理检查。血生化检查：包括血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、电解质、血脂、血浆蛋白和脑钠肽、高敏肌钙蛋白（辅助评估心功能），D-二聚体和凝血功能等。足踝部影像学检查：足部X线片和（或）CT、MRI检查。下肢血管检查：血管B超、ABI和TBl,经皮氧分压，必要时CTA/MRA或血管造影检查。下肢周围神经筛查：压力觉、振动觉、痛觉、温度觉和触觉等。糖尿病其他并发症/合并症检查包括：尿蛋白/肌酊比、24h尿蛋白定量、眼底检查、心电图和超声心动图、颈动脉血管超声

6、，胸片和腹部B超等。可选的检查项目：有全身毒血症表现而疑似有菌血症的患者在入院第1次使用抗生素前、寒战时或治疗后，需要多次抽血做血培养+药物敏感试验。有严重下肢和足部畸形、肌力下降严重、感觉异常严重等患者需要做肌电图辅助判断周围神经病变的节段和严重程度。对于神经性溃疡患者，建议查足底压力。对于需要对足溃疡病因进行鉴别诊断的患者，可以考虑进行相应的检查。选择用药降糖药物方案选择：足溃疡合并急性感染或急性缺血的DF活动期患者，尤其是血糖控制不佳者，应及时启动胰岛素控制血糖。值得注意的是，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂在慢性难治性足溃疡、有截肢史和截肢高风险的人群中使用需要谨慎。抗

7、生素方案的选择：目前尚不清楚，在治疗感染或避免截肢方面，哪种抗生素更优。本路径推荐GPB感染选择利奈嗖胺、万古霉素或替考拉宁，GNB感染选择哌拉西林/他嗖巴坦、阿米卡星、美罗培南或亚胺培南而不选择耐药率超过50%的第3代头抱菌素。大血管危险因素治疗方案选择：个体化降压治疗方案中，首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARBX合并动脉粥样硬化患者，首选高强度他汀类药物。合并高尿酸血症患者，根据24h尿排出量来选择抑制尿酸生成药物。合理使用阿司匹林、氯口比格雷、西洛他嗖和盐酸沙格雷酯等抗血小板药物。出院标准首先，DF不能以创面完全愈合作为出院的指征。当患者基本达到下列5项标

8、准时，尽管其足部创面未愈合，也应考虑予其出院：急需手术已经完成,DF病情已稳定（创面无急性炎症征象、不合并明显骨质在内的深部组织破坏以及无严重肢体缺血表现等血糖控制已个体化达标。糖尿病其他并发症和合并症已得到控制并在近期内无需进一步检查和治疗，或情况特殊需要转去其他专科进一步检查和治疗。院外能够得到监护和处理（他/她自己或其他人帮助有良好的后续管理计划，包括适当的抗生素治疗、足部减压方案（如果需要）、特定的创面治疗指导和适当门诊随访（可通过互联网十足病医疗管理等多种方式建立医患之间的联系，以确保患者在足部创面变化或者病情加重时，能够得到及时的帮助）等。变异及原因分析出现急性并发症，例如低血糖昏

9、迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒和乳酸酸中毒，按其他相应路径或指南进行救治，可退出或延长原路径；出现急性合并症，例如急性心肌梗死、心衰、肾功能不全加重、急性脑梗死、下肢动脉栓塞、肺栓塞和重症肺炎技其他相应路径或指南进行治疗,可退出或延长原路径；出现严重糖尿病慢性并发症（例如糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症和皮肤病变或合并其他感染）会导致住院时间延长和住院费用增加，以及不考虑按照路径诊治的糖尿病足，可退出或延长原路径。结语糖尿病足病是糖尿病最严重的并发症之一，合适的临床路径能够更好地帮助医生管理糖尿病足患者。在DRG的政策下,糖尿病足的临床路径未来应该更加强化流程、强化技术、强化技术、强化分级诊疗和快速会诊/转诊。参考文献：中华医学会糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组.中国糖尿病足诊治临床路径(2023版).中华内分泌代谢杂志，2023,39(2):93-102.DOI:10.3760311282-20221014-00583.