脊髓灰质炎疾病诊疗精要.docx

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1、脊髓灰质炎疾病诊疗精要脊髓灰质炎又名小儿麻痹症，是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。临床表现主要有发热、咽痛和肢体疼痛,部分患者可发生弛缓性麻痹。一、病原学脊髓灰质炎病毒为小核糖核酸病毒科的肠道病毒属。电子显微镜下观察病毒呈小的圆球形，直径为2030nm,呈圆形颗粒状。内含单股核糖核酸，核酸含量为20%30%病毒核壳由32个壳粒组成，每个微粒含四种结构蛋白，即VP1VP4oVPl与人细胞膜受体有特殊亲和力，与病毒的致病性和毒性有关。（一）抵抗力脊髓灰质炎病毒对一切已知抗生素和化学治疗药物不敏感，能耐受一般浓度的化学消毒剂，如70%乙醇及5%煤酚皂液。0.3%甲醛、0.lmmolL盐酸及0.

2、30.5mgL余氯可迅速使之灭活，但在有机物存在时可受保护。加热至56oC30min可使之完全灭活，但在冰冻环境下可保存数年，在4。C冰箱中可保存数周，在室温中可生存数日。对紫外线、干燥、热均敏感。在水、粪便和牛奶中可生存数月。氯化镁可增强该病毒对温度的抵抗力，故广泛用于保存减毒活疫苗。（二）抗原性质利用血清中和试验可分为I、II、m三个血清型。每一个血清型病毒都有两种型特异性抗原，一种为D抗原，存在于成熟病毒体中，含有D抗原的病毒具有充分的传染性及抗原性；另一种为C抗原，存在于病毒前壳体内，含C抗原的病毒为缺乏RNA的空壳颗粒，无传染性。病毒在中和抗体的作用下，D抗原性可转变为C抗原性，失去

3、再感染细胞的能力。加热灭活的病毒即失去VP4和核糖核酸，而成为含有C抗原的病毒颗粒。应用沉淀反应与补体结合试验可检出天然D抗原及加热后的C抗原。(三)宿主范围和毒力人类是脊髓灰质炎病毒的天然宿主和储存宿主，猴及猩猩均为易感动物。病毒与细胞表面特异受体相结合并被摄入细胞内，在胞质内复制，同时释出抑制物抑制宿主细胞RNA和蛋白质的合成。天然的脊髓灰质炎病毒称为野毒株，在实验室内经过减毒处理的病毒株称为疫苗株。疫苗株仅当直接注射到猴中枢神经系统时才能引起瘫痪，而对人神经细胞无毒性。疫苗株病毒，特别是In型病毒，在人群中传播时可突变为具有毒性的中间株。对野毒株和疫苗株的最可靠鉴别方法是进行核酸序列分析

4、。二、流行病学(一)传染源传染源为患者及病毒携带者，在发病前35d至发病后1周左右咽部分泌物及粪便均排毒。（二）传播途径经飞沫及粪便传播，以后主要经粪便传播。（三）易感人群本病好发于15岁小儿，4个月以下婴儿很少患病。（四）潜伏期和传染期夏秋季多见。潜伏期为335d,一般为514七三、发病机制（一）西医发病机制病毒经口进入人体后，先在咽部和肠壁的淋巴组织内增生，并从局部排出病毒，同时引起免疫反应。如机体产生的特异性抗体足以阻止病毒增殖，则为隐性感染。少数患者病毒自淋巴组织侵入血循环，导致第一次病毒血症。到达全身淋巴组织和单核巨噬细胞内，继续增殖并再次入血，致第二次病毒血症而产生前驱期症状。如此

5、时机体免疫反应能清除病毒，则为顿挫型感染。反之，病毒通过血脑屏障，侵犯中枢神经系统，则为无瘫痪型或瘫痪型。中枢神经系统受侵时,以脊髓前角运动细胞损害为主，尤以颈、腰段损害多见，其次为脑干颅神经核和网状结构受损，软脑膜亦常被波及。（二）中医病因病机中医学认为，本病由外感风热、暑湿、时行疫毒之邪所致。主要病机为疫毒郁结肺胃，流注经络，气滞血瘀，筋脉失养。病位初在肺胃，久及肝肾。病初多属实证，后期则虚象渐露，或虚夹实。四、病理改变病毒在神经系统中复制导致了病理改变，复制的速度是决定其神经毒力的重要因素。病变主要在脊髓前角、脑髓质、桥脑和中脑，开始是运动神经元的尼氏体变性，接着是核变化、细胞周围多形核

6、及单核细胞浸润，最后被噬神经细胞破坏而消失。但并不是所有受累神经元都坏死，损伤是可逆性的，起病34周后，水肿、炎症消退，神经细胞功能可逐渐恢复。五、临床表现(一)症状和体征1.前驱期前驱期病程为l4d,主要表现为低或中度发热、多汗、嗜睡或烦躁、全身感觉过敏及呼吸道或消化道症状，咽痛、头痛、咳嗽、腹痛、腹泻、恶心及呕吐等。疾病终止于此期为顿挫型。2 .瘫痪前期前驱期病程为36d,主要表现如下。(1)发热：前驱期热退后，经l6d静止阶段体温再度升高，呈双峰热型。(2)中枢神经系统感染症状：头痛、呕吐，脑膜刺激征阳性，脑脊液中白细胞数增高等。(3)全身肌肉疼痛及感觉过敏：尤以肢体及颈背部为著，坐起时

7、需两臂后伸支撑身体，为三脚架征阳性，坐起后不能自动弯颈用唇接触膝部，为吻膝征阳性。(4)植物神经系统症状及括约肌障碍：兴奋、面赤、皮肤微红、多汗、尿潴留和便秘。如疾病终止于此，无瘫痪出现，35d热退康复，即为无瘫痪型。3 .瘫痪期瘫痪大都在瘫痪前期的第34d开始，偶可早至第Id,或晚至7lld0瘫痪随发热而加重，热退后停止发展。瘫痪类型如下。(1)脊髓型：最常见，表现为分布不对称、不规则的弛缓性瘫痪，四肢多见，下肢尤甚，感觉存在。近端大肌群较远端小肌群瘫痪出现早且重。其他如颈背肌、腹肌、肋间肌、膈肌及膀胱肌也可受累，表现为不能竖头、坐起、翻身，腹部隆起，咳嗽无力，矛盾呼吸或严重者可致呼吸衰竭、

8、尿潴留等。(2)脑干型：病变主要在延髓及桥脑，可有下列表现：颅神经麻痹：第VII、X对颅神经损害较多见；呼吸中枢麻痹：呼吸节律不齐、双吸气、叹息样或潮式呼吸、呼吸暂停、严重缺氧等；血管运动中枢麻痹：心律失常，脉细数，血压下降,严重循环衰竭。（3）脑型：较少见，表现为病毒性脑炎，如高热、嗜睡、昏迷、惊厥及上运动神经元性瘫痪。（4）混合型：常为脊髓型和脑干型并存。4 .恢复期瘫痪后12周，病侧肌肉开始逐渐恢复功能，一般从肢体远端开始，腱反射亦逐渐恢复，轻症13个月恢复正常，重症常需618个月或更久。5 .后遗症期神经组织损害严重，瘫痪不易恢复，受累肌群萎缩致畸形，如脊柱弯曲、马蹄内翻足等。（二）并

9、发症（1）由于外周型或中枢型呼吸麻痹可继发吸入性肺炎、肺不张、化脓性支气管炎和呼吸衰竭，引起严重出血。（2）长期卧床可致褥疮及氮、钙负平衡，表现为骨质疏松、尿路结石和肾功能衰竭等。六、诊断标准（一）诊断依据（1）多见于夏秋季，5岁以下儿童，有与患儿密切接触史。（2）发热、多汗、嗜睡、烦躁、肢体痛、感觉过敏并可有双峰热。（3）肢体呈不同程度的弛缓性瘫痪，有感觉运动分离或延髓麻痹表现。（4）脑脊液检查：瘫痪前期压力增高，细胞数增多，一般在（00503）10o/L之间，早期以中性粒细胞为主，稍后以淋巴细胞为主，蛋白增加，糖和氯化物正常，疾病后期细胞数转为正常时，蛋白仍可增高，出现蛋白细胞分离。（5）

10、补体结合抗体测定：如恢复期滴定度较早期增高4倍以上，或特异性IgM抗体增高均有助诊断。（6）有条件可做病毒分离。无瘫痪型临床诊断不易，须依据咽拭子、粪便病毒分离阳性及血清学恢复期中和抗体上升多4倍做出诊断。瘫痪型则按瘫痪及脑脊液特点做出诊断与鉴别诊断，即瘫痪为不规则、不对称、下运动神经元性、弛缓性瘫痪，肌张力及腱反射减弱，不伴感觉障碍。（二）辅助检查1.血常规白细胞总数及中性粒细胞百分比大多正常，少数患者白细胞及中性粒细胞轻度增多，红细胞沉降率增速。2 .粪便粪便查脊髓灰质炎病毒。3 .脑脊液或血清脑脊液或血清查特异性IgM、IgG抗体，或中和抗体。（三）鉴别诊断1 .传染性多发性神经根炎传染

11、性多发性神经根炎多见于青少年，呈上升性、对称性、弛缓性麻痹伴感觉障碍，脑脊液以蛋白质增高为主，细胞数不多。2 .其他肠道病毒引起瘫痪瘫痪轻，恢复快。3 .多发性神经炎多发性神经炎无发热，有明显感觉障碍，脑脊液正常。4 .假性瘫痪假性瘫痪可因关节炎、骨折、维生素C缺乏引起，X线片有助诊断。七、临床处理及治疗处理原则是减轻恐惧，减少骨骼畸形，预防及处理合并症，康复治疗。（一）前驱期及瘫痪前期1 .卧床休息患者卧床持续至热退1周，以后避免体力活动至少2周。卧床时使用踏脚板使脚和小腿有正确角度，以利于功能恢复。2 .对症治疗可使用退热镇痛剂、镇静剂缓解全身肌肉痉挛不适和疼痛；每24h湿热敷1次，每次1

12、530min;热水浴亦有良效，特别对年幼儿童，与镇痛药合用有协同作用；轻微被动运动可避免畸形发生。（二）瘫痪期1.注意保持正确的姿势患者卧床时身体应成一直线，膝部稍弯曲，骸部及脊柱可用板或沙袋使之挺直，踝关节成90。疼痛消失后立即做主动和被动锻炼，以避免骨骼畸形。3 .适当的营养应给予营养丰富的饮食和大量水分，如因环境温度过高或热敷引起出汗，则应补充钠盐。厌食时可用胃管保证食物和水分摄入。4 .药物治疗促进神经传导功能药物，如地巴嗖，剂量为1岁Img,23岁2mg,47岁3mg,812岁4mg,12岁以上5mg,每日或隔日1次口服；增进肌肉张力药物，如加兰他敏，每日O.050.lmgkg,肌内

13、注射，一般在急性期后使用。5 .延髓型瘫痪延髓型瘫痪：保持呼吸道通畅：采用低头位（床脚抬高成20。25。）以免唾液、食物、呕吐物等吸入，最初数日避免胃管喂养，使用静脉途径补充营养；每日测血压2次，如有高血压脑病，应及时处理；声带麻痹、呼吸肌瘫痪者，需行气管切开术，通气受损者，则需机械辅助呼吸。(三)恢复期及后遗症期体温退至正常，肌肉疼痛消失和瘫痪停止发展后，应进行积极的功能恢复治疗，如按摩、针灸、主动和被动锻炼及其他理疗措施。1 .针灸治疗针灸治疗适用于年龄小、病程短、肢体萎缩不明显者。可根据瘫痪部位取穴。上肢常取颈部夹脊穴、肩贞、大椎、手三里、少海、内关、合谷、后溪，每次选23穴。下肢常选环

14、跳、秩边、髀关、阴廉、四强、伏兔、承扶、殷门、委中、阳陵泉、足三里、解溪、太溪、绝骨、风市、承山等。根据瘫痪肢体所涉及的主要肌群选取穴位34个，每天1次，1015次为1个疗程，2个疗程之间相隔35d。开始治疗时用强刺激，取得疗效后改中刺激，巩固疗效用弱刺激。用电针或水针，每次选12个穴位注射维生素Bi,氨酪酸或活血化瘀中药复方当归液(当归红花川茸制剂)，每穴O.5LOmLo2 .推拿疗法在瘫痪肢体上以滚法来回滚810min,按揉松弛关节35min,并在局部施以擦法，透热为度，每日或隔日1次。3 .功能锻炼瘫痪重不能活动的肢体可先按摩推拿，促进患肢血液循环，改善肌肉营养及神经调节，增强肌力。患肢

15、能做轻微动作而肌力极差者，可助其做伸屈外展内收等被动动作。肢体已能活动而肌力仍差时，鼓励患者做自动运动，进行体育疗法，借助体疗工具锻炼肌力和矫正畸形。4 .理疗可采用水疗、电疗、蜡疗、光疗等促使病肌松弛，增进局部血流和炎症吸收。5 .其他可用拔罐（火罐，水罐，气罐）及中药熏洗、外敷，以促进瘫痪肢体恢复。畸形肢体可采用木板或石膏固定以及用手术矫治。八、预后轻型和非瘫痪型病后恢复彻底。瘫痪型脊髓灰质炎中，50%以上能完全恢复，约25%留有轻度残疾，而留有严重残疾者不到25%。肌肉功能主要在前6个月恢复，但在2年内仍会有不断的改善。脊髓灰质炎的病死率为1%4%,但在成人或有延髓麻痹者，病死率高达10虬