消化内科慢性胃炎疾病诊疗精要.docx

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1、消化内科慢性胃炎疾病诊疗精要慢性胃炎（Chronicgastrilis）是由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症。按新悉尼系统分类方法，将慢性胃炎分为浅表性（又称非萎缩性）、萎缩性和特殊类型。慢性浅表性胃炎是指不伴胃黏膜萎缩性改变、胃黏膜层以淋巴细胞和浆细胞浸润为主的慢性胃炎，HP感染是主要病因。慢性萎缩性胃炎是指胃黏膜已发生萎缩性改变，常伴肠上皮化生。慢性萎缩性胃炎又可再分为多灶萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎两大类。慢性胃炎是消化系统常见病，发病率高，且随年龄增长而增高。一、病因与发病机制慢性胃炎的发生主要与Hp感染有关，与自身免疫、胆汁反流等因素也有一定关系。1.Hp现在认为Hp感染是慢性胃炎主要病因

2、。Hp革兰染色阴性，在胃黏膜上皮细胞表面呈典型的螺旋状或弧形，主要定植在胃黏膜、上皮与黏液层之间，引起局部炎症。HP感染引起慢性胃炎的机制包括：HP产生的尿素酶分解尿素为氨以及HP产生的毒素（如空泡毒素）直接损伤胃黏膜上皮细胞；HP诱导上皮细胞释放IL-8,诱发炎症反应，损伤胃黏膜；HP通过抗原模拟或交叉抗原机制损伤胃上皮细胞；HP激发的免疫反应可损伤胃黏膜细胞，但不能有效清除Hp,从而使感染慢性化。Hp感染后胃黏膜萎缩/肠上皮化生的发生是Hp、宿主（遗传）和环境因素三者协同作用的结果。胃黏膜萎缩改变在胃内呈多灶性分布，以胃窦为主，多由HP感染引起的慢性浅表性胃炎发展而来，称多灶萎缩性胃炎，既

3、往称B型胃炎。2 .自身免疫因素胃黏膜萎缩改变主要位于胃体部，由自身免疫引起者称自身免疫性胃炎，既往称A型萎缩性胃炎。患者血液中存在自身抗体，如壁细胞抗体（PCA）和内因子抗体（IFA）。PCA使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或丧失。IFA致维生素Bi2吸收不良，导致恶性贫血。3 .其他因素（1）十二指肠液反流：幽门括约肌功能不全，胆汁、胰液和肠液大量反流入胃，使胃黏膜遭到消化液的损伤，削弱了胃黏膜屏障功能，引起炎症、糜烂、出血和黏膜上皮化生等。（2）胃黏膜损伤因子：一些外源性因素，如长期摄食粗糙或刺激性食物、酗酒、高盐饮食、长期服用NSAIDs等，可长期反复损伤胃黏膜，造成炎症持续不愈。二

4、、病理慢性胃炎病理变化是胃黏膜损伤和修复过程的表现。组织学特点是炎症、萎缩和化生。无论炎症、萎缩或化生，开始时呈灶性分布，随病情发展，灶性病变逐渐联合成片。一般来说，胃炎的病理变化，胃窦重于胃体，小弯侧重于大弯侧；当萎缩和化生严重时，炎性细胞浸润反而减少。在疾病初期，慢性胃炎表现为浅表性黏膜炎症，胃小凹和胃黏膜固有层的表层甚至全黏膜层中有浆细胞、淋巴细胞浸润，但腺体结构不受破坏，基本保持完整；在胃炎活动期，则出现中性粒细胞浸润；当炎症进一步加重，向深部扩散，就会造成黏膜腺体的破坏、萎缩、消失，腺体数目减少，黏膜变薄,胃黏膜表现为萎缩，黏液分泌功能减退；如炎症蔓延广泛,大量腺体被破坏，使整个胃体

5、黏膜萎缩、变薄，称为胃萎缩。由于慢性炎症持续存在，胃黏膜不完全再生，胃腺逐渐转变成肠腺样或幽门腺样，则为肠腺化生或假幽门腺化生。胃小凹增生的上皮和化生的上皮可发生异常，出现细胞形态或功能异常，形成不典型增生。中、重度不典型增生被认为是癌前病变。三、临床表现有70%80%慢性胃炎患者可无任何症状。有症状者主要表现为非特异性消化不良症状，如上腹不适、饱胀、隐痛、烧灼痛，这些症状一般无明显节律性，进食后较重，也可有食欲缺乏、暧气、反酸、恶心等症状。这些症状的有无、严重程度与慢性胃炎的内镜所见、组织病理学分级无明显相关性。胃黏膜有糜烂者可有上消化道出血，长期少量出血可引起缺铁性贫血。自身免疫性胃炎患者

6、可伴贫血，一般消化道症状较少；在典型恶性贫血时，除贫血外，还可伴维生素Bi2缺乏的其他临床表现。由HP引起的慢性胃炎患者多数无症状。体征多不明显，有时可有上腹轻压痛。四、实验室与其他检查1 .胃镜及活组织检查胃镜检查同时取活组织做病理学检查是最可靠的诊断方法。按悉尼标准，慢性胃炎的胃镜表现可分类为充血渗出性胃炎、平坦糜烂性胃炎、隆起糜烂性胃炎、萎缩性胃炎、出血性胃炎、反流性胃炎、皱赞增生性胃炎七种。国内仍将其分为浅表性胃炎（非萎缩性胃炎）、萎缩性胃炎；如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂或伴胆汁反流。浅表性胃炎表现为黏膜充血与水肿混杂出现；镜下呈红白相间以红

7、为主，表面附着灰白色分泌物，可见局限性出血点和糜烂。萎缩性胃炎黏膜多苍白或灰白色，黏膜变薄，皱裳细平，可透见黏膜下血管，常见糜烂出血灶，局部可见颗粒状或结节状上皮增生。活检有助于慢性胃炎的诊断、鉴别诊断和病理分型。2 .Hp检测HP检测有助于慢性胃炎的病因诊断和选择治疗措施。检测方法有侵入性和非侵入性两大类，前者包括快速尿素酶法、组织学检查、HP培养，后者主要有尿素呼气试验、血清学检查及聚合酶链反应（PCR）等。其中快速尿素酶法是临床上最常用的检查方法，细菌培养是诊断HP感染最可靠的方法。3 .自身免疫性胃炎的相关检查疑为自身免疫性胃炎者应检测血PCA和IFA。如为该病患者，PCA多呈阳性，伴

8、恶性贫血时IFA多呈阳性。血清维生素B12浓度测定及维生素B12吸收试验有助于恶性贫血的诊断。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断慢性胃炎无特异性临床表现，确诊依赖于胃镜和胃黏膜活检，HP检测有助于病因诊断。怀疑自身免疫性胃炎者应检测相关的自身抗体。（二）鉴别诊断消化性溃疡、胃癌、神经症、慢性胆囊炎都可以表现为上腹不适，胃镜和上腹部B超检查可以鉴别。六、治疗1 .一般治疗尽量避免食用刺激性物质，如烟酒、浓茶、咖啡等，多食水果、蔬菜，饮食规律，保持心情舒畅。2 .根除HP由于人群中HP感染率很高，多数HP相关性胃炎患者并无症状或仅有轻度的慢性胃炎，根除Hp后不少患者消化不良症状改善并不明显等原因，权衡利

9、弊后，根除Hp适用于下列Hp相关性慢性胃炎患者：有明显异常（指胃黏膜糜烂、中至重度萎缩、中至重度肠上皮化生、不典型增生）的慢性胃炎；有胃癌家族史者；伴糜烂性十二指肠炎者;常规治疗疗效差者。根除方案有三联或四联疗法。3 .抗酸或抑酸治疗抗酸或抑酸治疗适用于有胃黏膜糜烂或以烧心、反酸、上腹饥饿痛等症状为主者。根据病情或症状严重程度选用抗酸剂如铝碳酸镁、氢氧化铝凝胶等，或抑酸剂如西咪替丁、奥美拉嗖等。4 .保护胃黏膜保护胃黏膜适用于有胃黏膜糜烂、出血或症状明显者。药物包括兼有杀Hp作用的果胶铳，兼有抗酸和胆盐吸附作用的铝碳酸制剂，以及单纯黏膜保护作用的硫糖铝。米索前列醇可减轻NSAIDs对胃黏膜的损害。5 .动力促进剂动力促进剂适用于以上腹饱胀、早饱等症状为主者，如多潘立酮、西沙必利等。