最新中国儿童维生素A、维生素D临床应用专家共识要点.docx

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1、最新中国儿童维生素A、维生素D临床应用专家共识要点维生素A和维生素D是与儿童健康密切相关的两种脂溶性维生素，充足的维生素A、维生素D营养对儿童早期发展及疾病的防治具有积极的作用，缺乏和不足均会影响儿童健康。针对儿童保健医生和儿童家长对维生素A、维生素D的营养现状、缺乏原因及危害、防治措施、安全性等方面所存在的一些疑虑，中华预防医学会儿童保健分会组织国内相关专家，就上述问题结合国内外相关研究展开了充分讨论，基于现有研究成果，达成如下共识，希望对我国儿童维生素A、维生素D的临床应用提供参考。一、我国儿童维生素A、维生素D的营养现状（一）维生素A1维生素A营养状况判定指标与标准维生素A的营养状况判定

2、指标通常采用血清维生素A（视黄醇）浓度，以2011年世界卫生组织发布的“血清视黄醇浓度用于确定人群维生素A缺乏的患病率”及美国、中国儿科学教材中推荐的维生素A营养状况的判定标准，即血清维生素A浓度0.7UmOl/L为缺乏，0701.05UmOl/L为边缘型缺乏，21.05UmOl/L为正常。2我国儿童维生素A营养状况基于中国居民营养与健康状况监测（20102013）结果1,我国35岁儿童维生素A缺乏率为1.5%,其中城市为0.8%,农村为2.1%,农村显著高于城市；男童和女童的维生素A缺乏率分别为1.9%（城乡分别为O.8%和3.0%）和1.0%（城乡分别为0.8%和1.2%）,男女童维生素A

3、缺乏率差异无统计学意义（IO.05）。上述结果提示，我国儿童维生素A营养状况已经得到明显改善，维生素A缺乏发生率处于相对较低水平。然而我国儿童维生素A边缘缺乏率仍处于技高水平，这与大多数新兴发展中国家的情况相似，是目前5岁以下儿童中最主要的维生素A缺乏形式2-3。例如，我国35岁儿童维生素A边缘缺乏率为27.8%,其中城市为21.4%,农村为34.7%,农村儿童维生素A的边缘缺乏率显著高于城市；男童和女童的维生素A边缘缺乏率分别为30.1%（城乡分别为24.6%和35.9%）和25.4%（城乡分别为18.2%和33.4%）,男女童维生素A边缘缺乏率差异无统计学意义（）0.05）。我国儿童维生素

4、A缺乏与边缘缺乏发生率存在明显的地区、年龄差异，而且与是否服用含维生素A补充剂以及剂量等有关。据调查4-6,我国03、45、68、911、1217和1823月龄婴幼儿过去1周服用维生素A补充剂的比例分别为23.4%、33.4%、37.4%、33.9%、30.4%和29.5%;其中城市婴幼儿服用比例约50%,显著高于农村（通常20%）。研究显示，维生素A缺乏会降低5岁以下儿童抵抗感染性疾病的能力（特别是消化道和呼吸道感染），增加儿童死亡率。因此在一些国家和地区启动维生素A补充计划，将有助于消除儿童维生素A缺乏，降低儿童感染性疾病的患病率和死亡率。（二）维生素D1维生素D营养状况判定指标与标准维生

5、素D是一种营养素，同时也是一种类固醇激素，1,25-二羟基维生素D1,25(OH)2D是其体内活性形式，而循环中25-羟维生素D25(0H)D的水平是反映机体维生素D营养状况的最佳指标。因此维生素D的营养状况判定指标通常采用血清25(0H)D浓度，参照2011年美国医学研究所及2016年全球营养性佝偻病管理共识提出的儿童维生素D营养状况的判定标准，即血清25(OH)D50nmol/L则为适宜。2我国儿童维生素D营养状况维生素D缺乏和不足是全球公共卫生问题之一，涉及各个年龄，对5岁以下儿童的影响尤为突出，我国的情况也是如此。基于中国居民营养与健康状况监测(2010-2013)结果1,我国35岁儿

6、童维生素D缺乏率为8.9%,其中城市为12.5%,农村为5.3%;大城市、中小城市普通农村和贫困农村儿童维生素D缺乏率分别为14.0%、11.1%,3.0%和10.3%;男童和女童的维生素D缺乏率分别为6.8%和11.1%o我国35岁儿童维生素D不足率为43.0%,其中城市为44.4%,农村为42.1%;大城市、中小城市、普通农村和贫困农村儿童维生素D不足率分别为45.5%、42.5%、30.6%和47.4%；男女童维生素D不足率分别为40.0%和46.0%o目前我国儿童中维生素D缺乏和不足仍是突出的营养缺乏问题，与儿童户外活动过少和膳食维生素D摄入量严重不足有关，而且儿童中规律补充维生素D制

7、剂的比例也较低。据调查，我国03、45、68、911、1217和1823月龄婴幼儿过去1周服用维生素D补充剂的比例分别为27.0%、30.1%.43.8%、38.5%、35.2%和33.4%；城市婴幼儿服用比例显著高于农村(城市42.1%62.5%、农村11.9%22.8%),因此常规给予预防剂量维生素D补充剂将有助于改善5岁以下儿童维生素D营养状况，可显著降低发生维生素D缺乏的风险7-8。二、我国儿童维生素A、维生素D缺乏的原因人体对维生素A、维生素D的需求和供应平衡是维生素A、维生素D的理想状态，血清维生素A、维生素D水平的降低是由于有效供应的降低，或是因为对维生素A、维生素D需求的增多所

8、致971。1围生期储存不足维生素A和类胡萝卜素都很难通过胎盘进入胎儿体内，因此新生儿血清和肝脏中的维生素A含量明显低于母体。胎儿获得维生素D的主要途径为胎盘，但脐血中25-(0H)D3水平仅为母亲血清25(OH)D3的60%85%,胎儿、新生儿体内含量低。若母亲患严重营养不良、肝肾疾病、慢性腹泻，以及早产儿、双胎儿、低出生体重儿等，体内维生素A、维生素D的储存量均明显不足。2 生长发育迅速整个儿童时期，生长是连续而不匀速的，具有阶段性，是循序渐进的过程。婴幼儿生长发育速度较快，身体各个系统和器官逐渐发育成熟，对维生素A、维生素D的需求量相对较大。婴幼儿期是生长发育尤其是脑发育的最佳窗口期，必须

9、有足够的营养支持。在这个阶段，如果营养长期供给不足，生长发育就会受限，甚至停止发育，影响儿童健康。3 营养供给不足3.1 母乳母乳中的维生素A、维生素D具有较好的生物活性，是婴儿期非常重要的营养来源。虽然维生素A、维生素D均可通过母乳转运给婴儿，但是对于哺乳期母亲来说，即使充足的母乳量，乳汁中的维生素A、维生素D含量依旧不能满足婴儿体格日益增长的所需，尤其是对早产儿、双胎儿、低出生体重儿来说，其自身体内储存不足，且生后的生长发育迅速，维生素A、维生素D营养不足则更为显见。32天然食物虽然维生素A存在于动物肝脏和深色蔬菜中，但类胡萝卜素的吸收转化率较低，长期食用动物肝脏容易引起维生素A过量。天然

10、食物中维生素D的含量通常较少。3.3紫外线光照合成皮肤合成的维生素D是人体最主要的维生素D来源，在不同地域、不同季节，不同海拔、不同纬度中，与紫外线照射强度，户外活动时间、暴露皮肤的面积，以及空气污染、使用防哂霜、不同衣着等因素有关。3.4其他因素1）膳食中脂肪含量不足，可影响维生素A和维生素A原的吸收。早产儿对脂肪的吸收能力较差，易致维生素A吸收不良。2）维生素E含量缺乏可降低维生素A的吸收，维生素E的抗氧化作用能够防止维生素A在肠道内被氧化破坏。3）蛋白质摄入过多可增加维生素A的利用，从而引起较多的消耗。4疾病的影响4.1 影响吸收感染性疾病、慢性消化道疾病、肝胆系统疾病、急慢性肾炎、甲状

11、腺功能亢进等疾病，均可影响维生素A、维生素D的吸收。此外，肥胖儿童由于体内维生素D较多存储在脂肪组织中，使循环中的维生素D含量下降，导致体内维生素D的活性和功能降低。4.2 消耗增加感染性疾病患病期间会导致维生素A、维生素D的大量丢失。研究显示12,感染会导致血清视黄醇含量急速下降，使机体处于维生素A缺乏的状态，发生一次感染甚至会消耗掉超过50%的肝脏存储量。感染合并发热的儿童其维生素A的排出量中更大。感染越严重，维生素A的排泄量越大。感染期间给患儿补充维生素A可以改善预后，并可降低未来6个月再患感染的风险。5药物的干扰此外，长期服用某些药物，会对人体维生素A、维生素D的吸收和代谢造成影响，应

12、引起注意。如考来烯胺、新霉素；抗惊厥、抗癫痫药物；糖皮质激素等。三、维生素A、维生素D缺乏对儿童健康的影响（一）维生素A缺乏对儿童健康的影响1维生素A的生理功能维生素A在人体具有广泛而重要的功能，维生素A是视网膜杆状细胞视紫红质的组成成分，对眼睛的暗视觉十分重要；维生素A还具有维持上皮细胞完整性、促进生长发育和生殖功能、维持和促进免疫功能、影响造血等多方面的功能。维生素A缺乏后对机体的影响是广泛而严重的13。2维生素A缺乏对儿童健康的危害14-16维生素A缺乏对人体的影响与缺乏的程度和阶段密切相关。当维生素A长期摄入不足时，最先出现的肝脏维生素A的分解消耗，并不影响血浆中视黄醇的水平。只有当肝

13、脏储存的维生素A达到相当程度（接近耗竭时）才开始出现周围血液循环中维生素A水平的下降（边缘型维生素A缺乏），此期已经引起各种组织细胞增殖分化与代谢功能的改变，对生长发育、免疫功能和造血系统产生不良影响，临床上可表现出生长减慢、反复感染、贫血等症状，群体儿童的患病率和死亡风险增加。当维生素A缺乏到严重程度（血浆视黄醇0.7UmOl/L）可出现典型临床症状，如夜盲症、干眼症、角膜溃疡、甚至失明，皮肤干燥、毛囊角化、粘膜功能障碍，体液免疫和细胞免疫的异常，是导致低龄儿童感染、死亡的重要原因之一。随着经济发展和人群营养状况的改善，典型的维生素A缺乏患病率逐渐降低，边缘型维生素A缺乏成为了目前我国儿童主

14、要的维生素A缺乏形式，其对儿童健康的损害同样不可忽视。在当前情况下，边缘型维生素A缺乏和维生素A缺乏的预防更为关键，尤其在儿童早期阶段更应引起重视。（二）维生素D缺乏对儿童健康的影响1维生素D的生理功能充足的维生素D对于胎儿期和儿童期骨骼发育、神经肌肉系统、免疫系统、组织细胞分化与代谢和健康至关重要，维生素D缺乏对儿童健康损害是多方面的。2维生素D缺乏对儿童健康的危害17-18维生素D缺乏一般呈慢性过程，早期表现为维生素D不足（30-50nmolL）,这个时期虽然对机体发育免疫、代谢功能产生了一定的影响，但一般没有表现出明显症状。随着维生素D来源不足的持续加剧，进入维生素D缺乏(12月成人干眼

15、症确诊后单剂量24h/2周各1次20万U麻疹确诊后单剂量，24h1次蛋白质能量营养不良确诊后单剂量.此后每日需要量HIV母亲所生新生儿48h内单剂量年龄段适宜的补充量2.2 边缘型和亚临床型维生素A缺乏对于边缘型和亚临床维生素A缺乏儿童，可采取以下两种方法中的任何1种19：1）普通口服法：每日口服维生素A1500-2000U至血清维生素A水平达正常；2）大剂量突击法：1年内口服维生素A2次，每次1020万U,间隔6个月，在此期间不应再摄入其他维生素A制剂。（二）维生素D缺乏的防治措施1维生素D缺乏的预防221.1户外活动建议尽早带婴儿到户外活动，逐步达到每天12h,以散射光为好，裸露皮肤，无玻

16、璃阻挡；6个月以下的婴儿应避免在阳光下直晒；儿童户外活动时要注意防哂，以防皮肤灼伤。1.2 膳食摄入指导儿童多进食含钙丰富的食品，如乳类、奶制品、豆制品、海产品等。1.3 维生素D制剂1）为预防佝偻病，建议新生儿出生后应尽早开始补充维生素D,每日400800U,以预防维生素D缺乏及不足，保证婴幼儿生长发育所需。针对高危因素可采取主动阳光照射、维生素D补充、食物强化等策略提高维生素D摄入量。2）自出生1周开始，早产儿、低出生体重儿、多胎儿口服维生素D制剂800U/d,3个月后改用口服维生素D制剂400U/d;如果用早产儿配方奶粉者可口服维生素D制剂400Udo3）反复呼吸道感染的患儿，维生素D能

17、够有效促进患儿免疫功能的提高，减少呼吸道感染的发生次数，促进呼吸道感染症状的恢复。建议反复呼吸道感染患儿每日应补充维生素D400800Ud,以促进疾病恢复，免疫力提高，降低反复呼吸道感染发生风险。4）建议腹泻病程期间，儿童应补充维生D400800Ud,以补充腹泻期间消耗掉的维生素D,有利于腹泻症状的恢复，降低腹泻的发生风险。5）建议存在缺铁性贫血及铁缺乏高危风险的儿童，每日应补充维生素D400800Ud,降低铁缺乏的发生风险，提高缺铁性贫血的治疗效果。6）营养不良等慢性疾病的儿童易罹患维生素D缺乏的风险且病情严重程度与维生素D缺乏程度呈正相关。建议每日补充维生素D400800U,将有助于改善患

18、病儿童的营养状况、减少维生素D缺乏风险，改善慢性病的预后。1.4其他情况早产儿、低出生体重儿、巨大儿、户外活动少以及生长过快的儿童在用维生素D制剂同时，根据膳食钙摄入情况酌情补充钙剂，达到营养素推荐量要求。2维生素D缺乏的治疗符合维生素D缺乏性佝偻病诊断标准的可采用以下治疗：2.1维生素D制剂的补充在剂量上，可予每日疗法或大剂量冲击疗法；在剂型上，可选用口服法或肌肉注射法；治疗原则以口服为主，口服法比肌肉注射法可更快提高25（OH）D水平。维生素D2000U/d为最小治疗剂量，强调同时补钙疗程至少3个月。见表2。表2维生素D缺乏性佝偻病的维生素D治疗量（U）23Tab.2Therapeutic

19、doseofvitaminDdeficiencyrickets年龄（月）每日剂量单次剂量每日维持剂量250nmolL,伴有高钙尿和低甲状旁腺素，称维生素D中毒症（Vita-minDtoxicity）o2 维生素D中毒的原因1）家长未能充分了解维生素D制剂的正确用量及疔程，给儿童长期过量服用。婴幼儿每天摄入25万U,连续数周或数月，可引起中毒。2）未经诊断就给予大剂量突击治疗。3）部分患儿对维生素D敏感，每天服用维生素D4000U,经13月后也可能出现中毒症状。3 维生素D中毒的表现及诊断3.1维生素D中毒表现早期症状是食欲减退，甚至厌食、烦躁、哭闹，多有低热。也可有多汗、恶心、呕吐、腹泻或便秘

20、，逐渐出现烦渴、尿频、夜尿多，偶有脱水和酸中毒，年龄较大的患儿可诉头痛，血压可升高或下降，心脏可闻及收缩期杂音，心电图ST段可升高，可有轻度贫血。严重病例可出现精神抑郁、肌张力低下、运动失调、甚至昏迷惊厥、肾功能衰竭。尿比重低而固定，尿蛋白阳性，也可有管型。长期慢性中毒可致骨骼、肾、血管皮肤出现相应的钙化，影响体格和智力发育，严重者可因肾功能衰竭而致死亡。孕早期维生素D中毒可致胎儿畸形。3.2维生素D中毒的诊断其诊断主要是根据有过量用维生素D病史，高血钙、高血磷、高钙尿症及低甲状旁腺素血症。X线检查可见长骨干能端钙化带增宽。Imrn）致密，骨干皮质增厚，骨质疏松或骨硬化，颅骨增厚，呈现环形密度

21、增深带，重症时大脑、心、肾、大血管、皮肤有钙化灶时，可出现氮质血症，肾脏B超示肾萎缩。维生素D中毒的剂量见表3。4维生素D中毒的治疗维生素D过量中毒即应停服维生素D,如血钙过高应限制钙的摄入，包括减少富含钙的食物摄入，加速钙的排泄，口服氢氧化铝或依地酸二钠减少肠钙的吸收，使钙从肠道排出，口服泼尼松抑制肠内钙结合蛋白的生成而降低肠钙的吸收；亦可试用降钙素，注意保持水、电解质的平衡。5维生素D中毒的预防服用维生素D制剂应注意避免长期、大剂量使用，如需采取大剂量突击治疗，需监测血清25（0H）D水平。六、维生素A、维生素D临床应用常见问题（一）维生素A的补充方式维生素A是维持儿童正常生长发育必不可少

22、的物质，维生素A缺乏是世界范围内，尤其是发展中国家最常见的公共卫生问题，许多国家在其全国卫生政策中已纳入了向婴儿和儿童提供维生素A补充剂的策略28o两次全球范围内的调查统计都表明我国维生素A缺乏存在轻度公共卫生问题，世界卫生组织建议在维生素A缺乏构成公共卫生问题的地区针对659月龄儿童每半年一次的大剂量补充方式（20万U的维生素A）,并建议与多种维生素补充策略一起施用以实现维生素A充足。补充维生素A不应被视为专门针对资源贫乏或偏远地区人口的方案，在工业化国家，儿童每日补充维生素A的做法很普遍，理想的维生素A补充方式采用每日生理剂量的补充，可以通过以下方面29:1）提高饮食多样化来增加维生素A的

23、获取途径，如富含维生素A的动物性食物或含胡萝卜素较多的深色蔬菜；2）食用维生素A强化食物或调味品，如维生素A强化的农作物以及强化饼干、牛奶等；3）辅助营养补充剂，如微量营养索粉、营养包；4）每日/每周服用维生素A补充剂等方式。小年龄段儿童是预防维生素A缺乏的主要对象。若要长期改善儿童维生素A缺乏的状态，儿童膳食营养平衡是至关重要的。以上补充方式的效果要优于传统的大剂量补充方式，而且有效地降低了大剂量补充带来的安全风险。我国学龄前儿童边缘型维生素A缺乏患病率约为30%40%,即使无典型临床症状的维生素A缺乏也应尽早进行维生素A的补充治疗，建议每日服用维生素Al5002000U至血清维生素A水平正

24、常。（二）晒太阳与补充维生素D阳光照射是维生素D水平的最重要决定因素，阳光照射为人类提供了90%以上的维生素Do皮肤合成的维生素D随着皮肤颜色、紫外线辐射防护（如衣服、遮荫处、防晒霜）、户外时间、纬度、季节、日照时间云量、空气污染程度等的不同而变化。多晒太阳是预防维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病的简便、有效措施，应广泛宣传、大力推广。户外活动应考虑到不同季节，不同气候，不同地区特点进行，接受阳光的皮肤面积逐渐增加，如面部（避免阳光直接晒到眼睛）、手臂、腿臀部等。提倡夏秋季节多晒太阳，主动接受阳光照射，这是防治维生素D缺乏的简便有效措施。对于儿童，晒太阳的时间逐渐增多，平均户外活动时间可在12

25、hd,6个月以下的婴儿应避免阳光直射。即使充分暴露在阳光下，儿童也无法在深秋、冬季和早春期间在皮肤中合成足够的维生素D。因此，在这段时间内，只有通过前一个夏季积累的内源性储备或外源性补充才能维持足够的维生素D营养状况，补充安全剂量的维生素D仍是有效预防儿童维生素D缺乏的主要方式。（三）我国儿童采取维生素A、维生素D同补的现状随着维生素A干预策略的开展，儿童维生素A营养问题的得到了明显改善，但维生素A缺乏症仍然是目前世界上主要的营养素缺乏症之一，特别是在发展中国家。我国儿童维生素A缺乏症仍然是一项轻度公共卫生问题，维生素A补充计划仍然是具有显著成本效益的合适干预方法。在我国，维生素D缺乏也是一项公共卫生问题。积极预防维生素D缺乏及维生素D缺乏性佝偻病，是儿科医疗保健工作者的重要任务。维生素A和维生素D同为脂溶性维生素，选择剂量合理的维生素A、维生素D同补的制剂是方便、经济的预防干预措施。维生素A和维生素D作为脂溶性维生素的代表，在受体层面也存在着密切的联系，9-顺式-视黄酸可以促进维生素D受体-类视黄醇X受体的异二聚体与维生素D反应元件的结合，使维生素D更好地发挥生物学活性30,在免疫功能、骨骼发育、预防贫血等诸多方面具有共同作用31。因此，维生素A、维生素D同补的方式具有合理性，适合目前我国儿童现状。