最新结核分枝杆菌耐药性检测专家共识要点.docx

《最新结核分枝杆菌耐药性检测专家共识要点.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新结核分枝杆菌耐药性检测专家共识要点.docx（18页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。

1、最新结核分枝杆菌耐药性检测专家共识要点摘要耐药结核病尤其是耐多药结核病（MDR-TB）和广泛耐药结核病（XDR-TB）是目前临床亟待解决的难题之一，而对抗结核药物进行药物敏感性试验（DST）可为耐药结核病的诊断提供实验室依据。本专家共识简要地介绍了我国临床常用的结核分枝杆菌（MTB）DST方法（包括表型DST和分子DST）;提出了MTB耐药性检测策略和正确判读检测结果的建议；指出目前DST检测技术和临床应用存在的问题，并对未来DST的发展前景进行了展望。结核病（TB）是全球及我国严重的公共卫生问题，耐多药结核病（MDR-TB）和广泛耐药结核病（XDR-TB）是目前临床亟待解决的难题之一。因此，

2、快速、准确地检测标本中耐药结核分枝杆菌（MTB）,快速诊断耐药结核病（DR-TB）,对有效控制DR-TB疫情是至关重要的。随着MTB耐药分子机制的阐明，快速的分子药物敏感性试验（DST）和表型DST新方法的建立并在临床上广泛应用，需要建立更趋完善的、规范的MTB耐药性检测方法和流程，以便结核病临床医生、检验人员和防控人员能够适宜地应用检测方法，正确判读检测结果，进而提高DR-TB的诊治水平，加快DR-TB的控制。我国常用的MTBDST检测方法目前在我国临床应用的MTBDST检测方法根据其原理主要有两种类型：表型DST和分子DST。一、表型DST检测方法该方法是建立在培养基础上的，通过对比观察M

3、TB在含药和不含药培养基中的生长情况来检测其耐药性，是目前耐药性检测的“金标准”。耐药性检测所采用的药物浓度通常依据最低抑菌浓度(minimuminhibitoryconcentration,MIC)确定，或按照机体药代动力学指标制定，在体外可将耐药菌株与敏感菌株分开。绝大多数常用的表型DST需要MTB纯培养物，MTB生长慢的特性决定了该方法需花费较长时间，而且可能因为生长不良或其他微生物污染而导致结果的不确定性，但该方法可检测多种抗结核药物的耐药性。(一)传统的DST方法在含和不含一定浓度抗结核药物的固体培养基上，检测MTB的生长情况以判断其对药物的敏感性，我国常用绝对浓度法和比例法。1 .

4、绝对浓度法(absoluteconcentrationmethod)：将1mg/ml菌悬液用生理盐水倍比稀释至10-2mg/ml,吸取0.1ml菌液分别接种于含高、低浓度药液培养基和对照培养基上，置37培养4周，按下列方式报告菌落生长情况：分枝杆菌培养阴性（一）：斜面无菌落生长；分枝杆菌培养阳性（+）：菌落生长占斜面面积的1/4;分枝杆菌培养阳性（+）:菌落生长占斜面面积的1/2;分枝杆菌培养阳性（+）：菌落生长占斜面面积的3/4;分枝杆菌培养阳性（+）：菌落生长布满整个斜面；培养基斜面上菌落数少于20个时，报告菌落数。2 .比例法（ProPortiOnmethod）：将1mg/ml菌悬液用生

5、理盐水倍比稀释至10-2mg/ml和10-4mg/ml,分别取0.01ml的10-2mg/ml和10八-4mg/ml的稀释菌液同时接种于含药培养基和对照培养基上，置37培养4周，将含药培养基上的可计数菌落数与对照培养基上的可计数菌落数相比，比值大于1%即判断为耐药。若高稀释度菌液（10-4mg/ml）在对照培养基上生长的菌落数少于20个，则应从对照管传代培养，进行重复试验。比例法与绝对浓度法耐药性检测的一致率均在80%以上,尤其是对利福平（RFP）的耐药性检测一致率达90%以上，比例法的耐药检出率高于绝对浓度法。传统DST方法的优点是可同时检测一线如RFP、异烟明（INH）、乙胺丁醇（EMB）

6、和链霉素（Sm）和二线卡那霉素（Km）、阿米卡星（丁胺卡那霉素，Am）、卷曲霉素（Cm）、氟嗪诺酮类（FQs）、乙硫异烟胺（Eto）、丙硫异烟胺（Pto）对氨基水杨酸（PAS）、环丝氨酸（Cs）共十几种抗结核药物的耐药水平，已有商业化的产品，简单、经济，适用于基层；最近对贝达喋咻（Bdq）、德拉马尼（Dlm）和利奈嘎胺(LZd)的DST方法已通过验证。其缺点是对EMB、毗嗪酰胺(PZA)、Pto、PAS和CS进行DST的检测结果不可靠，而且培养时间长，平均需30d以上的时间，试验结果易受含药管中实际药物浓度、MTB接种量和细菌活力的影响。(二)分枝杆菌液体培养DST检测方法通过分枝杆菌液体培养

7、系统采用比例法进行DST,设置1管生长对照管，PZA还需另外设置1管专用的生长对照管，其余管分别加入测试的一线抗结核药物INH、RFP、Sm、EMB、PZA,置37培养至自动报告结果。其优点是与传统的DST具有较高的符合率，较快速，平均只需810d时间，WHO认可应用快速培养系统开展MTB对部分二线抗结核药物的DST如氧氟沙星(Ofx)、Km、Cm、EtO等;最近对BdqDlm和氯氟嗪(clofazimine)的DST检测方法已通过验证。其缺点是进口的仪器和试剂较昂贵、易污染。(三)分枝杆菌MlC检测法是基于微量肉汤稀释法原理，应用比例法检测十几种一线和二线抗结核药物的耐药性如Sm、INH、R

8、FP、利福喷丁(Rft)、利福布汀(Rfb)EMBOfX、左氧氟沙星(LfX)、莫西沙星(Mfx)、KmAm、Cm、EtoPto、PAS、对氨基水杨酸异烟期z(PaSiniaZide,Pa)、Cs、克拉霉素（Clr）和氯法齐明（CfZ）L只需714d时间。其优点是大多数药物与传统的DST具有较高的符合率（84.6%Ioo%）,可获得较多二线抗结核药物的耐药情况，实现了结果判读的自动化，为临床提供更确切的耐药信息；缺点是实际应用中某些药物的MIC值不好判读。二、分子DST方法该方法是基于MTB对抗结核药物耐药分子机制，采用分子生物学技术检测MTB的耐药基因型（表1）。分子DST已成为DR-TB的

9、确诊方法之一，其建立在基因扩增基础上，快速（248h）、敏感地从MTB分离株或预处理的临床标本（包括涂阴、培阴的标本）中检出MTB耐药基因突变；分子DST只在初始阶段需要有较高的生物安全条件，标本消化处理和DNA提取后标本的传染风险降低。但分子DST存在下列缺点：（1）只有部分抗结核药物特异的耐药相关突变基因被发现，目前的耐药基因检测试剂也只能检测已发现的抗结核药物主要耐药基因型。因此，分子DST检测MTB耐受药物的种类有限；（2）分子DST无法确定标本中耐药细菌的比例，而可能难以检出野生型和突变型菌株混合形成的异质性耐药（即从患者体内同时分离出敏感菌株和耐药菌株的现象），也可能无法检出表型D

10、ST耐药水平的耐药菌株（如：比例法可阳性检出仅含1%耐药菌株的标本，而分子DST可能难以检出）；（3）某些分子DST可能检出不影响耐药表型的同义突变（氨基酸没有改变）、沉默突变（不影响编码蛋白的表达，结构或功能无显著变化），从而导致不能鉴定突变性质的分子DST方法存在报告假耐药的可能性；（4）不同地区流行的MTB菌株的耐药基因型并不完全相同，而目前商业化的MTB耐药检测试剂并未涵盖所有的耐药突变位点，因此，分子DST并不能检出MTB所有表型耐药菌株，而可能出现假阴性。由此可见，分子DST不能完全取代传统表型DST,可作为耐药MTB快速筛查方法和（或）传统DST的补充。（一）实时荧光定量PCR技

11、术采用半巢式实时PCR技术快速、自动化地同时检测MTB基因及RFP常见耐药决定区域，核酸提取、扩增、检测一体化，操作简便，整个检测过程只需2h,生物安全性高，不易污染，可用于除血液外的各种临床标本的检测；但只能检测RFP的耐药性，不报告具体的突变类型。（二）探针熔解曲线法采用多色探针熔解曲线法快速检测MTB对RFP、INH、SrmEMB和FQs常见耐药决定区域，简便、快速，闭管检测不会交叉污染或造成实验室污染，只需1台通用的荧光定量PCR仪，无需繁琐的杂交、显色过程，整个检测过程只需23h,可较全面地了解耐药基因突变信息，辅助诊断MDR-TB和pre-XDR-TB（指对FQs或至少1种二线注射

12、类药物耐药）；其缺点是不报告具体的突变类型。（三）基因芯片技术采用基因芯片技术较简便、快速地检测MTB对RFP和INH耐药的常见基因型，可了解突变的位点和性质，辅助诊断MDR-TB,整个检测过程只需2448h;其缺点是杂交、检测过程较繁琐。（四）反向杂交技术采用反向杂交技术可同时快速检测对RFP、INH、EMBFQs、Am、Km和Cm耐药的常见基因型，可了解突变的位点和性质，辅助诊断MDR-TB和Pre-XDR-TB、XDR-TB,整个检测过程只需12d时间；但其为开放性检测，可能会污染扩增产物而导致假耐药的报告，并且杂交、显色过程较繁琐。（五）基因测序技术采用PCR-Sanger测序方法检测

13、MTB对RFP和INH耐药的常见基因型，可了解突变的位点和性质，但目前尚未在临床广泛开展。MTB耐药性检测策略目前，采用任何单一形式的DST方法均无法完全满足临床需求,而采用多种方法联合检测虽能提高耐药MTB的检出率、缩短诊断时间，但同时也增加了TB患者的检测费用，而且若不同检测方法的结果不一致,也给医生的诊断和化疗方案的制定带来许多困扰。因此，本共识提出MTB耐药性检测的策略（见图1）,以指导合理地选择DST方法进行耐药性联合检测，为临床DR-TB的快速、准确诊断和早期有效治疗提供实验室依据。一、生物学安全与质量控制根据中华人民共和国国家卫生健康委员会办公厅颁布的人间传染的病原微生物名录（2

14、018年修订）规定，TB患者标本DST需在生物安全11级实验室根据生物安全通用要求开展；应实施完善的检验质量控制（QC）系统，并具有良好的可重复性和较高的可信度；分子DST还需在符合基因扩增规范的实验室进行，预防扩增产物污染而导致假阳性结果,保证和提高检验质量，确保MTB耐药性检测结果的可靠性。二、建议表型DST与分子DST联合检测，优势互补表型DST方法可确定MTB对多种一、二线抗结核药物的敏感性和药物耐受程度，是临床诊断DR-TB、制定化疗方案的主要依据；虽然尚不完善，但其是DST的“金标准，而敏感、快速的分子DST方法弥补了传统DST的不足（如耗时长、菌阴TB或普通细菌污染会导致DST无

15、结果、对PZA的DST结果不准确等）,为DR-TB的早期诊断提供了有效的手段。因此，通过分子DST对DR-TB、尤其是MDR-TB做出早期诊断，并先进行及时合理的治疗；待表型DST结果出来后，经临床综合判断是否需要进一步调整化疗方案。三、建议采用分子DST方法直接检测可疑TB患者临床标本以快速筛查MTB和耐RFP的MTB通过可直接检测的分子DST方法快速筛查临床标本（痰或肺外结核标本），可以辅助TB、RR-TB的早期诊断和鉴别诊断。尽管此类分子DST快速筛查技术无法提供较全面的抗结核药物敏感或耐药信息,但可大幅减少实验室的工作量，在没有获得表型DST结果的情况下（如：结果未出来、没有细菌生长、

16、污染或与NTM混合感染等），也能为DR-TB的诊断和鉴别诊断快速提供初步的实验室依据。四、建议采用分子DST方法直接检测涂片阳性的临床标本在进行传统培养和表型DST的同时，建议采用可检测MDR（或XDR）-MTB的分子DST方法直接检测涂片阳性的临床标本，可使约85%95%的TB患者获得早期诊断MDR（或Pre-XDRXDR）-TBo五、涂片阴性复治TB患者临床标本的处理建议先进行分子检测。若MTB核酸检测阳性，再进一步进行分子DST,可使部分涂片阴性的标本早期获得明确的耐药基因型结果。六、涂片和分子检测阴性TB患者标本的处理建议在分枝杆菌快速培养检测阳性后，再进一步进行分子DST和传统DST

17、,以提高DR-TB的诊断率。七、RR-MTB或MDR-MTB检测阳性或XDR-TB可疑患者临床标本、培养物和（或）提取核酸的处理对于上述标本，建议同时进行二线药物的分子DST和传统DST,有条件的单位也可进行新的表型DST（如MlC法）检测MTB对FQs、Am、Km和Cm的耐受性,有助于快速诊断pre-XDR-TB和（或）XDR-TB,尽早确定合理的化疗方案进行治疗。MTBDST检测结果的判读目前表型DST和分子DST对一、二线抗结核药物RFP、INH和FQs的检测准确度最高。在现有科学证据的基础上，对应用传统DST和分子DST诊断DR-TB、指导临床化疗有如下意见和建议。一、DST是DR-T

18、B的确诊依据（1）若表型DST和分子DST结果一致，相应结果可作为待测菌株对相应药物耐受性的判定依据。(2)若分子DST同时检出敏感基因型和耐药基因型时，需参考对不同抗结核药物分子DST检测的敏感度和特异度,若是对RFP、INH和FQs的检测结果可判断为MTB的异质性耐药；若是其他抗结核药物则还需结合临床进行综合判断。(3)若同一标本不同分子DST检测结果不一致，或该标本应用同一分子DST方法进行2次检测的结果不一致，或分子DST和表型DST结果不一致时，需参考对不同抗结核药物分子DST检测的敏感度和特异度；若是对RFP、INH和FQS的检测结果，只要其中1种方法检测结果显示耐药，首先考虑可能

19、是耐药或异质性耐药；若是其他抗结核药物则还需结合临床进行综合判断。二、初治TB患者的耐药性检测与结果判读(1)初治TB患者1次分子DST检测为对RFP、INH和FQs耐药时可判断为耐药，并同时进行表型DST,以了解耐药水平及对其他药物的耐药情况，以供临床医生进行综合分析。(2)初治TB患者1次分子DST检测为对RFP、INH和FQS以外抗结核药物耐药时，建议复查，并同时进行表型DST;如果复查分子DST或表型DST仍为耐药时，DR-TB的结论成立；如果分子DST复查结果为对被检测药物敏感，则建议等待表型DST结果；若表型DST结果为耐药，则判断为耐药；若表型DST结果为敏感，应结合临床资料进行

20、综合判断。三、对利福霉素类药物的耐药性检测(1)应用分子DST检测MTB对RFP的耐药性具有很高的敏感度和特异度，与传统DST结果具有很高的符合率(90%以上)，是对表型DST的有益补充，可初步判断MTB对RFP耐药。(2)我国TB患者中，MTB对RFP耐药90%95%是由于rpoB507至533位氨基酸密码子突变所致，最常见的突变位点是531和526位氨基酸密码子，大多数呈现高水平耐药；而511、513516和521、522、529、533位密码子突变一般导致中、低水平耐药；507509、517、523、532位氨基酸置换与MTB对RFP耐药无关。(3)约2.58%18%的分子DST检测发现

21、的对RFP耐药的MTB菌株不是MDR-MTB,证明对RFP耐药并非MDR-TB的替代标志，条件许可时仍需同时检测对INH是否耐药的分子DSTo(4)利福霉素类药物RFP、Rft和Rfb均为一线抗结核药物，其作用靶标RNA聚合酶a、。、似亚单位编码基因rpoA、rpoBrpoC突变均可能导致MTB对其耐药,三者之间呈双向交叉耐药性,具有70%90%的交叉耐药率，其中531位和526位密码子突变通常导致大多数MTB对RFP、Rft呈高水平耐药，而对Rfb可能一部分为高水平耐受、一部分为低水平耐受或敏感。四、对INH及异烟酸衍生物的耐药性检测(1)MTB对INH的分子DST结果与表型DST具有较好的

22、符合率(89%97%)。(2)我国TB患者中，INH耐药70%80%是由于katG315位密码子突变所致，应认识到该突变只是导致katG酶活性降低，但仍能催化INH转换为其活性型异烟酸而发挥抗结核作用，只是转换效率降低，MICs差异很大，表型DST通常表现为MTB对INH低、中水平耐受或敏感。(3)10%左右患者MTB分离株中的katG完全缺失，一般会导致高水平耐INH。(4)12%左右患者MTB分离株EhA-15位核甘酸突变，表型DST通常表现为MTB对INH、Pto和Eto低、中水平耐受或敏感；InhA基因编码区和启动子区域若存在双重突变,通常导致对INH高水平耐受。InhA-15位突变会

23、导致MTB对INH与Pto、EtO有一定的交叉耐药性，对Pto与Eto具有双向交叉耐药性。(5)EthA突变通常导致MTB高耐Eto,大约76%的分离株对Eto的MICs50gml,与氨硫服、戊氧苯硫服(thiocarlide)有广泛的交叉耐药性。五、对EMB的耐药性检测(1)MTB耐EMB主要与阿拉伯糖基转移酶编码基因embABC操纵子突变或表达增高有关，其中大多数是因为embB基因突变所致，少数与embA和embC基因突变有关。(2)embB306位密码子是最常见突变位点，但只有47%89%耐EMB的MTB有embB306位密码子突变；此外，embB406和embB497也是较常见的突变位

24、点。鉴于对EMB的分子DST目前只能检测单个embB306位点，而部分EMB敏感(19.7%3L2%)尤其耐其他抗结核药物(60%)的MTB菌株也出现embB306突变，故其敏感度、特异度差，与传统DST的符合率较低，不能满足临床需求。因此，建议embB306基因检测应该联合EMB表型DST,并根据临床资料进行综合分析，以指导EMB的应用和剂量的调整。（3）embB306位氨基酸置换通常导致MTB对EMB呈中等水平耐药，但若此时传统DST检测结果显示低水平耐受时，继续应用EMB可能是有效的，可能与EMB的耐药是其作用靶标emb表达增高，且其表达受多种因子的调控有关。六、对PZA的耐药性检测（1

25、）毗嗪酰胺酶编码基因P11cA突变（68%97%）是导致MTB耐PZA的最常见原因，突变广泛分布于编码基因（约占97%）和启动子区域（约占3%）;目前，大约在400个位点发现600多个基因多态性,相对热点区域位于317、6185和132142位密码子。通过分析,P11cA突变检测PZA耐药性的分子DST在MDR-TB分离株中具有较高的阳性预测值；在非MDR-TB分离株中具有较高的阴性预测值，可排除对PZA耐药。但少数（8%）对PZA的敏感株也出现PrlCA突变。（2）MTB对PZA通常是敏感的，而且许多MDR-TB患者肺部长期有炎症，理论上会产生有利于PZA活性的酸性环境。（3）牛分枝杆菌和卡

26、介菌的PnCA存在His57Asp置换，而使其对PZA呈现天然抗药性。（4）结核分枝杆菌复合群（MTBC）中其他分枝杆菌（如非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌）可能缺乏毗嗪酰胺醐而呈现天然抗药性。七、对Sm的耐药性检测(1)70%95%的MTB耐Sm是由于其核糖体蛋白S12编码基因(rpsL)和(或)16SrRNA编码基因(rrs)突变所致，rpsL的突变率显著高于rrs突变，rpsLK43R突变的发生率最高，少数分离株发生K88R突变,rpsL基因突变检测具有很高的特异度;rrs突变常发生于513位核甘酸。(2)ITS基因A513C突变可引起MTB对Sm、Km、Am较高水平的耐受。八、对二线注射类抗

27、结核药物的耐药性检测(1)rrs基因突变通常导致MTB对Km、Am和Cm耐药，rrs基因突变检测具有较高的特异度，但敏感度差异较大。(2)Sm、Km、Am和Cm之间通常存在不同程度的交叉耐药性，通常认为Sm与Km、Am为单向交叉耐药，Km与Am及Cm为双向交叉耐药，Sm、Km、Am与Cm为单向交叉耐药。MDR-MTB对Km的耐药率高于Am和Cm,对Km高水平耐药时一般对Am也呈现高水平耐药，而对Cm可能为高水平耐药、也可能为低水平耐药。对Km低水平耐药时，对Am和Cm可能呈现低水平耐药、也可能表现为敏感。(3)rrs基因不同性质的突变并不一定意味着MTB对Sm、Km、Am和Cm这4种药物都有耐

28、药性，对每种药物的耐药水平可能会不同，呈现不同的MICs,其交叉耐药的程度尚未完全了解。(4)rrs基因最常见的突变位点是A1401G(50%65%),该突变可引起对Km、Am呈现较高水平的耐受，对Cm呈现中等水平的抗性。(5)MTBeis启动子区域突变可引起对Km低到中等水平的耐受，而对Am和Cm呈现较低水平的抗性。九、对FQs的耐药性检测（1）MTBgyrA和gyrB突变与对OfX和Lfx的表型耐药密切相关，但与对Mfx和加替沙星（GfX）表型耐药之间的相关性尚不十分清楚。（2）gyrA基因突变是对FQ类抗结核药物耐药的最主要原因，MTBgyrA和gyrB突变在耐FQs菌株中gyrA突变率

29、为65%92%,gyrA突变通常导致MTB对FQS的中、高水平耐药。（3）gyrA基因突变大多发生在基因保守区第67-106位密码子，94位AspAsn或Tyr或Gly或His或Ala、90位AlaVal和91位SerPro是较常见的突变位点。其中94位氨基酸密码子突变的菌株通常FQ的MIC2.0gml,而其他密码子突变菌株的MIC较低。（4）gyrB突变通常导致低耐FQs,gyrB突变率很低。（5）FQs各类药物之间呈现不完全的双向交叉耐药性，如MTB对Ofx、LfX耐药，可能对Mfx和Gfx仍是敏感的;gyrA突变株对Mfx的MICS通常低于Ofx、Lfxo存在的问题及展望目前，DST检测

30、技术和临床应用仍存在诸多问题亟待进一步研究解决，新的、快速并敏感的分子DST方法仍需进一步研发。（1）MTB低水平的表型耐药导致对DST检测结果分析的复杂性增加。目前，发现一些耐药相关基因突变会产生“低水平”耐药性，使表型DST结果不明确并可能出现敏感结果，导致两者结果不一致。（2）PZA是DR-TB患者治疗方案的重要组成成分之一，最近研究发现对PZA的耐药率增高，并且随着其他药物耐药风险增加而增高，尤其是在MDR-TB患者中。因此，需常规开展对PZA的DST,但毗嗪酰胺酶只有在低PH（pH5.006.00）的条件下才有活性，目前表型DST中只有BAeTECMGIT960已商业化而可供使用。由

31、于表型DST基于酸性培养基，以及所用的临界药物浓度、结果的不一致性及易出现假阳性等原因，WHO并不认可对PZA进行表型DST的检测结果。pncA突变检测是目前PZA耐药性检测最常用的方法，但广泛分布的pncA基因突变使得分子DST检测很困难；而且部分PnCA突变并不引起表型耐药，若采用不了解基因突变性质的突变检测技术有可能出现假阳性。因此，PnCA基因序列分析（如靶向DNA测序、高通量测序）可能是对PZA进行分子DST的未来趋势。小部分对PZA表型耐药的菌株需进一步进行rpsA基因突变的分析。（3）尽管WHO建议MDR-TB与XDR-TB患者的治疗应根据对一、二线抗结核药物的DST结果进行个体

32、化治疗，但对二线抗结核药物进行DST的临床意义尚存在争议，方法还需标准化以使其结果更可靠。应进一步确定或修订表型DST方法的药物临界浓度，如Mfx、Gfx、Cm、Eto、Cs和PZA等。用于治疗MDR-TB的新药或具有抗结核作用的抗生素,如Bdq、Dim、Lzd等的表型DST方法尚需进一步进行验证和推广应用。由于定义MTB对二线抗结核药物耐受的关键药物临界浓度非常接近MICs,应进一步研究各类耐药基因型与药物MICs、表型DST、临床疗效之间的关系，开展耐药基因功能的遗传学研究。鉴于目前用于临床对二线抗结核药物的分子DST检测试剂尚不能完全满足临床DR-TB诊断和治疗的需求,仍有许多对二线抗结

33、核药物的耐受性检测方法尚未建立。因此，无论是表型还是基因型检测对二线抗结核药物的DST检测结果均需慎重解读；需进一步阐明其耐药机制，并深入研究以提高对二线药物采用DST预测临床敏感或耐药TB的诊断效能，开发新的耐药性快速检测试剂Q（4）目前，缺乏足够的临床研究数据证明耐药基因型指导临床治疗的价值，这是因为TB采用多药联合化疗的模式，使得这项研究非常困难。实验室检验人员与临床医师需紧密合作，开拓新思路，开展不同耐药基因型与TB化疗效果的相关性研究，深入探讨耐药基因型指导化疗的临床意义及其对流行病学的影响。（5）目前，在临床应用的分子DST检测试剂主要用于直接检测处理后的痰标本和间接检测MTB培养分离物。在检测其他呼吸道内、外标本（如支气管肺泡灌洗液、胃液、支气管肺活检组织、胸腔积液、脑脊液、腹腔积液、肺外病灶组织）时的敏感度仍不够理想，需建立更多高敏感度的耐药性检测新技术（如数字PCR）,并转化为产品应用于临床。（6）目前，只有实时荧光定量PCR技术实现了模块封闭性自动化检测,尚需进一步研发将MTB分子DST和对一、二线药物耐药基因型检测自动化、一体化和智能化的产品，以解决分子DST检验项目分散、手工操作多、人力投入多和工作量大的问题。参考文献（略）