最新：子宫颈癌手术治疗质量控制与质量评价标准中国专家共识2023.docx

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1、最新：子宫颈癌手术治疗质量控制与质量评价标准中国专家共识2023子宫颈癌是妇科常见的恶性肿瘤，近年来人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种日渐普及，手术是早期子宫颈癌的主要治疗方式之一。子宫颈癌广泛性全子宫切除术是标准术式，该术式操作难度较大，在一定程度上影响患者的生活质量和预后。为保证手术治疗质量，诊疗全过程需遵循严格的质量控制标准，也便于各诊疗中心持续改进和提高诊疗质量，长三角妇科质量控制一体化发展专家委员会基于NCCN指南、欧洲妇科肿瘤学会子宫颈癌手术治疗质量指标、中国子宫颈癌诊疗等相关共识制定该指南，旨在规范子宫颈癌的手术治疗，保障医疗安全，提高子宫颈癌患者生存率。一、子宫颈癌临床及病理分期采

2、用美国癌症联合会（AJCC）TNM分期和国际妇产科联盟（FIGO）2018年子宫颈癌手术分期系统，见表1o二、子宫颈癌评估及治疗的总体原则2.1 术前评估原则2.1.1妇科检查2.1.2病理阶梯诊断程序2.1.3影像学检查首选盆腔增强磁共振成像（MRI）评估局部病灶范围。无MRl条件或存在禁忌证时，可行盆腔增强CT或经阴道超声检查。2.2 手术原则应根据分期、是否保留生育功能等情况综合考虑，术式包括子宫颈锥切、单纯子宫切除（筋膜外子宫切除）、次广泛（改良根治）性子宫切除+双侧盆腔淋巴结切除或前哨淋巴结切除、广泛性子宫切除+双侧盆腔淋巴结或前哨淋巴结切除、广泛性子宫颈切除术+双侧盆腔淋巴结或前哨

3、淋巴结切除、盆腔廓清术等。手术途径包括经腹（首选）腹腔镜或机器人辅助腹腔镜、经阻道。2.3 病理评估原则子宫颈癌的病理类型遵照妇科肿瘤WHO分类（2020版）原则。2.4 放射治疗原则包括盆腔外照射放疗（EBRT）.阴道近距离放疗（VBT）和术中放疗（IORT）o2.5 全身治疗原则（1）同期放化疗药物，推荐首选顺钳，有顺粕禁忌或不能耐受者可采用卡粕；（2）对复发或转移性子宫颈癌患者可采用一线联合化疗方案，或者其他二线治疗，遵循化疗相关质控标准；（3）新辅助化疗（NACT）不推荐。对IB3期、11A2期患者，在缺乏放疗设备地区或开展临床研究者，基于知情同意或伦理委员会批准，可行NACT后再手术

4、。需要注意的是巨块型和子宫颈腺癌对NACT反应率低。2.6 加速康复外科（ERAS）应用原则可对早期肿瘤患者开展加速康复围术期管理，遵循ERAS围术期管理相关流程。2.7 深静脉栓塞风险（VTE）评估与预防原则对所有肿瘤患者进行深静脉栓塞风险评估，并进行按照评分进行分层预防措施，遵循VTE预防管理相关流程，见表24。2龄脓性性Iat（Vn：）侬牌砧（上产ini*分wtftwI分年第4S9?计划性小手术近!大手术史炎存性IMiiw*t!目前存在下肢水肿BMl3024fWf%（t川内）充布性心力t*U个，I内）畋d症（I个月内）1.JttlMWi1.包拈”炎（I个月内）需要日床的最齐下肢石膏冏定中

5、心IHk置管SrtUI个/1内）其他领因*U眼越牛麴女激素替代治疗UIK成产QU个月内）制因不明死d史.宣发忤自然而Ra次）,早产合井处幄甥程乐疾侬胎儿生长受IB2分4做0-74岁大千尔指F卡“长40）3分年解RS岁大手术（指手术时长为2-Jh）hmmIttMAafrtf法科修,深IHkrtIe或Im相病史兴涉际南检班检修家族史UiwfrftXttWlitttSltJ?H物存在at典FVArdp禁国突慢踊南篇晾202IoARI性清同笈半It氨酸水平开岛IHftWttWIUtt机心Mt航体砒杆本透等的小板K少其他上检影K陵向S分鼻IlJF取关E置换术大黄.在或下IHt折Il卒中（I个月内）多发性

6、创彷（I个月内）骑心瓶!投伪收磨（I个力内）（ffifBR3h）衰3深静脉血栓风险级别及相应的预防措魄风险级别低位（OI分）中危（2分）高他（34分）极高危5分）推荐M防措施鼓励早期活动鼓励早期活动建议使用弹力旅鼓励早期活动建汉使用弹力袜腿部充气压力泵坡的早期活动建议使用弹力林腿部充气压力泵胞U抗侬物表4深静脉血栓风险级别相应推荐措施及措施实施情况记录风险级别及推荐措施健康教育措施落实记录（按实际情况记录）签名口低危口中危口高危口极高危口鼓励早期活动口建议使用弹力林口催部充气压力泵签名：日期：开始下床活动:口术后第1天术后第2天口术后第3天旋步行至走廊:口术后第I天口术后第2天口术后第3天4力

7、袜:口使用口未使用部充气压力泵:口使用口未使用2.8 预防性抗菌药物选择与使用时机子宫颈癌手术属于11类切口手术，涉及阴道等开放性脏器，若术后继发感染，将增加住院时间和住院费用。需严格遵循抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）。2.9 手术安全核查原则由具有资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。基于以上关键环节质量控制原则，制定了子宫颈癌手术治疗质量控制指标及评价标准等自查表单（表57）,以便各中心进行质量评价和改进。以此子宫颈癌单病种标准化质量控制指标及评价标准为依据，设计子宫颈癌结构化病历核心字段

8、供各医院制定结构化病历参考（表8）,促进数据采集与分析的标准化，实现质控指标的信息化监测。5夕宫颈密手术洽疗质Jrt控制指标及评价标准（适用于子宫颈癌手术中心综合部价）序号指标名称指标类型具体内容济价标净指标I医生资质过程指标医除W实行F术分fit考核制度.七刀医生需经培训、号核在四AUi科肿斓甲代资破计算公式W有资防医好主刀的子官颈寝极治东的出我败/tt交子宫颈略泉沧术的患者故i（三100%符合为达标,否则为不达标指标2疑0患并Virr治疗率过程指怀Mm团队：IRIK慰者不同需求创建Mm团队.祖成人员应,3个相K专业专家Mw睇队可包括文J科肿学专家、影像学专家、放射肿学专放疗设Jfr）、医学

9、或修床肿出学专家,病理学专家、生81医学专家、产科专家等需Mm1的f宫依癌患者登少包括：复发性肺移性子官茶移患Zh布生WJj保存需求的状期子宫1并及年经干官颈瘗虫者：妊幄合并f宫颈第的也希计算公式=rtiMDTWl从进行治疗Iei的f宫Jft癌患者数/所有%要由MyrirF演的f宫颈婚患者故KKnno%为mo分.xo,VlOO*为90分.)JWW-95稀VlOo%为80分Q90%90%-95%为60分,v90%为。分计算公式=可保留生育功能的IH期且病灶C2,m进行书面沟通的思者彻可能保解生育功能的Ibl期且病灶WZm的患并数KlO0%分.190%为。分指标8辅助放化疗率结构指标PTlHPV）

10、期电希初次手术后接受辅助放化疗的比例V15%为ICB分,10%-计算公式=PTNPNO期术后进行放化的的强并数ZpTlMPNO期f-15%为90分.以此类术的愚界数Xlo0%推指标9术后随访的定教率结构指标术后随访时间间隔及随访内容的告知,告知健象宜教内容的生者比IO(K为100分,95%例Vlo0%为8。分.4计算公式=术后进行书面宣教的子宫颈格生存数/所有的子宫颈照F90%V95%为60术患者数XlO0%分.v60%为100分.30%-指标12泌尿系统媵发生率结果指标计算公式=术后5年内按规范随访的子宫颈端患者数/术后5年内的子汽颈混患并数XlOo%过去3年千官馍婚广泛性全子宫切除术术后3

11、0d内泌尿系统澳发生v60%为60分.v30%为。分90%指标14术后分期升级率结果指标计算公式=在过去3坪内.户后“明确切ft阴性的患者数/过去3年内F术的子宫颈带患并致Xlo0%术前!临床诊断VIIBKI.术后肿Ie分期升级力UB期比例（不包括淋巴v97%为80分.8O%V90%为60分.c80%为。分V0%为100分.AO%指标15淋巴结分期事结果指怵结转移所致的肿斓分期升级）计算公式N术前诊断VIIB期.术后肿蝌分期升级,IIB期去者数（不包括淋巴结转移所致的肿斓分期升级）/术前诊断VnB期且打于术的患者数XIOo%所立行手术治疗的门期患汴中.IAlffLVSI.1A2.1Bl期者中行

12、V15%为60分.415%为。分100%符合为达标,否剜指标16IBl期患者初次结果指标淋巴结（或前哨淋巴结）分期者的比例计算公式=进行淋巴结分期的TI期忠者数/f术的Ti期患者数Xtoo%IBl期（淋巴结阴性）患赤初次手术后2年内复发率为不达标0,22mm渤告为1I（mi）;如那淋巴雄中肿糊径线Ml2mm应报告为PNO（%）（有条件的冷位）：毋个区域的阳性淋巴结败日应单独报告;扣2分S术后孔1内并发症结果指标术后GI内并发症未报或漏报并扣S分汇报5术后诊断现他结果指标依据手术石蜻筑理.修订术后裁终FICoZTXM分期,体现病程id或中.未修i11U5分术后随访术后就礴宣教结果指徐结果指标5术

13、后治疗方案会界结果拒标制定后续方案不规他.扣S分未告知随访内容.随访时间扣2分.无术后随访资料.扣2分未进行健康直软并.扣I分疑难也并MnT过程指标疑酢患并未给F相应Mrrnffi.或闪融者拒绝MITr未告知后果干演者.扣2分需Yl）T的子宫颈糠患并包括：复发性.转移性子宫颈癌;有生育力保存需求的早期广宫颈他患者及年轻子宫颈脩；3妊板合并于宫颈癌保留生育功能过程指标符合保留生育功於指征的患者,未进行书l沟通者扣2分的医患沟通2辅助放化疗结果指标pTiblFAO期患界.初次手术后进行放化疗扣2分2术后分期升级结果指标术前临床诊断VIIB期.术后肿瘤分期升级AuB期（不包括淋巴结转移所致的肿情分期

14、升级）.扣2分住院费用（人民币:元）结果指标1MftRXtt结果指标住院天数20d.扣I分超过当地M类手术患者平均住院费用15%,不微介理说明理由着.扣1分得注:本次单用于了育颈癌炉术病例的个案栉查.1个具体病例诊疗完成后.依据本表单进行全面评价.体现行质控环节是否熄范7子宫颈癌手术治疗质鼠门杳表单住院号患#姓名检查日期检查者项目检表内容是否(相关理由)CC-ICC-2(X-3CC-4CC-5CC-6CC7Ce-8CC-9CC-IOCC-IICC-12CC-BCC-14CC-15CC-16CC-17CC-18术前患者般情况评估术前妇科检查术前按阶悌式诊断程序术前进行影像学评估术前冷断实施新ne

15、e“XM分期手术指征明确手术方案合理烷能告知治疗替代方案术中进行手术安全核行术中手术范围合理术中进行无假操作并记录术中更改手术方案及时征得患方同意应用Bi防性蜕生来.手术超过3h行加用抗生来术后确认病理回报并记录依据术后病理.修正诊断H(X)HAM分期依据术后病理.制定后续规就吠合治疗方案进行DVTiftt.实施相关债防措施未发生不良医疗事件如发生不良医疗事件,有记录并上报CC-19出Ift记录中在后续治疗方案、随访内容及随访时间注:本表单用于住院诊疗病历自查或瓦杳.干患并出院后病历定牖前完成三、子宫颈癌诊治方案选择3.1 不保留生育功能患者初始治疗方案3.1.1 IA1期无LVSIz先行子宫

16、颈锥切术土子宫颈管搔刮术。3.1.2 IA1IA2期合并LVSI（+）,可选择行次广泛子宫切除+盆腔淋巴结切除或前哨淋巴结活检。3.1.3 IA2IB1期（符合保守性手术标准），根据锥切结果并且满足以下所有保守性手术标准：LVSI阴性；锥切切缘阴性；鳞癌（任何级别）或普通型腺癌（G1/G2）;病灶2cm;浸润深度10mm;影像学提示无转移。可选择筋膜外全子宫切除+盆腔淋巴结切除术或SLN活检。3.1.4 IB1（不符合保守性手术标准），IB2和UA1期可选择：（1）广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除土腹主动脉旁淋巴结活检，可行前哨淋巴结活检术（肿瘤病灶2cm）o45岁鳞癌患者可保留卵巢（有肿瘤家族

17、史者，同前）；（2）盆腔EBRT+阴道近距离放疗土粕类同步化疗。3.1.5 IB3和HA2期，首选根治性盆腔EBRT+粕类同步化疗+阴道近距离放疗。316HB期、In期.IVA期、部分IB3期和HA2期（非首次手术治疗），可先行影像学检查评估,行全身FDG-PET-CT或胸部CT、腹部增强CT、盆腔增强CT检查评估转移情况，盆腔增强MRl评估局部病灶情况。3.1.7 IVB期适合局部治疗者，可选择（1）手术切除土个体化EBRT；（2）局部消融土个体化EBRT;（3）个体化EBRT土系统治疗；（4）辅助系统治疗。不适合局部治疗者，可选择（1）系统治疗；（2）加强支持治疗。3.2 保留生育功能患者

18、初始治疗方案3.2.1 保留生育功能指征，（1）IA1IB2期，推荐肿瘤病灶2cm,部分24cm也可选择性进行；（2）病理类型为鳞癌、腺癌（普通型，HPV相关）、腺鳞癌。特殊病理类型如小细胞神经内分泌肿瘤、胃型腺癌（也叫微偏腺癌或恶性腺瘤）患者不推荐保留生育功能手术；（3）术前影像学评估肿瘤局限于子宫颈，未达子宫颈内口以上水平，无淋巴结转移证据；（4）术后病理学证实无淋巴结转移，距子宫颈上切缘5mm处无肿瘤累及；（5）年轻（建议40岁）有强烈生育要求，并充分知情签字同意；（6）建议生殖内分泌专家会诊排除其他原因引起的不孕因素。3.2.2 IA1期无LVSI,先行子宫颈锥切术土子宫颈管搔刮术，如

19、切缘阴性（推荐整块切除病灶，至少Imm阴性切缘），术后可随访观察。如切缘阳性，再次推切或行子宫颈切除术。3.2.3 IA2IB1期，根据锥切结果并且满足以下所有保守性手术标准：（1）LVSI阴性；（2）锥切切缘阴性；（3）鳞癌（任何级别）或普通型腺癌（G1/G2）;（4）病灶2cm;（5）浸润深度10mm;（6）影像学提示无转移。3.2.4 IA1期和IA2期伴LVSI（+）r可选择（1）直接行广泛性子宫颈切除+盆腔淋巴结切除或前哨淋巴结显影活检；（2）子宫颈锥切且切缘阴性（推荐整块切除病灶，至少Imm阴性切缘；如切缘阳性，再次锥切或子宫颈切除）+盆腔淋巴结切除术或前哨淋巴结显影活检。3.2.

20、5 IB1（不符合保守性手术标准）和选择性IB2期，行广泛性子宫颈切除+盆腔淋巴结切除土腹主动脉旁淋巴结活检，可考虑前哨淋巴结显影活检。肿瘤直径2cm者，手术路径可选择经阴道或者经腹手术。肿瘤直径24cm者，选择经腹广泛性子宫颈切除手术。3.3 子宫颈癌术后辅助治疗根据术后病理是否存在中危及高危因素给予辅助治疗。3.3.1 淋巴结阳性、宫旁浸润阳性及切缘阴性者，根据是否存在中危因素（肿瘤大小、间质浸润、淋巴脉管间隙浸润）按照Sedlis标准（表9）补充盆腔外照射土粕类同步化疗。表9SedliS标准（术后淋巴结、切缘和宫旁阴性者辅助治疗）1.VSl子宫颈间质浸润肿瘤大小（取决于临床触否-Wi任何

21、大小+中1/3最大径32cm+浅1/3最大径Cm-中或深1/3最大径4cm与鳞癌比较，子宫颈腺癌（普通型，HPV相关）接受放疗后获益更加显著，因此建议腺癌可采用四因素模型：腺癌、淋巴脉管阳性、肿瘤3cm和深间质浸润，满足这4个因素中的任何2个，追加放疗均可获益。3.3.2淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润者，盆腔淋巴结阳性、切缘阳性、宫旁浸润具备任何一个均推荐术后补充盆腔EBRT粕类同步化疗土阴道近距离放疗。阴道切缘阳性及肿瘤距离阴道切缘5mm者，阴道近距离放疗可增加疗效。3.4 意外发现的子宫颈癌因指征行全子宫切除术后意外发现的浸润性子宫颈癌。3.4.1 IA1期，再次复核病理切片，如无LVSL

22、可随访观察。3.4.2 IA2IB1期，根据全子宫切除结果并且满足以下所有保守性手术标准：（1）LVSI阴性；（2）切缘阴性；（3）鳞癌（任何级别）或普通型腺癌（G1/G2）;（4）病灶2cm;（5）浸润深度10mm;（6）影像学提示无转移。可行盆腔淋巴结切除术，如淋巴结阴性，随访观察；如淋巴结阳性，行盆腔EBRT土腹主动脉旁淋巴结EBRT（腹主动脉旁淋巴结阳性）+含粕同步化疗土个体化阴道近距离放疗（阴道切缘阳性）。3.4.3 IA1IA2期合并LVSI（+）,IBl期不符合保守性手术标准，建议完善病史、体格检查、血常规和肝肾功能、影像学检查。3.5 子宫颈小细胞神经内分泌癌的治疗治疗前首选全

23、身PET-CT和盆腔增强MRl评估局部病灶范围，并同时行头颅MRl检查排除脑转移。3.5.1 肿瘤局限在子宫颈且肿块大小4cm者，如无明显手术禁忌证，首选广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除土腹主动脉旁淋巴结活检，术后可选择辅助化疗，化疗方案可选择依托泊甘+顺粕（首选）或依托泊苜+卡粕；或术后同步放化疗，同步放化疗时可用顺粕（顺柏耐药可用卡船）+依托泊甘。3.5.2 肿瘤局限于子宫颈且肿块大小4cm者，可选择（1）同期放化疗+阴道近距离放疗+其他全身治疗；（2）新辅助化疗（依托泊昔+顺粕/卡柏）+间歇性全子宫切除+术后辅助放疗或同步放化疗+全身系统治疗；（3）新辅助化疗后同期放化疗+阴道近距离放疗+

24、其他全身治疗。3.5.3 局部晚期IB3IVA期，首选同步放化疗+阴道近距离放疗土辅助性化疗（依托泊甘+顺粕/卡粕），也可选择新辅助化疗后同期放化疗+阴道近距离放疗。病灶持续存在或局部复发，行全身治疗/姑息支持治疗/盆腔廓清术。3.5.4 IVB期或远处转移，适合局部治疗者，行局部切除土个体化放疗，或局部消融治疗土个体化放疗，或个体化放疗土全身系统治疗。不适合局部治疗者，行全身系统性治疗或支持治疗。3.6 子宫颈胃型腺癌的治疗治疗前全身PET-CT和盆腔增强MRI评估病灶范围。肿瘤标志物糖链抗原19-9(CA19-9)x癌抗原125(CA125)等检查。不推荐保留生育功能和保留卵巢。3.6.1

25、 早期患者行广泛性子宫切除术+盆腔淋巴结切除术士腹主动脉旁淋巴结切除术，同时建议行双侧附件、大网膜、阑尾及盆腹腔内转移病变切除，尤其需要注意腹膜种植病变的处理。3.6.2 局部早期.盆腹腔转移灶可切除者，对于存在可切除的盆腹腔转移灶、且子宫颈局部为早期的子宫颈胃型腺癌患者，行肿瘤细胞减灭术，尽量切除一切肉眼可见病灶，术后辅助放化疗。3.6.3 局部晚期患者，行同步放化疗，合并盆腔包块者，可行盆腔包块切除术，术后放化疗。3.7 复发性子宫颈癌，鼓励加入临床试验3.7.1 局部复发，既往无放疗或复发部位在原放射野之外者，首选个体化EBRT土系统化疗土近距离放疗。既往已放疗者，如为中心性复发，可行盆

26、腔器官廓清术，有条件这者行术中IORT;对于病灶直径2cm的患者，可行根治性子宫切除，或近距离放疗。3.7.2 播散性复发，可局部处理者，行局部治疗，如手术切除士个体化EBRT,或局部定向消融放疗士个体化EBRT,或个体化EBRT土系统治疗。3.8 疑难复杂患者的多学科协作(MDT)联合诊疗四、提供术前、术后.出院时健康教育对子宫颈癌患者进行心理指导，增强患者的治癌信心，可提高患者的生存质量。子宫颈癌患者出院小结内容需明确告知以下五要素。(1)子宫颈癌患者出院时病情风险情况及因素；(2)进行生活方式指导，注重性健康教育，预防并发症及复发；(3)告知子宫颈癌术后复发早期症状的识别；(4)告知子宫

27、颈癌患者治疗的长期和远期影响；（5）告知子宫颈癌患者治疗后需终身随访，相关随访时限要求和主要随访、检查项目所要求的信息。随访间隔：术后或辅助治疗结束后2年内，每3个月1次，35年内每6个月1次，5年后每年1次。根据情况调整随访频率与随访项目。对于低危患者，随访时间可延长，如12年内每6个月随访1次，35年内每年1次。随访内容：（1）症状；（2）妇科检查和体格检查；（3）血清肿瘤标志物及生化检测，有症状或怀疑有复发者进行检查；（4）影像学检查；（5）每年至少进行1次子宫颈（保留生育者）或阴道细胞学检查（TCT或LCTzHR-HPV）,如细胞学结果异常，必要时行阴道镜检查。五、其他质控内容不良事件记录及报告；术后切口愈合情况；病例资料填报；患者住院天数与住院费用；患者对服务满意程度评价结果。来源：长三角妇科质量控制一体化发展专家委员会.子宫颈癌手术治疗质量控制与质量评价标准中国专家共识(2023年版)J.中国实用妇科与产科杂志,2023,39(7):712-724.