神经内科癫痫疾病诊疗精要.docx

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1、神经内科癫痫疾病诊疗精要癫痫（epilepsy）是慢性反复发作性短暂脑功能失调综合征，以脑神经元异常放电引起反复痫性发作为特征。由于异常放电神经元的位置不同，放电扩布的范围不等，患者的发作可表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之。癫痫是可治性疾病，大多数患者预后较好。但不同类型的癫痫预后差异较大。近年来长期追踪结果显示，有67%75%的患者可完全控制发作，其中约半数患者治疗一段时间后可停药。本病属于中医学的“痫证”范畴。一、诊断依据（一）临床表现癫痫是一组疾病或综合征的总称，临床诊断主要根据患者发作史。其有两个特征，即癫痫的临床发作和脑电图上的痫样放电。癫痫发作为其主要

2、的临床表现，癫痫发作具有发作性、短暂性、重复性和刻板性。1 .部分性发作单纯部分性发作（无意识障碍）：包括部分运动性发作、部分感觉性发作、自主神经发作和精神性发作。复杂部分性发作（伴有意识障碍，但无意识丧失）：仅有意识障碍，或表现为意识障碍与自动症，或表现为意识障碍与运动症状。部分发作发展至继发全面性发作：单纯部分性发作发展至全面性发作；复杂部分性发作发展至全面性发作；单纯部分性发作发展至复杂部分性发作和全面性发作。2 .全面性发作强直-阵挛性发作：简称大发作，是最常见的发作类型之一，以意识丧失和全身对称性抽搐为特征。发作可分强直期、阵挛期和痉挛后期三期。失神发作：典型失神（小发作）：表现意识

3、短暂中断，患者停止当时的活动，呼之不应，两眼瞪视不动，状如“愣神”，315s,无先兆和局部症状；可伴有简单的自动性动作，一般不会跌倒，手中持物可能坠落，事后对发作全无记忆，Id可发作数次至数百次。主要见于儿童失神性癫痫；非典型失神：意识障碍发生及休止较典型者缓慢，肌张力改变则较明显。强直性发作：多见于儿童及少年期，睡眠中发作较多，表现为全身肌肉强烈的强直性肌痉挛，使头、眼和肢体固定在特殊位置，伴有颜面青紫、呼吸暂停和瞳孔散大；躯干强直性发作可造成角弓反张，伴短暂意识丧失，一般不跌倒，持续30s至InIin以上，发作后立即清醒；常伴自主神经症状。阵挛性发作：仅见于婴幼儿，表现全身重复性阵挛性抽搐

4、伴意识丧失，而无强直表现。肌阵挛发作：多为遗传性疾病，呈突然短暂的快速的某一肌肉或肌群收缩，表现颜面或肢体肌肉突然的短暂跳动,可单个出现，亦可有规律地反复发生；发作时间短，间隔时间长，一般不伴有意识障碍，清晨欲觉醒或刚入睡时发作较频繁。失张力性发作：部分或全身肌肉张力突然降低，造成颈垂、张口、肢体下垂或躯干失张力而跌倒，持续l3s,可有短暂意识丧失或不明显的意识障碍，发作后立即清醒和站起。3 .癫痫持续状态癫痫持续状态或称癫痫状态，是癫痫连续发作之间，意识尚未完全恢复又频繁再发，或癫痫发作持续30min以上不能自行停止。任何类型的癫痫均可出现癫痫状态，通常是指全面性强直-阵挛发作持续状态，表现

5、为强直-阵挛发作反复发生，意识障碍（昏迷）伴高热、代谢性酸中毒、低血糖、休克、电解质紊乱（低血钾、低血钙等）和肌红蛋白尿等,可发生脑、心、肝、肺等多脏器功能衰竭，自主神经和生命体征改变。（二）理化检查1.脑电图（EEG）脑电图是诊断癫痫最重要的辅助检查方法。对癫痫诊断有特异性，也是癫痫分类的依据。脑电图监测可提高异常脑电图阳性率，还可记录到发作期发放的癫痫性放电脑电图改变，从而促进对癫痫的诊断及鉴别诊断。4 .结构影像学如头颅CT、MRl对癫痫和癫痫综合征的诊断和分类颇有帮助。5 .功能影像学如磁共振机能成像(fMRI)、磁共振波谱(MRS)分析技术、单光子发射计算机断层扫描(SPECT),正

6、电子发射断层扫描(PET)技术和脑磁图(MEG)等能为癫痫灶定位提供更精确的资料。6 .实验室检查实验室检查有助于对引起癫痫发作的基础疾病做出诊断。在开始用抗癫痫药之前，均应查血常规、尿常规、肝肾功能等以便于药物的选择和毒副作用的监测。二、诊断要点根据典型的发作类型及至少2次以上的发作可初步确定为癫痫，再结合脑电图即可确诊。除做出发作类型的分类诊断外，还应进一步明确癫痫或癫痫综合征的诊断，并尽可能做出病因诊断。三、辨证论治本病之形成，大多由于七情失调，禀赋不足，脑部外伤，或病后脏腑失调，痰浊阻滞，气机逆乱，风阳内动所致，尤其与痰邪关系密切。其中痰浊内阻，脏气失和，阴阳偏胜,神机受累，元神失控是

7、病机关键所在。其病位在脑，与心、肝、脾、肾关系密切，但主要责之于心、肝。痫病的病性比较复杂，但多为虚实兼杂之证。虚多为气虚、阴虚，实多为风、痰、热、瘀。1 .风痰上扰证证候：发则猝然昏仆，目睛上视，口吐白沫，手足抽搐，喉中痰鸣，移时苏醒如常人，病发前多有眩晕，头昏，胸闷乏力，痰多，心情不悦。舌质淡红，苔白腻脉滑。治法：涤痰息风，开窍定痫。方药：定痫丸加减。天麻9g,川贝粉2g,姜半夏9g,胆南星6g,石菖蒲9g,全蝎6g,僵蚕9g,远志9g,石决明3g,竹沥IOmLo加减：痰黏不利，加白芥子9g,莱瓶子9g以祛痰下气；痰涎清稀，加细辛3g,干姜9g以温化痰涎；眩晕明显，加钩藤15g,珍珠母30

8、g以平肝息风；腹胀，加青皮9g,陈皮9g,枳壳9g以理气除胀。中成药：医痫丸，口服，1次3g,1天3次，不宜久服；癫痫宁片，口服，1次2片，1天3次，不宜久服；羚羊角胶囊，口服，1次0.306g,1天1次。2 .痰火扰神证证候：猝然仆倒，不省人事，四肢强直拘挛，口中有声，口吐白沫，烦躁不安，气高息粗，痰鸣辘辘，口臭便干。舌质红或暗红，苔黄腻，脉弦滑。治法：清热化痰，开窍定痫。方药：龙胆泻肝汤合涤痰汤加减。龙胆草6g,黄苓9g,桅子9g,泽泻9g,姜半夏9g,胆南星6g,天麻9g,陈皮9g,茯苓15g,石菖蒲9g,当归15g,柴胡6g,甘草6g。加减：火热伤津而口干口渴，加麦冬12g,生地黄15

9、g,北沙参12g以益胃生津；抽搐明显，加钩藤15g,羚羊角粉0.6g以息风止痉；便秘，腹胀痛，可合大承气汤或凉膈散加减以泻下腑积。中成药：碟石滚痰丸，口服，1次612g,1天1次；珍黄安宫片，口服，1次46片，1天3次；牛黄清心丸，；口服，1次1丸，1天1次。3 .瘀阻脑络证证候：发则猝然昏仆，瘾疯抽搐，或单以口角、眼角、肢体抽搐，颜面口唇青紫，舌质紫暗或瘀点，脉弦或涩。治法：活血化瘀，息风通络。方药：血府逐瘀汤或通窍活血汤加减。桃仁9g,红花9g,赤芍12g,当归桃g,JH9g,川牛膝15g,桔梗6g,牡蛎15g,全蝎6g,僵蚕9g,地龙9g。加减：痰多，加法半夏9g,竹茹9g以化痰散结；舌

10、苔白腻.，加胆南星6g,石菖蒲9g以化痰通络；神疲乏力，加黄茂15g,太子参12g以益气养神。中成药：血府逐瘀胶囊，口服，1次6粒，1天2次。4 .心脾两虚证证候：久发不愈，猝然昏仆，或仅头部下垂，四肢抽搐无力，伴面色苍白，口吐白沫，口嘴目闭，二便自遗。舌质淡，苔白，脉弱。治法：补益气血，健脾宁心。方药：六君子汤合归脾汤加减。人参单煎9g,黄芭15g,白术12g,茯苓9g,陈皮9g,姜半夏9g,当归12g,炒酸枣仁12g,远志9g,五味5g,龙骨15g,牡蛎15g,炙甘草6g。加减：呕吐痰涎，加胆南星6g,姜竹茹9g,瓜萎12g,石菖蒲9g以和胃化痰；便澹，加炒白扁豆9g,炮姜3g以温中固涩；

11、头晕健忘，加制何首乌12g,熟地黄12g,益智仁6g以滋阴养血；血瘀,加丹参15g,桃仁9g,红花9g以活血化瘀。中成药：人参归脾丸，口服，1次1丸，ld2次；归脾丸,口服,1次1丸,ld3次。5 .肝肾阴虚证证候：发则猝然昏仆，或失神发作，或语睿，四肢逆冷,肢搐瘾疚，手足蠕动，健忘失眠，腰膝酸软。舌质红绛，少苔或无苔，脉弦细数。治法：滋阴补肾，养阴柔肝。方药：大补元煎加减。熟地黄30g,山茱萸9g,枸杞子9g,当归15g,杜仲12g,山药15g,党参12g,鹿角胶9g,牡蛎30g,全蝎3g。加减：心烦躁扰，加竹叶9g,灯心草3g以清心除烦；手足心热明显，加地骨皮12g,白薇9g以清虚热；痰热

12、，加天竺黄6g,竹茹9g以清热化痰；腰膝酸软，加杜仲12g,续断15g,桑寄生15g以补肝肾，强筋骨；大便干燥，加肉茯蓉15g,火麻仁12g以润肠通便。中成药：补脑丸，口服，1次23g,1天23次；大补阴丸，口服，1次6g,1天2次。四、其他治法1 ,针刺(1)体针：风痰上扰证，取穴以任、督两脉及足少阳胆经、足厥阴肝经穴为主。主穴长强、鸠尾、阳陵泉、筋缩、本神、风池、太冲、丰隆、足三里、内关。眩晕者，加合谷、百会。针用泻法。痰火扰神证，取穴以任、督两脉和足阳明胃经、足厥阴肝经穴为主。主穴长强、鸠尾、阳陵泉、筋缩、丰隆、行间、足三里、通里。发作时，加水沟、颊车、素醪、涌泉、内关，不留针，强刺激；

13、夜间发作，加照海；白昼发作，加申脉。针用泻法。瘀阻脑络证，取穴以督脉穴为主。主穴水沟、上星、太阳、风池、阳陵泉、筋缩、血海、膈俞、内关。头痛者，在局部以梅花针叩刺微出血。心脾两虚证，取穴以足太阴脾经、足阳明胃经穴为主。主穴三阴交、中脱、足三里、心俞、脾俞、内关、阳陵泉、通里。持续昏迷不醒者，加涌泉，针用补法，灸气海、关元。肝肾阴虚证，取穴以足少阴肾经、足厥阴肝经穴为主。主穴肝俞、肾俞、三阴交、太溪、通里、鸠尾、阳陵泉、筋缩。神疲面白、久而不复者，为阴经气血俱虚之象，加气海、足三里、百会。针用补法。(2)耳针：取穴胃、脑、神门、心、枕、脑点。每次选2-3穴，毫针强刺激，留针30min,间歇捻针，隔日1次，左、右耳交替。2 .脐疗以白胡椒3g,硼砂1g,麝香0.01g,共研细末，贴敷神阙穴。发作期，3d换1次；发作控制后，7d换1次，巩固治疗3个月。