最新中国县域肺癌临床诊疗路径(完整版).docx
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1、最新中国县域肺癌临床诊疗路径(完整版)摘要在全球范围内,肺癌是导致恶性肿瘤患者死亡的首要原因。规范肺癌诊疗是提升肺癌患者生存率、降低死亡率的关键措施。然而,目前县域医院普遍面临先进诊疗技术不可及的问题。因此,在制定质控标准和临床诊疗规范时,必须结合县域医院的实际情况,拟定具体的推荐措施。药物治疗方案的推荐还需要考虑适应证获批情况以及是否纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,以确保药物的可及性。为了解决上述问题,基于国内外现有指南和县域医院的临床工作特点,中国胸部肿瘤研究协作组组织专家编撰了中国县域肺癌临床诊疗路径(2023版)。路径详细阐述了肺癌的影像和分期诊断、病理学诊断、分子分
2、型,以及基于病理类型、分期和分子分型的精准治疗,并针对不同类型的肺癌患者制定了不同的管理与诊治流程。同时,路径根据县域医院的实际工作情况,将临床场景的诊治推荐分为基本策略和可选策略进行阐述。路径中基本策略是县域医院必须达到的最低诊疗标准,而可选策略则为医院提供了更多的选择,方便县域医师参考使用。所有的诊疗方案推荐都严格参照了现有的指南和共识,确保了科学性。【关键词】肺肿瘤;县域;临床诊疗路径;基本策略;可选策略肺癌是导致恶性肿瘤患者死亡的首要原因,据估计,2020年将新增220万例肺癌病例和180万例肺癌相关死亡病例。当前,肺癌依然是我国最常见的恶性肿瘤。不论城市还是农村,肺癌均位居恶性肿瘤发
3、病率和死亡率首位。从地域分布情况看,农村肺癌新发患者占全国肺癌患者总数的39.3%,农村肺癌死亡患者数占全国每年肺癌死亡患者总数的39.7%,但基层医疗机构对肺癌的诊治能力仍亟待提升。“健康中国2030”规划纲要明确指出,必须实现“病有所防、病有所医”,促使人人享有高质量的卫生服务和较高水平的健康保障。中国是一个幅员辽阔且地区发展不平衡的发展中国家,卫生事业存在发展不平衡、不充分的情况。落实分级诊疗是推进医疗卫生体制改革的重中之重。县级医院在基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动中起核心作用。2022年我国卫生健康事业发展统计公报显示,全国县级(含县级市)医院达17555所。对于肺癌这类重大疾
4、病,正电子发射计算机断层扫描(POSitrOnemissiontomography/computedtomography,PET-CT)、全身骨扫描、电磁导航支气管镜、二代测序技术(nextgenerationsequencing,NGS)、立体定向放射治疗技术等相关先进诊疗技术在县域医院的可及性普遍存在困难,在制定质控标准以及临床诊疗规范时,应当兼顾到县域医院相关的实际特点来拟定具体的推荐措施。对于药物治疗措施的推荐,也必须兼顾适应证获批情况以及是否纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录,保证可及性。当前肺癌诊疗实践主要参考的临床指南包括中国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌诊疗
5、指南2023中国临床肿瘤学会(CSCO)小细胞肺癌诊疗指南2023汹中华医学会肺癌临床诊疗指南(2023版),国家卫生健康委原发性肺癌诊疗指南(2022年版)中国肿瘤整合诊治指南(CACA)肺癌2022及美国国立综合癌症网络(NatiOnalCOmPrehenSiVeCancerNetwork,NCCN)肿瘤临床实践指南(小细胞肺癌、非小细胞肺癌)等。上述指南规范了肺癌的临床诊疗实践,促进了肺癌先进诊疗方案的落地实施。但在执行层面亟待强化,临床实操性需进一步提升。中国胸部肿瘤研究协作组组织编写了县域肺癌临床诊疗路径(2023版),是专门面向县域医疗机构的肺癌临床诊疗路径,可以达到2个目标:(1
6、)政策层面:推进健康中国战略、落实全国整体肺癌分级诊疗政策、实现2025年国家“千县工程”目标的必要补充;(2)实操层面:路径重视循证、推荐明确、实用性强,且有配套的落地执行工具,真正规范到广大基层医院肺癌规范化诊疗。本路径最鲜明的特点是每一个临床场景的诊治推荐,分为基本策略和可选策略两部分,基本策略为已经在中国获批肺癌治疗适应证,并且纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的诊治措施;可选策略分为两级:I级为已经在中国获批肺癌适应证,但尚未纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的诊治措施;Il级为有高级别循证医学证据支持并且在中国具备可及性但尚未在中国获批肺癌适应证的诊治措
7、施。路径坚持循证、简明、临床可操作的原则,充分阐明了县域医疗机构肺癌诊疗应当做到的基本策略,同时也兼顾了可选择的不同级别的其他策略,以明确分级标准指导广大县域肿瘤临床工作者的诊疗实践。路径基本策略及可选策略推荐等级具体标准见表Io表1县域师梯崎床诊疗路捺壁本策略及可选策略推存等级的意义一等级义略已经在中闹我批独卷治疗适一国并n纳人时家及木灰疗保p.I向保龄附Uf保险药品H国的诊治掳磁可选策略I级已短在中国我批防检适应it.。!尚未纳入国家H本医疗保险.I仿保险和生育保险药品11不的诊治措被UFfS级别WiidF、7:证抠之持片lt10%肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤。在少量小细胞肺癌(Sma
8、llceIIIungcancer,SCLC)中可以不表达神经内分泌标志物,结合形态及TTF-I弥漫阳性与CK核旁点状阳性颗粒特点也有助于SCLC的诊断。相关肿瘤标志物路径一并作为可选策略(I级)推荐(表3)o3县城肺喘临床诊疗路在中不同策略的病理诊断和犬内容I一路织花&7:叫坳7:u:Z(J.s0(:&3学公明确的mi.ChL使用iIWi体号别你/N然:使州活修也富进V11Hft*ttfiWMSM!MT11IJM(的个免段献化指标签别粽峪或蟠姿可遂胡QIW埴胞学检作初作细胞射块,依据eIOW.M1?1k41:ITF-1.S-*i.40.CK56(1*3iSCixf.2l:C56.S?W,.MZ
9、肿事组织学分类X第5版.2021年)q.lSJTF-l.chAW7JFbte硼bAV.hH*.GNSHtmft.JWF为主的麻喘.肉*样能.大细电物等奏MIl级-泮:、Ci.(::小细粗W他;r:L(:i.小细机上蝙;S嘛:弊状细!KS;-为无故第三分子分型所有含腺癌成分的NSCLC,无论其临床特征,应常规进行肺癌相关驱动变异检测。标本量有限的情况下,可采用同时检测多个驱动基因的技术如多基因同时检测的PCR或NGS等。人表皮生长因子受体(epidermaIgrowthfactorreceptor,EGFR)突变、间变性淋巴瘤激酶(anaplasticIymphomakinase,ALK)融合、
10、ROSl融合、METl4外显子跳跃突变、BRAFV600E突变的检测应在患者诊断为晚期NSCLC时立即进行,早期患者演变为IV期时也应进行相关突变检测。原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变、ALK融合、R0S1融合、METl4外显子跳跃突变、BRAFV600E突变的检测。为了避免样本浪费和节约检测时间,对于晚期NSCLC活检样本,应根据所选用的技术特点,一次性切出尽可能满足诊断组织学类型和进行分子检测的样本量;如果样本不足,建议再次取材。难以获取组织样本时,外周血游离肿瘤DNAEGFR基因突变检测相较肿瘤组织检测同样具备高灵敏度及特异度。县域经治患者的肿瘤组织难以获取,血液作为EGFR突变检
11、测合适的替代生物标本,也是对可疑组织检测结果的补充,路径作为基本策略推荐。肿瘤基因突变负荷(tumormutationalburden,TMB)可能预测免疫检查点抑制剂(immunecheckpointinhibitors,ICI)单药疗效。利用NGS估测TMB是临床可行的方法。路径作为可选策略(II级)推荐。与西方国家相比,中国NSCLC患者具有更高的EGFR突变率,尤其在不吸烟肺癌患者中。而对于鳞癌且吸烟的初治患者,目前尚缺乏相应循证医学证据。ICI是肺癌治疗的重要手段。研究显示,程序性死亡受体配体1(programmedceIIdeath-1igand1,PD-L1)表达与免疫检查点抑制
12、剂疗效呈正相关。本路径作为基本策略推荐(表4)o表,U域加粽心床诊疗路抡中分r分VR网检赛内容-必略若址例惮4或细旭学不UnK或行不脩满足分子峻测的曼术.W术妻H样样本作为补充,3)1ItWHHC检充PIMJ-5)报lCR技术进行磐动堂#检司:(6)棒进行ECFH奖ALKi介.HOM/令.METM外9f跳跃-一出HAF160配奥变.RETit令ATRK触流.hHASCI2C实横,“7)第一/二代KC.FK-Thh用UjJB,.推苻打E)M检消;(8)术H;IBIU则SW送行E*H敏想突攵检.指导正向辅助治疗时逢敬电I皴推称二代SOT技FiI行嬖动变”检汨I城U,推柞IC向沿并耐药患并进行IWl
13、t2突变ZKr扩增及过&达以及MHK合等突变Kt篇;(2)采用.代常序技术检测肿妁注:Z:IC:*:小/整肺出;UM:他雁加织化学:PDJhfV中件Itr受体ft4MH:上皮t长闪干受体:IA:M攵件擀巴做澈和;TM:lll激(WWlMH;HEHQ:人人皮生长内广受体2四基于病理类型、分期和分子分型的综合治疗(一)NSCLC的治疗肺癌外科手术标准分为以下3种:(1)RO切除:手术中将肿瘤完全切除,并且在显微镜下观察时切缘也是阴性的,没有肿瘤的残留成分;(2)R1切除:在手术中,肉眼看到将肿瘤切除干净;但是在显微镜下观察时,还可以看到切缘处有肿瘤细胞的残存;(3)R2切除:在手术中肉眼还可以看见
14、肿瘤,并没有切除干净。R2切除常多见于肿瘤晚期时姑息性治疗手术。1 .IAB期NSCLC的治疗IA期NSCLC术后不建议辅助化疗,IB期NSCLC(包括有高危因素的肺癌)由于缺乏高级别证据的支持,一般不推荐术后辅助化疗。ADAURA研究显示,在EGFR突变阳性IB期美国癌症联合委员会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)第7版NSCLC患者中,奥希替尼组的无病生存时间(disease-free-survivaI,DFS)为65.8个月,降低73%疾病复发或死亡的风险。对于EGFR突变阳性IB期NSCLC根治术后患者,国家药品监督管理局(NatiOnalMed
15、icalProductsAdministration,NMPA)已批准奥希替尼用于术后辅助治疗但尚未纳入医保,路径作为可选策略(I级)推荐。先进放疗技术包括4D-CT和/或PET-CT定位系统、容积旋转调强放射治疗技术、影像引导放射治疗、呼吸运动控制、质子治疗等。但上述技术在县域医院尚未广泛开展,故作为可选策略推荐(表5)o表S县域解蜡乐诊疗路花中IA-B期原发性Nsa的冷疗般M创技术卜IM-性构切除弧隔淋巴结MHLW胶胞卜解剖学Wfl切除成模形切除一体定向阳TlM)Illl(Qrm)及Ieff外“3辆HUl超策略inIHInKt溢性手术旦术6核制为ECFH取达突攵阳性弟齐:奥科杵尼tn的治疗
16、采用各冲AJa技术实施立体定向放疗-IFllt,.XH:;M化”,处K幽利”巾,1陋出.一注;、SOK:M小B-MhKCFH:皮上长阳予受体;-为无一黑2 .IlAB期原发性NSCLC的治疗EVIDENCE研究显示,在IIIIA期伴EGFR敏感突变NSCLC根治术后,埃克替尼相较于辅助化疗,显著延长DFSoADAURA研究显示,奥希替尼辅助治疗显著延长IlIIIA期(AJCC第7版)患者的DFS。对于EGFR敏感突变阳性Il期NSCLC根治术后患者,NMPA已批准埃克替尼或奥希替尼用于术后辅助治疗,且埃克替尼已纳入医保,路径将相关治疗策略分别作为基本策略和可选策略(I级)推荐。IMPOWerO
17、IO研究显示,阿替利珠单抗相比最佳支持治疗显著降低疾病复发或死亡风险。NMPA已批准阿替利珠单抗用于PD-L1肿瘤细胞阳性率(tumorcell,TC)21%且接受根治术及含钠双药化疗后的辅助治疗,路径作为可选策略(I级)推荐。KEYN0TE-091研究显示,对于IBIIIA期(AJCC第7版)NSCLC患者,帕博利珠单抗对比安慰剂显著延长DFS,与PD-L1表达无关。美国食品药品监督管理局(FOOdandDrugAdministration,FDA)已批准帕博利珠单抗用于IB期(T2a4cm),Il或IIlA期NSCLC根治性手术及含钠双药化疗后的辅助治疗,路径作为可选策略(II级)推荐。对
18、于不适宜手术的患者,推荐采用同步放化疗或放疗后含钠双药方案化疗,推荐级别分别为基本策略与可选策略(I级)。2023年NCCN指南补充推荐Il或IllA期患者化疗后度伐利尤单抗巩固治疗,路径推荐级别为可选策略(Il级)。CheCkMate816研究显示,纳武利尤单抗联合化疗组无事件生存时间(event-freesurvivaI,EFS)较单用化疗显著延长。NMPA已批准纳武利尤单抗联合含钠双药化疗用于肿瘤长径24cm或淋巴结阳性的可切除NSCLC新辅助治疗,路径推荐级别为可选策略(I级)。AEGEAN研究显示,在无EGFR及无ALK突变的IlAIIIB(N2)期NSCLC患者中,与单独使用新辅助
19、化疗相比,围手术期度伐利尤单抗+新辅助化疗显著改善NSCLC的病理完全缓解和EFSo基于上述研究结果,路径推荐级别为可选策略(II级),见表6。6县城防密做市诊疗路径中UA-B期晚发性NsCL(:患并的治疗不适宜手术患齐llIlmi:tfa药方案助化疗:”故疗;(2)同步放化疗(J)WifJtt术Il术后的测为EGFR微崛突食用件生衣:埃克林尼城助治疗I级(I)根治忤F术H术!1;也滞为ECFKIftiS突变阳性忠:奥QW尼轴M治疗sWinr-4:ll放行后W*化疗1助化疗后:阿杵Pl珠小抗辅助治疗PlMJl;3时榴Z-m或、”“可切除):纳武利昭很找Xtn化疗新辅助治疗U级(I)Il(器危八
20、IIHHlJ根治性为桂础化疗后:帕博利珠雌抗辅助滋疗:(2)欧伐利尤他抗彳帕“妁新辅助/辅助治疗注:Va.(::邓小编旭帅如E(R:表皮生长因7支体:PlM.1:仃序性死1受体化体I;TC:肿也细跑胤件率L为无数战3 .可手术川期NSCLC的治疗临床判断可完全性手术切除的IIlA期NSCLC包括T3N1期、部分T4N1期(如肿瘤直接侵犯胸壁、主支气管或纵隔)伴或不伴有单站纵隔淋巴结转移的病变。对于该组患者,推荐首先进行手术切除,术后辅助含箱双药方案化疗,此策略为基本策略。对于局部侵犯胸壁但无纵隔淋巴结转移(T3N1期)的肺上沟瘤,基本策略为新辅助治疗后进行完全性手术切除,术后接受辅助化疗。对于
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