最新左心耳封堵共识更新要点解读.docx

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1、最新左心耳封堵共识更新要点解读4*刖音心房颤动(AF)患者罹患缺血性卒中的概率是普通人群的45倍。因此，预防血栓栓塞事件的发生，对于AF患者的预后十分重要。2014年中华医学会心电生理和起搏分会(ChineseSocietyofPacingand日ectrophySiOlogy,CSPE)率先发布左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议，2019年CSPE又联合中国医师协会心律学专业委员会(ChineseSocietyofArrhythmias,CSA)对2014年版共识予以修订、更新，再次发布左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议(2019)1此后的3年多时

2、间内，国内外相关临床研究报告进一步证实了干预LAA以预防AF患者血栓栓塞的有效性与安全性，且LAA封堵(leftatrialappendageclosure,LAAC)装置及外科干预LAA术式也在不断优化,进一步彰显了干预LAA预防AF患者血栓栓塞事件的比较优势。为此，集国内外研究之大成，对2019年版共识进行修订、更新，形成左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议(2023)，现予发布。02经皮左心耳封堵适应证和禁忌证(一)左心耳封堵适应证预计生存期1年，可从左心耳封堵术中获益的房颤患者。此外，如经影像学证实左心耳内有血栓，经规范抗凝后其血栓未溶解者，在具备脑保护装置及知情同

3、意的前提下，亦可考虑LAACo（二）左心耳封堵禁忌证1 .左心房前后径65mm。2 .经食管超声心动图（TEE）发现心房内血栓/疑似血栓。3 .中、重度二尖瓣狭窄（二尖瓣瓣口面积1.5Cm2）或重度二尖瓣关闭不全。4 .不明原因的心包积液5mm或急慢性心包炎5 .LAA解剖不适合植入封堵器。6 .存在除AF之外的需长期口服抗凝药物（OAC）治疗的其他疾病。7 .合并尚未纠正的已知或未知的高凝状态疾病。8 .孕妇或计划近期受孕、心脏肿瘤、新发脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）等不适宜启动OAC。03影像学评估3.1 术前影像学评估TEE和/或心脏计算机断层成像（CCTA）是术前的常用方法。TEE

4、被公认为传统金标准，能够从心脏后方近距离观察心脏的结构和功能，避免了胸壁、肺部气体、钙化、机械瓣强回声的干扰，图像分辨率更高，进而提高诊断的准确性。CCTA具有包括空间分辨率、LAA解剖结构的三维成像、精确的测量和图像无创采集等优势。术前影像学评估的关键要素：排除LAA血栓；LAA解剖结构特征；测量LAA;选择导引鞘管、房间隔穿刺（TSP）位点、封堵装置和数字减影血管造影（DSA）投照角度。3.2 术中影像学评估X线透视和TEE检查是LAAC术中首选的成像方式。心腔内超声心动图（ICE）因其直观、准确，逐渐受到重视。封堵装置的植入应在TEE或ICE指导下完成。在装置释放前，须用TEE从至少4个

5、角度（0。、45。、90。和135）检查其安全性和有效性。单凭X线透视指导下行LAAC,仅限于少数有经验的中心，且术前需行CCTA或TEE影像学评估，以排除左心耳血栓。未经CCTAxTEE影像学评估的情况下,不建议单独使用X线透视成像方式行LAACo3.3 术后影像学评估出院前行经胸超声心动图（TTE）检查,以确保封堵装置在LAA内保持原位，并排除心包积液。术后影像学评估方面，建议术后612周使用TTE或CCTA进行封堵装置监测，主要用于评估器械相关血栓（DRT）和残余分流（PDL对于迟发性DRTz尤其是患者出现血栓栓塞症状时，可以考虑在12个月或12个月后进行再次影像学评估。04经皮左心耳封

6、堵的围手术期管理4.1 围手术期抗凝建议围手术期不间断抗凝选非维生素K拮抗剂口服抗凝药NOAC）,手术日正常口服。鉴于行LAAC的患者多为持续性AF,左心房血流缓慢，排空速度慢,建议完成血管穿刺后、TSP前即给予足量肝素抗凝（AeT300350s）,以免因TSP后导丝、鞘管进入左心房可能会迅速诱发异物相关的血栓形成,导致血栓栓塞事件的发生。4.2 术前评估左心耳形态和是否有血栓经TEE评估LAA是否存在血栓非常重要。术前常规行左心房-左心耳CT检查，以评估左心房和LAA形态。造影剂在LAA内充盈欠佳时,会导致CT测量的LAA深度比术中造影测量的深度偏浅,因LAA充盈欠佳，也可能误诊为LAA血栓

7、。此外，经TEE以评估LAA和左心房排空速度,以及是否存在LAA和左心房自发显影，如存在，提示左心房和LAA排空较慢，形成血栓风险偏高，需积极进行抗凝治疗。4.3 术中和术后并发症的预防、识别和处理术中建议实时监测生命体征，如发现发生心包积液应积极处理，严重时建议终止手术，待病情稳定后择期再行LAAC术。封堵器预装和输送过程中需严格排气，术中应避免操作导致LAA穿孔，如发生，常需紧急外科开胸修补。释放封堵器后建议继续观察30min,警惕封堵器急性脱落风险；如发生，依据封堵器脱落位置,进行相应紧急处理。术后常规行超声心动图检查，排除是否有心包积液。患者复苏意识恢复后需尽快评估语言是否流畅、肢体活

8、动是否正常，警惕血栓栓塞事件的发生。05经皮左心耳封堵的围手术期并发症及处理随着LAAC技术及装置不断优化，其并发症发生率已经从早期的8%9%逐渐降低到2%3%。基于PROTECTAF?PREVAIL?CAP?CAP2?EW0LUTI0N7P0ST-FDA等注册研究或荟萃分析表明心脏压塞是最主要的围手术期并发症，发生率为1.68%;其次是封堵器脱落栓塞，发生率约为0.25%;手术相关死亡率相对较低，仅为0.06%o造成死亡的原因：肺动脉干撕裂?术中麻醉诱发充血性心力衰竭、封堵器脱落后回撤造成骼动脉破裂引起失血性休克、封堵器脱落栓塞引起左心室流出道急性闭塞。06经皮左心耳封堵术后抗栓治疗6.1

9、早期血栓预防鉴于现有的国内外临床研究结果，LAAC抗栓治疗方案的选择和服药时间的确定应依据不同封堵器临床研究时的方案和患者出血/血栓风险个体化确定同时根据LAAC术后影像学复查是否存在PDL或DRT来调整。建议无抗凝禁忌证的患者术后联用OAC（标准剂量的NOAC或华法林,单用或联用阿司匹林IOomg,1次/d）45d经TEE检查排除DRT和5mm的PDL后停用OACz改为术后DAPT,即术后联用阿司匹林（Ioomg,1次/d）和氯叱格雷（75mg,1次/d）36个月，然后长期服用阿司匹林（Ioomg,1次/d）;对于存在抗凝禁忌证的患者，建议将DAPT作为LAAC术后抗栓治疗的基础方案综合考虑

10、出血风险使用DAPT36个月,其后改为长期服用阿司匹林。6.2 晚期抗栓治疗推荐术后第45天后经TEE检查排除DRT和PDL者,抗栓治疗方案为联用阿司匹林（IOomg,1次/d）与氯哦格雷（75mg,1次/d）36个月，然后长期使用阿司匹林。07经皮左心耳封堵的术后随访7.1 随访计划建议所有患者在LAAC术1、6、12个月时门诊随访，此后每2年进行1次随访以便评估封堵效果的同时早期识别和干预可能出现的并发症。7.2 DRT的评估和处理目前推荐对DRT患者使用包括NOAC在内的口服抗凝药至少812周，低出血风险的患者可以在此基础上联用小剂量氯口比格雷/阿司匹林。预防DRT关键是术后规范的抗栓治

11、疗，即术后6个月口服阿司匹林+氯叱格雷，6个月后改为阿司匹林单药治疗。如考虑缺血风险大于出血风险，术后3个月内，可考虑抗凝药联合抗血小板单药治疗。术后建议6周、3、6个月时常规TEE,如有DRT,应增加随访次。如果在LAAC术后任何时间影像学评估中发现DRT形成，应继续进行抗凝治疗，可使用华法林或NoAC+阿司匹林或氯毗格雷治疗23个月后复查TEE直至DRT消失。研究提示，如使用华法林，建议维持国际标准化比值（internationalnormalizedratioJNR）2.53.5;如使用NOACz建议使用标准剂量利伐沙班或阿哌沙班，避免使用达比加群酯；也可使用低分子肝素抗凝治疗24周;对

12、于使用DAPT的患者，应重启OAC以代替DAPT治疗。7.3 PDL的评估和处理目前对PDL尚无统一定义。本共识对PDL的定义：血流宽度3mm为无PDL,3mm血流宽度5mm为可以接受的封堵结果，血流宽度5mm则为PDL。减少PDL的发生是关键。封堵术前增强CT评估心耳结构、穿刺点选择、可调弯鞘应用、选择盘状封堵器、术中着陆区选择和适当压缩比等均有助于减少PDL的发生。尽管PDL对患者临床预后和术后抗血栓策略的影响尚有争议。但鉴于PDL增加不良事件发生率，故对非抗凝禁忌患者建议长期抗凝治疗。对有抗凝禁忌患者可选择先心封堵伞、弹簧圈、射频消融和左心耳封堵器来治疗PDL,但其长期疗效和必要性有待研

13、究。08一站式与简化式8.11.AAC联合导管消融可用于符合以下(1)+(2)/(3)适应证的非瓣膜性AF患者：(1)症状性AF反复发作；(2)CHA2DS2-VASc评分2分(男13分(女)，尤其是有脑卒中/TIA/血栓栓塞病史，同时合并以下任意1条：HAS-BLED评分3分，不能耐受或拒绝长期口服抗凝药物，口服抗凝药物治疗下仍发生脑卒中/TIA/血栓栓塞事件，存在相对或绝对抗凝禁忌证；(3)LAA电隔离。8.1 简化式简化式LAAC术应在有丰富LAAC手术经验的中心开展。适应证与经典式LAAC术相同，但可优先推荐以下情况者：(1)全身情况良好、术前评估提示心脏及左心耳解剖不复杂、能较好配合局部麻醉手术者；(2)口咽部及上消化道疾病导致TEE不能配合或多次失败，或麻醉高风险及麻醉禁忌证。