消化内科溃疡性结肠炎疾病诊疗精要.docx

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1、消化内科溃疡性结肠炎疾病诊疗精要一、病因病理溃疡性结肠炎（UC）是一种局限于结肠黏膜及黏膜下层的炎症过程。病变多位于乙状结肠和直肠，也可延伸到降结肠，甚至整个结肠。炎症常累及黏膜上皮细胞包括隐窝细胞。急性期和早期浸润的炎细胞主要是中性和嗜酸性粒细胞；慢性期和极期，则浆细胞、淋巴细胞充斥于黏膜固有层。炎细胞侵入形成隐窝脓肿，许多细小脓肿融合、扩大，就形成溃疡。这些溃疡可沿结肠纵轴发展，逐渐融合成大片溃疡。由于病变很少深达肌层，所以合并结肠穿孔、痿管形成或结肠周围脓肿者少见。少数重型或暴发型患者病变侵及肌层并伴发血管炎和肠壁神经丛损害，使肠壁变薄、肠腔扩张、肠运动失调而形成中毒性巨结肠。炎症反复发

2、作可使大量新生肉芽组织增生，形成炎性息肉；也可使肌层挛缩、变厚，造成结肠变形、缩短、结肠袋消失及肠腔狭窄，少数病例可有结肠癌变。二、临床表现溃疡性结肠炎的好发年龄为2040岁，临床症状差异很大，轻者仅有少量出血，重者可有显著的全身和消化道症状甚至危及生命。常见症状有腹痛、腹泻、便血等，严重病例可有发热及体质量减轻。出血原因可以是溃疡、增生和血管充血所致的炎症以及黏膜假息肉。腹泻多继发于黏膜损害,常伴有水、电解质吸收障碍、血清蛋白渗出。直肠炎时可使直肠的激惹性增加。腹痛常为腹泻的先兆。偶可有肠外表现，甚至掩盖了肠道本身的症状。约10%患者可有坏疽性脓皮病、结节性红斑、虹膜炎、口腔阿弗他性溃疡和多

3、关节炎。三、诊断与鉴别诊断（一）实验室检查IBD患者并无特异性检查的异常。贫血较常见，且为失血量的一种反映，但慢性患者的贫血可由慢性疾病所致。急性期、活动期或重症病例可有白细胞增多。和低钾血症、低蛋白血症一样，红细胞沉降率亦为疾病严重程度的一种反映。首发病例须做寄生虫学检查及粪便培养，以除外特殊原因所致的腹泻，如阿米巴病、志贺氏菌痢疾和螺旋体感染。（二）内镜检查溃疡性结肠炎直肠一乙状结肠镜检查适用于病变局限在直肠与乙状结肠下段者，病变向上扩展时做纤维结肠镜检查有重要价值，可赖以确定病变范围。镜检可见黏膜弥散性充血、水肿，正常所见的黏膜下树枝状血管变成模糊不清或消失，黏膜表面呈颗粒状，脆性增加，

4、轻触易出血。常有糜烂或浅小溃疡，附着黏液或脓性分泌物；重型患者溃疡较大，呈多发性散在分布，可大片融合，边缘不规则。后期可见炎性息肉，黏膜较苍白，有萎缩斑片，肠壁僵直而缺乏膨胀性。亦可见癌瘤。（三）X线检查溃疡性结肠炎应用气钢双重对比灌肠检查，有利于观察黏膜形态。本病急性期因黏膜水肿而皱裳粗大紊乱，有溃疡及分泌物覆盖时，肠壁边缘可呈毛刺状或锯齿状。后期纤维组织增生，结肠袋形消失、肠壁变硬、肠管缩短、肠腔变窄，可呈铅管状。有炎性息肉时，可见圆或卵圆形充盈缺损。重型或暴发型患者一般不宜做领灌肠检查，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。领餐检查有利于了解整个胃肠道的情况，特别是小肠有无受累。（四）鉴别诊断

5、溃疡性结肠炎的主要诊断依据包括慢性腹泻、脓血或黏液便、腹痛、不同程度的全身症状、反复发作趋势而无病原菌发现。内镜或X线检查有炎症病变存在，且有溃疡形成等。因本病缺乏特征性病理改变，故需排除有关疾病（包括慢性痢疾、克隆氏病、结肠癌、血吸虫病、肠激惹综合征、肠结核、缺血性肠炎、放射性肠炎、结肠息肉病、结肠憩室炎等）方能确诊。四、治疗（一）营养患者的营养状况与疗效息息相关，良好的营养状况可以增进疗效。但实际上许多患者的体质量低于正常标准10%20%或以上，还有不少患者呈现出特殊性营养缺乏的症状。过去对避免粗糙食物代之以易消化、高蛋白饮食强调颇多，目前至少仍适用于急性期患者。对已发展成慢性营养不良者（

6、低于标准体质量20%以上），更应采取营养治疗。（二）对症治疗对症治疗既可改善患者的一般状况和营养，又可减轻症状。临床上常可遇到这样的情况，患者为减轻症状而过度或过久地用药，一旦药物成瘾又对健康构成新的危害。再者,麻醉药品可影响肠道运动甚至诱发中毒性巨结肠。非麻醉性镇痛药可酌情使用，但也应随时警惕毒副作用，少数UC患者服用阿司匹林后促发了消化性溃疡。（1）抗胆碱能药物也有促发中毒性巨结肠之虞，而且对缓解腹部痉挛不一定有效。一般来讲，对UC患者最好不用这些药物，除非对非活动期或轻、中型患者做短时间的应用。（2）对症治疗的关键是抗腹泻制剂，尤其是苯乙哌唬和氯苯哌酰胺（易蒙停）。虽然二者均属“剧限药品

7、”，且后者很少毒副作用。但抗腹泻制剂的成瘾性仍不容忽视。有些患者为急于控制腹泻常自行超量服药。从某种程度上讲，这类药物的效力要基于不间断地服用。因此，对于控制腹泻所需的剂量及用药指征都应有一个严格的标准，以保无虞。（3）在支持治疗中多种维生素和铁剂常被应用，患者亦常诉服用上述药品后症状有所改善，但是维生素、矿物盐和其他补品（除已出现缺乏症外）仍属经验用药，几乎没有证据支持“大剂量维生素”疗法。（4）急性期或危重患者可能需要输液、输血或静脉滴注抗生素。但对UC患者来讲，抗生素并不常用，而且也无证据表明UC患者须长期使用抗生素。抗生素应用的主要指征是：存在或疑及有腹腔内感染或腹膜炎，后者可见于中毒

8、性巨结肠病例。已知当有败血症和营养不良存在时，由中毒性巨结肠而致死的病例增加。在这种情况下，适当地使用抗生素可能会挽救生命。Mchenry指出，大多数腹腔内感染是由需氧和厌氧菌混合性败血症所致，因此所选用的抗生素应能兼顾这两类细菌。一般公认氨基糖昔类抗生素对需氧的革兰阴性杆菌有效，而氯霉素、林可霉素、头抱嘎吩、甲硝哇或竣苇西林等则可针对厌氧菌群。已经证实庆大霉素与林可霉素联用对腹腔内感染的有效率为68%93%,可谓安全有效。庆大霉素与甲硝嗖联用或妥布霉素与甲硝嗖联用也有良好的效果。Harding等通过前瞻性随机对照研究发现林可霉素、氯霉素分别与庆大霉素联用治疗腹腔内感染同样有效。静脉高营养或全

9、胃肠外营养（TPN）在以下情况时十分有价值：严重营养不良者或需切除结肠者的一种术前辅助治疗；已做过结肠切除术者的术后治疗。一般来讲，TPN应连续进行23周，长期应用的价值不大。目前认为，TPN做为一种主要治疗手段时很少有效，而做为一种辅助治疗则具有一定价值。(三)机能锻炼UC患者每天坚持一定的体力或脑力活动十分重要。因为慢性疲劳、不适、抑郁、忧虑等症状可能都很突出，而坚持机体的功能活动则可减轻这些症状。值得指出的是，当患者一般状况欠佳时，医生和患者家属均有鼓励患者休息的倾向,但实际上那些坚持机能锻炼的患者却更常获得症状改善，甚至治疗效果会更好。(四)住院治疗下列原因适于住院治疗。(1)轻型病例

10、经1个月治疗未见显著改善者。住院可实现两个目标：摆脱加重病情的环境、给医生提供进行更有效的强化治疗的条件。(2)伴厌食、恶心、呕吐、发热和腹泻难以控制的严重病例(急性暴发型)。这类患者立即住院不仅可及时提供必要的治疗措施，还可预防并及时识别并发症(如中毒性巨结肠)。(3)发生了全身或局部并发症：如严重出血及贫血、严重的低清蛋白血症或疑有癌变等。外科治疗的指征不仅针对结肠的并发症（中毒性巨结肠、即将发生的穿孔），也包括多种内科治疗无效的顽固性病例，这些病例均须住院治疗。（4）为了排除来自家庭或工作环境中的心理负担。（五）心理治疗保持医患之间长期友谊十分重要，但偶尔也需要心理科或精神科医生的会诊。

11、安定药或抗抑郁药的应用只限于那些有显著忧虑或抑郁症的患者，它能帮助年轻患者克服自己过于简单的想法，并使其病情好转。（六）局部治疗1,柳磺此哽（SASP）SASP是治疗UC时最常使用的药物。许多临床实验已证实了它的应用价值，但其确切的作用机制还不十分清楚。SASP是5-氨基水杨酸（5-ASA）和磺胺此哽（SP）以偶氮键相互结合的产物。摄入量大部分自小肠吸收，约10%经肾脏排泄，其余部分经胆汁无变化地返回肠道。在靠近结肠部位，SASP被细菌分解为5-ASA和磺胺此哽，以原型存留于粪便中者极少。偶氮键可在结肠菌丛的作用下分离，释放出的磺胺此味大部分被吸收并由尿中排泄，而约占半数的5-ASA滞留于结肠

12、并经粪便排泄。若将抗生素与SASP同服，就会因结肠菌丛的变化而影响到菌丛对SASP的分解。IBD的腹泻加速了肠道排空过程也会影响到细菌对SASP的分解。多年来有关SASP作用机制的研究颇多，仁智各见，尚无一个系统完整的理论。据已发表的资料，SASP的作用机制可归纳为以下几方面：SASP可做为其活性代谢产物5-ASA的运输工具，使后者以口服难于达到的浓度运抵结肠，从而在结肠局部发挥抗炎作用。SASP及其代谢产物的局部和全身免疫作用。体外实验证实SASP和SP均可抑制有丝分裂所致的淋巴细胞毒；UC患者服用SASP后，可使异常的免疫功能恢复正常，这一免疫学变化并与临床症状的改善相符;进一步研究证实，

13、SASP和SP可抑制自然性T细胞介导细胞毒，而5-ASA则可抑制免疫球蛋白的分泌。SASP及5-ASA对IBD的治疗作用主要是它影响了花生四烯酸代谢的一个或几个环节。研究表明，有两种花生四烯酸的代谢产物可能是肠道炎症的重要调节者，这两种代谢产物是环氧化酶产物（主体是前列腺素）和脂氧化酶产物（主体是白细胞三烯）。在活动性UC患者的直肠黏膜、门脉血和粪便中前列腺素含量的增加已得到证实。体外实验也证实了SASP与5-ASA能抑制前列腺素的合成与释放，并抑制前列腺素合成酶的活性。有些学者注意到，一些非留体抗炎药如消炎痛、氟此咯酚均比SASP和5-ASA有更强的前列腺素合成抑制作用，服用此类药物后虽血清

14、和直肠黏膜中前列腺素水平下降，但临床情况并未随之改善。这表明前列腺素并非肠道炎症的主要调节者，也表明SASP和5-ASA的治疗作用并非源于前列腺素含量的下降。进一步研究发现，5-ASA的确可促进前列环素的合成、SASP也的确可抑制前列腺素E2的破坏，于是又有人提出一种对立的理论，即前列腺素对结肠黏膜行使着一种细胞保护作用。近期的几项研究又指出了SASP和5-ASA的另一作用一一反应性氧气清除剂作用可对IBD的疗效有重要的影响。(1)初始治疗：轻症病例第1周内SASP按4gd的剂量服用，第2周、第3周按2gd剂量服用，3周后80%患者症状改善，25%患者完全缓解(依临床和乙状结肠镜的标准)。重症

15、病例多联用其他药物，原则上并不单用SASP治疗。(2)维持治疗：在一项172例的随机试验中，复发率与维持量的大小有关，每天服1、2、4gSASP患者的复发率分别是33%、14%和9%(随诊时间12个月)。无论在初始治疗或维持治疗阶段，剂量越大疗效越高，但不良反应也越多。权衡起来，2gdSASP当属耐受性最佳的维持剂量，也是复发率较低的维持剂量。如遇严重复发，此剂量可酌增至34g/d。维持治疗所需的时间还存有争议。多数学者认为，在主要症状缓解后，持续至少一年以上的维持治疗是适宜的。(3)药物间的相互作用：因为SASP的代谢取决于正常肠道菌群，如同时服用抗生素就会延缓此药的代谢。对人类的观察表明：

16、由壅塞症、盲律综合征或憩室病所致的菌群失衡可导致药物更快地代谢和吸收。如将硫酸亚铁与SASP同时服用可导致血中SASP含量的下降。这是由于SASP与铁离子螯合，从而干扰了铁的吸收。此外，SASP还可加强抗凝剂、口服降糖药和保泰松类的作用。SASP而非SP或5-ASA还可竞争性地抑制叶酸轲合酶来抑制叶酸的吸收。消胆胺与SASP联用会妨碍后者在肠道的吸收。同时服用SASP及地高辛，可使后者的生物利用度减少25%o(4) SASP的主要毒副作用及其处置：文献报道在治疗IBD过程中，SASP不良反应的发生率为20%45%其主要毒副作用及其处置于下。恶心、呕吐、腹痛需停用SASP12周，以0.125gr

17、d重新开始再服一周，然后，每周增加0.125gr,直至2grd的维持量；当网状细胞增多时，必须追踪观察2个月；出现明显的溶血、肉芽肿、肝损害、肺损害、男性不育时停用SASP；皮疹：如只限于局部且无全身症状，停药12周，然后自小剂量开始重新应用。抗组织胺药可有帮助，如伴发热或全身化趋势则停药，查全血细胞计数及肝功能试验。2 .肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素(简称激素)是治疗急性期、重型或暴发型UC的首选药物，而泼尼松则是最常应用的激素类型。其作用机制是激素有助于控制炎症、抑制自身免疫、减轻中毒症状。具体剂量、用药途径和疗程依病变部位、范围及严重程度而定。（1）直肠炎：如炎症只局限于直肠且硬式乙状结

18、肠镜可以界定其上限时，可局部应用激素治疗，亦常与口服SASP联用。栓剂或泡腾剂最为理想，但有的病例无效，其中有些严重病例须静脉点滴激素或做外科手术。（2）轻型发作：轻型发作是指每天腹泻少于四次，伴有或不伴有血便，无全身症状而炎症范围超出直肠以外的病例。此类病例同时口服激素及激素保留灌肠。疗程至少需34周，如病情缓解，再用34周后可将泼尼松减量。如在疗程中或减量期中病情恶化，应按中度发作处理甚至住院静脉输液治疗。（3）中型发作：中型发作的表现介于轻、重型发作之间。每天腹泻超过四次但一般状况好，无全身症状。这类患者也需在口服泼尼松龙（40mgd）的同时给予激素灌肠治疗。第2周口服激素剂量减至30m

19、gd.第3周减至20mgd维持1个月。此疗法可令大多数患者达到缓解。如患者未获缓解，则应住院、按重型发作治疗。（4）重型发作：此型发作的表现为伴有全身症状的严重发作（伴发热、心动过速、贫血、低蛋白血症或红细胞沉降率增快等）。重型患者均须住院治疗，可予输液的同时加用激素（氢化可的松40OnIg或甲泼尼龙64mgd）,并加用局部灌肠治疗（氢化可的松100nIg加于IOonIL生理盐水中保留灌肠，每日2次）。静脉输液期间除饮水外，禁用其他食物，但营养不良者需给静脉高营养。尽管静脉滴注氢化可的松对严重发作是有效的，但仍有四分之一患者需做紧急结肠切除术。肾上腺皮质激素无须用做维持治疗。3 .免疫抑制剂由

20、于多数UC病例可用SASP和（或）肾上腺皮质激素治愈，外科手术对UC的疗效也很好，所以临床医生并不经常使用免疫抑制剂来治疗UC。但若遇到下列情况则可考虑使用免疫抑制剂：疾病转为慢性、且经激素和SASP治疗无效者；出现激素的毒副作用，如高血压、骨质疏松、糖尿病和精神病时；激素剂量15mgd,用药超过6个月而仍未获缓解者；直肠一乙状结肠炎患者对常规口服和局部治疗（SASP、5-ASA和（或）激素）无效者。免疫抑制剂如6-MP、硫嗖喋吟、氨甲蝶吟可使70%的UC获得缓解，一旦达到缓解，这类药物须维持治疗23年。4 .其他药物鉴于复发性UC患者常有主细胞数量的增加，有人提出主细胞稳定剂一一色甘酸二钠可有治疗作用，但还未被公认。